Évaluation du risque
Plusieurs outils ont été développés pour déterminer le risque à 10 ans d’un événement ASCVD pour un patient. Ces calculateurs doivent être utilisés pour établir un traitement approprié.
Les lignes directrices de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recommandent d’intégrer les équations de cohorte regroupées dans la pratique clinique. Ce calculateur est spécifique à l’âge et au sexe et aide à prédire les risques à 10 ans et à vie d’ASCVD dure chez les patients avec ou sans DM. Le pourcentage de risque permet de déterminer la nécessité et l’intensité du traitement. Le traitement est alors axé sur la réduction du risque plutôt que sur le traitement du taux de cholestérol.
Les lignes directrices de l’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) et de l’American College of Endocrinology (ACE) recommandent d’utiliser au moins l’un des quatre calculateurs de risque suivants pour le dépistage de la dyslipidémie :
- Le score de risque de Framingham (Adult Treatment Panel III ) est un algorithme qui aide à prédire le risque de maladie coronarienne (CHD), spécifiquement, dans une population blanche et tend à être plus précis pour les femmes.
- L’étude multiethnique de l’athérosclérose (MESA) est une étude des facteurs de risque qui prédit la progression vers une MCV cliniquement manifeste ou la progression d’une maladie subclinique ; elle est plus appropriée pour les patients âgés de 45 à 85 ans et de certains groupes raciaux/ethniques.
- Le score de risque de Reynolds est un calculateur de risque qui inclut les résultats de la hsCRP et les antécédents familiaux d’ASCVD prématurée, en plus d’autres facteurs.
- Le moteur de risque de la United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) calcule le risque d’ASCVD spécifiquement chez les personnes atteintes de DM de type 2.
Tests de laboratoire
Marqueurs de risque traditionnels
Les marqueurs de risque traditionnels sont souvent évalués à l’aide d’un panel lipidique. Les mesures à jeun du cholestérol total, du LDL-C, du HDL-C et des triglycérides fournissent l’évaluation lipidique la plus précise. Des mesures non à jeun peuvent être utilisées si le jeûne n’est pas pratique.
Cholestérol total
Un test de cholestérol total fournit une mesure de la quantité totale de cholestérol dans le sang, qu’il s’agisse du LDL-C, du HDL-C ou des triglycérides.
Cholestérol à lipoprotéines de basse densité
Un taux de LDL-C peut être dérivé à l’aide d’une équation avec d’autres mesures lipidiques, mais une mesure du LDL-C doit être obtenue directement chez les patients atteints de DM, de maladie vasculaire connue ou d’un taux de triglycérides à jeun >250 mg/dL.
Cholestérol à lipoprotéines de haute densité
Les mesures du HDL-C doivent faire partie des tests de dépistage de la dyslipidémie. Les mesures du taux de non-HDL-C peuvent être obtenues en soustrayant le HDL-C du cholestérol total. Un taux de non-HDL-C est utile pour déterminer le risque chez les patients atteints de DM, d’ASCVD établie ou de triglycérides élevés ; il peut également fournir des informations sur la charge totale en lipoprotéines athérogènes d’un patient.
Triglycérides
Le dosage des triglycérides peut aider à identifier les patients présentant un syndrome de résistance à l’insuline ou ceux présentant un risque accru d’ASCVD ; il devrait être inclus dans le dépistage de routine.
Marqueurs de risque non traditionnels
Apolipoprotéines
Chez les personnes à risque, l’évaluation des apolipoprotéines, à savoir l’apoB et le rapport apoB/apoA1, peut être utile pour évaluer le risque résiduel et guider la prise de décision. Les deux mesures sont recommandées pour améliorer la prédiction du risque ; cependant, l’utilité de l’apoB pour évaluer le risque d’un premier événement ASCVD est incertaine. Les mesures de l’apoB qui reflètent la concentration des particules LDL et d’autres niveaux de lipoprotéines athérogènes peuvent être utiles pour déterminer le succès du traitement. Les preuves sont insuffisantes pour conclure que le marqueur apoA1 améliore la prédiction du risque d’événements cardiovasculaires dans les populations à risque.
La protéine C-réactive de haute sensibilité
Une mesure de la hsCRP peut aider à stratifier le risque chez les personnes ayant une évaluation du risque limite ou présentant un risque intermédiaire ou élevé et une mesure du LDL-C de <130 mg/dL. L’U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) a déterminé que les preuves sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller la mesure de la hsCRP dans le cadre de l’évaluation du risque d’ASCVD chez les adultes asymptomatiques. Un test de hsCRP ne devrait pas être effectué chez les patients souffrant actuellement d’une maladie aiguë.
Lipoprotéine(a)
Bien que rien ne justifie le dépistage de la concentration de lipoprotéine(a) dans la population générale, le test de Lp(a) peut être envisagé pour les patients ayant des antécédents familiaux d’ASCVD précoce ou pour affiner l’évaluation des patients à risque modéré ; des concentrations élevées peuvent soutenir un contrôle plus agressif des autres facteurs lipoprotéiques.
Compte des particules de lipoprotéines
L’évaluation du nombre de particules de lipoprotéines (par exemple, avec le test LipoFit) peut être appropriée pour les patients à haut risque, tels que ceux atteints de DM de type 2, pour guider et affiner la thérapie ; elle n’est pas recommandée pour l’évaluation du risque de MCV en routine chez la plupart des individus.
Lipoprotein-Associated Phospholipase A2
Lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2) est un indicateur spécifique de l’inflammation vasculaire, indépendant de l’obésité. Les mesures peuvent fournir des informations supplémentaires pour la stratification du risque et peuvent être particulièrement utiles en présence d’élévations de la hsCRP. Des études ont montré que la Lp-PLA2 est plus spécifique que la hsCRP. Les personnes présentant une Lp-PLA2 et une hsCRP élevées présentent un risque substantiel, même en présence d’un LDL-C faible ou modérément élevé.
Génotypage
Le gène de l’apolipoprotéine E (APOE) est associé à la modulation du profil des lipides plasmatiques. Le génotypage de l’APOE peut fournir des preuves à l’appui d’un diagnostic de maladie coronarienne prématurée ; il peut également être utilisé pour dépister les personnes ayant des antécédents familiaux d’hyperlipoprotéinémie de type III. Il ne doit être utilisé que pour l’évaluation du risque de MCV et a une signification variable dans la prédiction.
L’évaluation des variantes des gènes LDLR, APOB, PCSK9 ou LDLRAP1 peut être appropriée pour les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale afin d’identifier la cause génétique. Pour plus d’informations, consultez la fiche d’information sur le test d’hypercholestérolémie familiale.
Dépistage
L’AACE/ACE a émis les recommandations suivantes en matière de dépistage :
- Les personnes ayant des antécédents familiaux d’ASCVD prématurés ou de taux de cholestérol élevés devraient subir un dépistage de l’hypercholestérolémie familiale.
- Les enfants à risque d’hypercholestérolémie familiale devraient subir un dépistage de la dyslipidémie à 3 ans, entre 9 et 11 ans et à 18 ans.
- Les adolescents de plus de 16 ans qui présentent des facteurs de risque d’ASCVD, qui sont en surpoids ou obèses, ou qui présentent d’autres symptômes de résistance à l’insuline, devraient être dépistés pour la dyslipidémie tous les 5 ans ou plus fréquemment.
- Les adultes atteints de DM de type 1 ou de type 2 devraient être dépistés annuellement pour la dyslipidémie.
- Les hommes de 20 à 45 ans ou les femmes de 20 à 55 ans sans facteurs de risque d’ASCVD devraient être dépistés pour la dyslipidémie tous les 5 ans.
- Les hommes de 45 à 65 ans et les femmes de 55 à 65 ans sans facteurs de risque d’ASCVD devraient être dépistés pour la dyslipidémie au moins tous les 1 à 2 ans. Le jugement clinique devrait être utilisé pour modifier les intervalles de test, le cas échéant.
- Les adultes de plus de 65 ans avec un ou aucun facteur de risque devraient être dépistés pour la dyslipidémie chaque année ; ceux avec deux facteurs de risque ASCVD ou plus devraient avoir une évaluation lipidique.
L’USPSTF a trouvé des preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller le dépistage de la dyslipidémie chez les adultes de 20 à 39 ans ou chez les enfants et les adolescents ; les cliniciens devraient utiliser leur jugement.
Les marqueurs non traditionnels ne sont pas recommandés pour le dépistage systématique ou l’évaluation du risque chez les adultes asymptomatiques, et le dépistage systématique des facteurs de risque/biomarqueurs non traditionnels chez les enfants n’est pas non plus recommandé, en raison du manque de données convaincantes. L’American Society for Clinical Pathology (ASCP) recommande de ne pas commander de panels lipidiques élargis (par exemple, la taille des particules, la résonance magnétique nucléaire) comme tests de dépistage des MCV.
En outre, les patients sous traitement par statine devraient être dépistés pour un nouveau DM selon les directives actuelles sur le DM.
Surveillance
L’analyse des lipides est recommandée pour évaluer l’adhésion aux médicaments et au mode de vie. Un bilan lipidique à jeun de base doit être répété 1 à 3 mois après l’initiation des statines, après quoi une surveillance avec un bilan lipidique doit être effectuée tous les 3 à 12 mois. La ligne directrice de l’ACC/AHA n’insiste pas sur les objectifs fixes pour le LDL et le HDL et soutient plutôt une diminution en pourcentage du LDL-C de 30 à 49 % pour un traitement d’intensité modérée et de >50 % pour un traitement d’intensité élevée. Les directives de l’AACE/ACE recommandent de traiter pour atteindre les cibles lipidiques en fonction de la catégorie de risque. Les cibles de LDL-C pour des populations spécifiques sont les suivantes :
- Patients à faible risque : <130 mg/dL
- Patients à risque élevé : <100 mg/dL
- Patients à très haut risque : <70 mg/dL
- Patients à risque extrême : <55 mg/dL