Nutrition
La malnutrition protéino-calorique (PEM) est très répandue chez les enfants ayant subi une catastrophe naturelle ou d’origine humaine et constitue un facteur important de mortalité chez ces enfants. Le taux de létalité (CFR) pour la plupart des maladies infectieuses, y compris la rougeole, le paludisme, la diarrhée et les infections respiratoires aiguës, augmente considérablement chez les enfants qui sont également touchés par la MPE. Les enfants de 0 à 5 ans sont les plus exposés.12 Même une dénutrition légère ou modérée peut contribuer de manière significative à la mort d’enfants dans des situations d’urgence complexes ou des catastrophes.13,14 La PEM chez les enfants après une catastrophe est souvent le résultat d’une exacerbation des conditions de famine sous-jacentes qui existaient dans cette population avant la catastrophe. Ces conditions de famine post-catastrophe peuvent être prédites sur la base d’une compréhension de la condition socio-économique de la population avant l’événement. Les conditions préexistantes qui évolueront vers la famine comprennent la pauvreté généralisée, la mort intraitable, le sous-emploi et une forte prévalence de la malnutrition, avec un pourcentage modéré à important de la population pédiatrique qui était régulièrement sous-alimentée et qui connaissait la faim et la famine. Malheureusement, il ne s’agit pas d’une condition inhabituelle dans de nombreux pays en développement dans le monde d’aujourd’hui. La prévalence de la PEM est directement proportionnelle au taux de mortalité brut dans la population d’enfants sous-jacente. La présence d’une PEM dans moins de 5% de la population d’enfants est associée à un taux de mortalité brut inférieur à 0,9 décès/1000 par mois. À l’inverse, une prévalence de la PEM supérieure à 40 % dans la population pédiatrique sous-jacente se traduit généralement par un taux brut de mortalité de 30 à 40/1000 par mois, soit une augmentation de plus de 4000 %.
Une équipe d’évaluation des catastrophes arrivant sur place doit être préparée à évaluer l’état nutritionnel de la population pédiatrique. Les évaluations nutritionnelles des enfants dans ces situations se concentrent sur les changements du poids de l’enfant par rapport à sa taille (poids pour la taille ). Le poids et la taille sont faciles, rapides et précis à mesurer dans des échantillons d’enfants. Le poids est plus sensible que la taille aux changements soudains dans la disponibilité de la nourriture. Les mesures du PMP sont également appropriées pour évaluer l’efficacité des programmes d’alimentation. Les mesures de la taille pour l’âge (HFA) reflètent une carence nutritionnelle plus chronique, et une HFA anormale est appelée retard de croissance. Les mesures de la taille pour l’âge et de la taille pour l’âge sont comparées aux valeurs normales établies pour la population évaluée (population de référence), et les résultats sont présentés sous forme de scores Z. Les scores Z sont le nombre d’écarts-types par rapport aux valeurs normales. Les scores Z correspondent au nombre d’écarts types (ET) que le patient se situe au-dessus ou au-dessous de la médiane par rapport à la population de référence.
Dans les populations bien nourries, moins de 3 % des enfants de moins de 5 ans ont des scores Z de la WFH inférieurs à -2, soit 2 ET au-dessous de la médiane. Dans les pays où les enfants connaissent normalement un certain degré de dénutrition, jusqu’à 5% des enfants de moins de 5 ans ont un score WFH Z inférieur à -2. Une urgence nutritionnelle existe si plus de 8% des scores WFH Z parmi ces très jeunes enfants sont inférieurs à -2. La prévalence de la PEM modérée à sévère dans un échantillon aléatoire d’enfants de moins de 5 ans est un indicateur fort de cette condition dans la population sous-jacente. Les causes de décès des enfants atteints de PEM sévère comprennent la déshydratation, l’infection, l’hypothermie, l’insuffisance cardiaque et l’anémie sévère. Les infections respiratoires aiguës, les infections des voies urinaires, la rougeole, la diarrhée (infectieuse ou malabsorbée), le paludisme, les infections cutanées et la septicémie sont plus fréquentes et plus mortelles chez les enfants atteints de PEM. Les symptômes cliniques tels que la fièvre et la douleur peuvent être masqués. Par exemple, la rougeole chez les enfants atteints de PEM peut avoir un CFR allant jusqu’à 30% (un <5% CFR est observé chez les enfants bien nourris et en bonne santé). Les infections doivent toujours être suspectées chez les enfants atteints de PEM et traitées de manière agressive.
La thermorégulation est altérée chez les enfants atteints de PEM ; il faut donc encourager les couvertures supplémentaires et le cododo avec la mère, et ces enfants ne doivent pas être baignés. La PEM entraîne également une limitation des réserves de glucose et une altération de la néoglucogenèse. L’hypoglycémie accompagne souvent l’infection. Une insuffisance cardiaque congestive (ICC) peut être observée à la suite d’une surcharge liquidienne qui peut survenir lors du processus de réhydratation des enfants atteints de gastro-entérite et de déshydratation. L’ICC peut également résulter d’une anémie sévère avec un haut débit insuffisant, de perturbations électrolytiques, d’un béribéri humide dû à une carence en thiamine ou d’une atrophie du muscle cardiaque associée à une privation prolongée de protéines. L’anémie légère à modérée est très bien tolérée chez ces enfants ; il ne faut pas leur administrer de transfusions car celles-ci entraîneront souvent une ICC due à une surcharge liquidienne. Le diagnostic de la déshydratation peut être compliqué car ces enfants sont souvent oedémateux en raison de l’hypoprotéinémie. Ils peuvent être mous, apathiques ou même inconscients. La prévalence élevée de la PEM et l’incidence accrue des maladies infectieuses expliquent en grande partie la surmortalité observée chez les enfants après une catastrophe, en particulier s’ils deviennent déplacés ou réfugiés.
Les carences en micronutriments, notamment en fer, en vitamine A, en vitamine C, en niacine et en thiamine, sont souvent observées chez les enfants réfugiés ou déplacés après une catastrophe ou une urgence complexe. Ces enfants peuvent souffrir d’anémie, de scorbut, de pellagre ou de béribéri. Les carences nutritionnelles peuvent persister chez les enfants déplacés de façon chronique.15,16 On a constaté que plus des deux tiers des enfants d’un camp de réfugiés palestiniens étaient anémiques.17
Si l’évaluation initiale de la population sous-jacente d’enfants touchés par la catastrophe ou l’urgence complexe révèle une prévalence importante de PEM, l’équipe de secours doit lancer des programmes d’alimentation complémentaire ou thérapeutique aussi rapidement que possible. Les programmes d’alimentation complémentaire sont menés en ambulatoire et sont généralement proposés aux enfants dont le score Z se situe entre -2 et -3. Les enfants jusqu’à 12 ans peuvent être inclus, ainsi que les femmes enceintes ou allaitantes. Ces programmes fournissent généralement 500 calories et 15 g de protéines supplémentaires par jour, en plus des rations ordinaires fournies par les organismes de secours. Les programmes d’alimentation complémentaire peuvent soit préparer la nourriture sur place et la faire consommer à l’enfant dans un centre communautaire, soit distribuer des rations sèches à la mère. D’importantes questions sociales et culturelles vont influer sur l’efficacité de ces approches. Les programmes d’alimentation complémentaire qui distribuent des rations humides nécessitent une préparation et une distribution sur un site particulier et une administration intensive par l’organisation. En outre, il y a un coût en temps pour les mères qui doivent amener les enfants sur place et les nourrir sur place. En outre, les enfants atteints de PEM seront concentrés dans une zone, ce qui augmente le risque de propagation de maladies transmissibles. Cependant, une plus petite population peut être traitée avec ce type de programme de distribution. Néanmoins, en fournissant des aliments humides sur place, il est clair que l’enfant recevra les suppléments. Lorsque des rations sèches sont distribuées à la mère, la famille est responsable de fournir des ustensiles propres, d’avoir du bois de chauffage et de faire la cuisine. Il est probable qu’une partie des rations soit prise à la mère par d’autres membres de la famille ou vendue par la mère pour acheter des articles supplémentaires pour la famille. Les contraintes culturelles dictent souvent la distribution de la nourriture dans les familles, les pères recevant le plus, puis les enfants mâles, suivis des enfants femelles et des mères. Cela peut affecter la distribution de rations sèches supplémentaires aux enfants malnutris. Les enfants de moins de 5 ans dont le score Z est inférieur à -3 et/ou qui présentent des œdèmes doivent être inscrits à des programmes d’alimentation thérapeutique en milieu hospitalier. Ces enfants reçoivent 100 calories et 1 à 2 g de protéines par kilogramme et par jour la première semaine, puis 200 calories et 2 à 3 g de protéines par kilogramme et par jour jusqu’à ce que leurs scores Z soient supérieurs à -2.
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