Nécrose avasculaire de la tête fémorale

Anatomie cliniquement pertinente

voir : Anatomie de la hanche

Mécanisme de la blessure / processus pathologique

La nécrose avasculaire de la tête fémorale, également appelée ostéonécrose, bien que ce terme ne soit plus tellement utilisé, se caractérise par des zones variables d’os trabéculaire et de moelle osseuse morts, s’étendant jusqu’à et y compris la plaque sous-chondrale. La plupart du temps, c’est la région antérolatérale de la tête fémorale qui est touchée, mais aucune zone n’est nécessairement épargnée. Cette maladie est souvent observée chez les patients des troisième, quatrième et cinquième décennies. Plus les patients sont âgés, plus les chances de revascularisation sont faibles. Nous pouvons également affirmer que la plupart des lésions radiographiquement évidentes progressent jusqu’à l’effondrement de la tête fémorale. Le signe le plus précoce de cette défaillance mécanique est le signe du croissant, qui représente la séparation de la plaque sous-chondrale de l’os spongieux nécrosé sous-jacent. Après l’effondrement de la tête fémorale, la plupart des patients présentent une progression clinique qui entraîne la nécessité d’une prothèse totale de hanche.
La physiopathologie de la nécrose avasculaire de la tête fémorale n’a pas été complètement expliquée. Chez certains patients, il y a clairement eu une cause directe (traumatisme, radiation,..), tandis que chez d’autres, la physiopathologie est encore incertaine. La nécrose avasculaire de la tête fémorale a souvent été décrite comme une maladie multifactorielle. Elle est associée dans certains cas à une prédilection génétique ainsi qu’à une exposition à certains facteurs de risque. Les facteurs de risque les plus courants sont la prise de corticostéroïdes, la consommation d’alcool, le tabagisme et diverses maladies chroniques. Les patients atteints du virus de l’immunodéficience humaine présentent également un risque plus élevé de développer une nécrose avasculaire de la tête fémorale. Il convient également de noter que l’ostéonécrose est une complication (rare) de la grossesse. Nombre de ces cas sont initialement diagnostiqués à tort comme une ostéoporose transitoire de la hanche.

Méthodes de diagnostic

Il est très important que la nécrose avasculaire soit diagnostiquée à un stade précoce de la maladie car le succès du traitement est lié au stade auquel il débute.
Il existe plusieurs modalités de diagnostic possibles :

Histoire et examen physique

Les patients sont souvent consultés en raison d’une douleur à l’aine, mais les symptômes peuvent également irradier vers le genou ou la fesse. A l’examen, il existe généralement une amplitude de mouvement douloureuse, notamment lors de la rotation interne forcée. Il est également important de dépister tout facteur de risque avant le début de l’examen. Les investigateurs doivent se méfier de la nécrose avasculaire chez tout patient qui présente une douleur à la hanche, des résultats radiographiques négatifs et l’un des facteurs de risque décrits ci-dessus. L’autre hanche doit également être évaluée.

Évaluation radiographique

Lorsque les radiographies standard antéro-postérieures et latérales en grenouille montrent une nécrose avasculaire évidente de la tête fémorale, il n’est pas nécessaire de réaliser une IRM.

Imagerie par résonance magnétique

C’est la meilleure méthode pour les cas occultes ou non évidents sur les radiographies. Elle s’est avérée sensible à 99 % et spécifique à 98 % pour cette maladie.

Gestion / interventions

La gestion de la nécrose avasculaire de la tête fémorale va du conservateur (non opératoire) à l’invasif (opératoire). Des facteurs tels que l’âge du patient, le seuil de douleur/d’inconfort, la gravité de la nécrose, l’intégrité ou l’effondrement de la surface articulaire, et les comorbidités.

Les prises en charge conservatrices sont la physiothérapie, la restriction du port de poids, l’arrêt de l’alcool, l’arrêt de la corticothérapie, les médicaments anti-douleur et la thérapie pharmacologique ciblée, entre autres.

Traitement non opératoire

Observation ou mise en charge protégée

Cette méthode est censée ralentir la progression de la nécrose avasculaire afin que la tête fémorale ne s’effondre pas. Cependant, plus de 80 % des hanches touchées évoluent vers l’effondrement de la tête fémorale et l’arthrite quatre ans après le diagnostic. Il existe plusieurs méthodes pour réduire la mise en charge. Le concept de cette méthode consiste à réduire les forces exercées sur l’articulation de la hanche. Ce traitement (interventionnel) comporte diverses modalités, comme une canne, une béquille, un déambulateur ou deux béquilles.
La plupart des études ont cependant montré que le traitement non opératoire donne de mauvais résultats. La seule condition pour laquelle la mise en charge protégée pourrait être efficace est une lésion de type A.

Traitement pharmacologique

Les vasodilatateurs, par exemple l’iloprost (PGI2), sont utilisés pour réduire la pression intra-osseuse donc, l’augmentation du flux sanguin.

Les statines agissent pour diminuer la différenciation des cellules souches en cellules graisseuses, en réduisant la pression intra-osseuse pour une meilleure perfusion.

Les anticoagulants, par ex.g. l’énoxaparine, sont utilisés pour prévenir la progression de l’ostéonécrose due à l’hypercoagulabilité et aux événements thromboemboliques.

Les bisphosphonates, comme l’alendronate, empêchent l’action des ostéoclastes réduisant ainsi la résorption osseuse.

Les médicaments anti-douleur tels que les AINS et les soins opioïdes pour la modulation de la douleur. Malgré le fait que les injections intra-articulaires de stéroïdes soient des agents antidouleur à action rapide, elles sont normalement de courte durée et leur utilisation peut entraîner une détérioration significative de la nécrose avasculaire.

Traitement physique

Voir la page sur la nécrose avasculaire

La stimulation électrique a été démontrée expérimentalement pour améliorer l’ostéogenèse et la néovascularisation ainsi que pour modifier le turnover osseux.
Trois méthodes différentes peuvent être décrites :

• Stimulation non invasive par champ électromagnétique pulsé
• Stimulation par courant direct de la zone nécrotique par l’insertion d’une électrode au moment d’une décompression du noyau
• Stimulation non invasive par courant direct par couplage capacitif après une décompression du noyau

La stimulation électrique reste expérimentale pour le traitement de la nécrose avasculaire de la tête fémorale. Des études supplémentaires sont nécessaires pour définir la dose optimale, l’application et le moment du traitement.

Traitement opératoire

Il existe plusieurs façons possibles de traiter la nécrose avasculaire de la hanche : décompression centrale, décompression centrale avec stimulation électrique, ostéotomie, greffe osseuse non vascularisée et greffes vascularisées. Les interventions de préservation de l’articulation sont la décompression centrale, l’ostéotomie, les greffes osseuses et l’utilisation de thérapies cellulaires ; tandis que les interventions reconstructives sont l’arthroplastie.

Recommandations de traitement

Tous les tableaux proviennent de : MA Mont, LC Jones et DS Hungerford, Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head : ten years later, J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-1132

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