Les prestataires de soins de santé sont l’épine dorsale de l’humanité.
C’est grâce à leur travail acharné, leur diligence et leur courage que nous pouvons nous remettre de nos blessures comme de nos maladies. Cependant, avant même que le nouveau coronavirus ne frappe, ceux qui travaillent dans le secteur de la santé ont été courus d’avance – surtout si l’on considère qu’il n’y a que 2,6 médecins pour 1 000 patients aux États-Unis.
Les prestataires de soins de santé doivent donc trouver le juste équilibre pour fournir à chaque patient des soins adéquats mais dans un délai approprié.
Pour aider à faire de cette tâche quasi-impossible une réalité, de nombreux prestataires de soins de santé se tournent vers ce que l’on appelle une note SOAP.
Vous ne savez pas ce qu’est une note SOAP ?
Je m’occupe de vous. (Spoiler : Ce n’est pas lié au produit de nettoyage.)
Dans ce post court mais informatif, je vais expliquer ce qu’est une note SOAP, son histoire intéressante, pourquoi elle est utile, et fournir un exemple visuel de ce à quoi ressemble une note SOAP. Pour démarrer, je vous montrerai également comment Process Street rend l’écriture et la mise en œuvre des notes SOAP extrêmement facile.
Lisez les sections ci-dessous pour être clued-up:
- Quelle est la définition de la note SOAP ?
- Comment fonctionne une note SOAP
- L’histoire de la note SOAP
- Les avantages des notes SOAP
- Un exemple de note SOAP
- Utiliser Process Street pour vos notes SOAP (et plus encore) !
Alors quoi de neuf, Doc ? Prêt à commencer la lecture ? 👀
C’est quoi la définition de la note SOAP ?
Une note SOAP (subjective, objective, évaluation, plan) est une méthode de documentation utilisée spécifiquement par les prestataires de soins de santé. Les notes SOAP sont utilisées pour que le personnel puisse noter les informations critiques concernant un patient de manière claire, organisée et rapide. Les notes SOAP, une fois rédigées, se trouvent le plus souvent dans le dossier du patient ou dans les dossiers médicaux électroniques.
Pour voir à quoi ressemble un modèle de note SOAP, consultez (et utilisez !) cet exemple de Process Street :
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Comment fonctionne une note SOAP ?
Pour illustrer le fonctionnement d’une note SOAP, faisons un jeu de rôle.
Un patient (vous) est arrivé dans un cabinet médical avec un gonflement du bras, mais sans diagnostic ni idée de ce que pourrait être le problème en question. Le médecin (moi) vous a assisté et je dois maintenant rédiger un document initial qui suit la structure SOAP.
D’abord, je vais rédiger la composante subjective. Bien que chaque composante diffère en fonction du patient et de l’étape à laquelle la note est rédigée (de nombreuses notes sont rédigées à différents moments jusqu’à ce que le problème soit entièrement rectifié), la composante subjective comprend souvent des informations telles que :
- L’âge, la race et le sexe du patient
- La CC, autrement appelée plainte principale (qui, dans ce cas, est le gonflement du bras)
- Quand la plainte principale a commencé
- Où la plainte principale est localisée dans le corps
- La gravité de la plainte principale
- Description de la plainte principale
- Histoire médicale pertinente
- Et ainsi de suite.
Une fois ces éléments de base réglés, je peux passer à la composante objective de la note SOAP. Ici, je vais écrire des informations sur ce que j’ai observé à partir de ce que vous, le patient, montrez physiquement et de ce que vous m’avez dit verbalement au cours de notre rencontre. De plus, j’écrirai les résultats des examens et des tests que vous avez fait faire.
Lorsque j’écrirai la section des objectifs, je veillerai à noter :
- Les signes vitaux et les mesures, comme la tension artérielle et le poids
- Les résultats des examens physiques
- Et les résultats des examens de laboratoire et de diagnostic.
Après cela, il est temps d’écrire les notes relatives à l’évaluation. Plus précisément, je vais écrire :
- Une analyse du problème
- Un diagnostic (potentiel) du problème
- Et des informations pertinentes concernant les progrès.
En ce qui concerne le dernier point, disons, par exemple, que c’est votre deuxième visite au cabinet concernant le problème, mais votre première visite à moi en tant que médecin. J’écrirai également une note ici concernant la façon dont votre état s’est amélioré ou aggravé depuis votre dernière visite.
La quatrième et dernière composante est celle du plan. C’est ici que je vais créer un plan post-session. Chaque plan rédigé pour chaque patient sera entièrement situationnel en fonction de qui il est, de la nature du problème et du stade auquel il se trouve, mais les plans comprennent souvent :
- Des prescriptions de médicaments
- Des renvois à d’autres services ou personnels médicaux
- Des tests supplémentaires/supplémentaires qui devraient être effectués
- Des rendez-vous de suivi
- Et tout ce qui est jugé nécessaire.
Les étapes suivantes, tout comme le plan lui-même, seront différentes. Certains cabinets médicaux voudront peut-être que la note SOAP entièrement rédigée soit examinée et/ou approuvée par un supérieur, tandis que d’autres voudront que le rédacteur de la note SOAP télécharge le document terminé dans une base de données de dossiers médicaux. Ou encore, le meilleur plan d’action peut être d’effectuer les tâches d’action dans le plan dès que possible.
D’une manière ou d’une autre, en suivant la méthode de documentation par note SOAP, cela aide à ordonner et à organiser le processus de prise de notes qui est autrement sujet à d’innombrables erreurs et fautes humaines !
L’histoire de la note SOAP
La note SOAP n’est pas un charabia inventé ; elle a plutôt une longue histoire ancrée dans la nécessité de résoudre des problèmes complexes de la vie réelle auxquels sont confrontés les médecins praticiens de la vie réelle au quotidien.
Voici une petite leçon d’histoire pour vous.
Alors que les années 60 se terminaient et que les années 70 commençaient, le Dr Lawrence Weed est tombé sur un problème important. En tant que médecin praticien mais aussi chercheur et enseignant universitaire, il a réalisé que le fait de ne pas avoir de processus normalisé pour la documentation médicale était, eh bien, assez médiocre.
Pour que les médecins comme lui puissent rédiger des notes et les informations qu’elles contiennent rapidement et de manière systématisée, le Dr Weed a imaginé le POMR – un acronyme pour le dossier médical orienté vers les problèmes.
Comme le Dr. Weed l’a dit lui-même dans une interview au Permanente Journal:
« La multiplicité des problèmes que le médecin doit traiter chaque jour constitue un trait distinctif principal entre les activités d’un médecin et celles de nombreux autres scientifiques. Ces prises de conscience m’ont amené à développer le POMR afin que les étudiants en médecine et les praticiens puissent fonctionner d’une manière structurée et rigoureuse plus proche de celle des travailleurs de la communauté scientifique.
Le POMR ne peut pas changer la multiplicité des problèmes auxquels les médecins sont confrontés. Mais le POMR permet une approche hautement organisée de cette complexité. » – Entretien avec Lawrence Weed, MD : le père du dossier médical orienté vers les problèmes regarde vers l’avenir
Le POMR est toujours utilisé par les organisations médicales du monde entier, et c’est de lui que provient la note SOAP elle-même.
Voyant que la note SOAP trouve son origine dans le POMR, vous auriez raison de penser qu’il y a un chevauchement substantiel. Cependant, il existe des variations.
Pour illustrer cela de la manière la plus simple possible, il existe 5 composantes principales du POMR. Ceux-ci, tels que répertoriés par l’école de médecine virtuelle Imhotep, sont :
- Une base de données concernant les antécédents du patient, les tests physiques et les examens de laboratoire
- Une liste complète des problèmes
- Des plans initiaux
- Des notes d’évolution quotidiennes
- Et une note d’évolution finale ou un résumé de sortie.
La note SOAP, cependant, est différente en termes de ce qui est exigé d’elle et de la façon dont elle est structurée, malgré le grand chevauchement.
La façon de faire du POMR et de la note SOAP est également née du fait que le Dr Weed a compris que le monde médical devait s’adapter aux technologies de l’information. Après tout, si la technologie de l’information peut aider les individus et les équipes à accomplir un processus important – ou un ensemble de processus essentiels – de manière plus efficace et efficiente, pourquoi ne pas exploiter sa puissance ?
Comme l’a dit lui-même le Dr Weed :
« J’ai réalisé que la médecine devait passer d’une ère où la connaissance et la capacité de traitement de l’information résident dans la tête du médecin à un nouveau jour où la technologie de l’information fournirait la connaissance et la capacité de traitement pour l’appliquer aux données détaillées des patients.
L’esprit spontané des médecins est incapable de rappeler toutes les connaissances nécessaires issues de la littérature et de les traiter avec les données du patient unique. Une épidémie d’erreurs et de gaspillage se produit alors que nous persistons à essayer de faire l’impossible. Pour changer cela, il faut que nous reconnaissions la distinction cruciale entre l’électronique. » – Dr Lawrence Weed, Interview de Lawrence Weed, MD : Le père du dossier médical axé sur les problèmes regarde vers l’avenir
Avec ce que le Dr Weed a dit à l’esprit, il n’est pas surprenant que la note SOAP ait ramassé une traction majeure dans les années 70, car elle a transformé l’impossible en possible (avec un coup de pouce de l’informatique et de la technologie, bien sûr).
Les médecins ne sont pas les seuls à utiliser les notes SOAP à l’époque moderne : les praticiens de la santé comportementale jusqu’aux vétérinaires !
La note SOAP, donc, est utile pour à peu près tout le monde dans le domaine médical.
Les avantages des notes SOAP
Maintenant , la note SOAP n’aurait pas survécu aussi longtemps – ni ne serait utilisée par des praticiens travaillant dans différents domaines – si elle n’avait pas apporté quelques avantages mignons.
Lecteur, je suis heureux de vous dire que mon pronostic est que la note SOAP apporte effectivement de multiples avantages dans tous les domaines.
Spécifiquement, ces avantages comprennent :
- Ordonner et organiser la façon dont l’information est écrite. ✏️
- Raccélère le processus de prise de notes . ⚡️
- Fournit un cadre cognitif que le personnel peut suivre. 🧠
- Améliore la qualité globale des soins. 💛
- Aide les autres professionnels médicaux. 🩺
Au cœur de la note SOAP, il s’agit d’ordonner et d’organiser. Considérant que des dizaines de notes pourraient être écrites par un fournisseur de soins de santé sur un jour donné, avoir une façon systématisée de rédiger des notes importantes est intégral en soi. Voici comment rester organisé.
Un autre élément central de la note SOAP est, avec une structure pour la façon de rédiger des notes, il accélère le processus de prise de notes dans son ensemble. En effet, vous ne sautez pas à pieds joints après avoir oublié une certaine question, et vous n’avez pas à revenir en arrière et à ajouter à vos notes après coup parce que vous aviez oublié de noter un détail important.
La beauté de la note SOAP est qu’après avoir suivi la méthode de documentation SOAP assez longtemps, elle commence à avoir un impact sur le déroulement des réunions et des conversations avec les patients. Cela signifie que non seulement vos notes sont structurées, mais que la façon dont vous allez interagir avec les patients le sera aussi.
En documentant toutes les informations nécessaires concernant un patient et son ou ses maux, vous êtes en mesure de lui fournir les meilleurs soins possibles, en vous assurant que vous êtes allé au cœur du problème du mieux que vous pouvez et que vous avez créé un plan d’action approprié.
Les notes SOAP se trouvent le plus souvent dans le dossier médical électronique d’un patient. Voyant que les autres professionnels médicaux auront accès aux dossiers du patient qu’ils traitent, la lecture de notes SOAP structurées de manière facile à lire et organisée leur permettra de savoir exactement ce qu’ils doivent faire pour aider le patient. (Même s’il n’y a pas eu d’autre contact entre les professionnels de la santé eux-mêmes !)
Liste impressionnante, non ?
Si vous êtes impatient d’apprendre à quoi ressemble une note SOAP en action, je vous ai préparé la section suivante. ⬇️
Un exemple de note SOAP
Dans cet exemple, je vais m’inspirer de ce que Marc Imhotep Cray, M.D., a écrit dans le cadre de son diaporama destiné aux étudiants de l’école de médecine virtuelle Imhotep.
D’emblée, on peut dire qu’il s’agit d’une note SOAP chirurgicale, et non d’une note SOAP médicale.
Comment ?
Parce qu’elle ne contient pas tous les détails qu’une SOAP médicale aurait habituellement, y compris la race du patient, son âge, son sexe et les informations initiales sur la plainte principale. C’est parce que ces détails ont très probablement déjà été écrits dans une note SOAP précédente.
C’est pourquoi la composante s – c’est la composante subjective, si vous ne vous en souvenez pas – est particulièrement courte.
La composante o – objective – est plutôt courte aussi, mais elle contient des informations essentielles sur les signes vitaux du patient et les résultats de l’appendicectomie.
La composante a – évaluation – fait exactement ce qu’elle devrait bien que, encore une fois, brièvement : Le rédacteur de la note a fourni des informations concernant les progrès du patient et a confirmé qu’il se porte bien au deuxième jour de son rétablissement.
Enfin, le texte du composant p – plan – documente les prochaines étapes pour le patient : Faire progresser son régime alimentaire, surveiller ses progrès et assurer un suivi avec le service de cardiologie avant que le patient ne soit libéré le lendemain.
Cet exemple montre comment les notes SOAP diffèrent selon la personne qui les rédige et le stade auquel se trouve le patient (c’est-à-dire la consultation initiale par rapport au deuxième jour de son rétablissement chirurgical). Cependant, ce qui lie toutes les notes SOAP – peu importe pour qui elles sont rédigées, pourquoi et à quel stade – est le fait qu’elles sont toutes rédigées de manière utile et claire.
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Voici pourquoi…
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