SIR-La prévalence de la fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire augmente avec l’âge et augmente fortement chez les personnes âgées . Dans une enquête communautaire récente, 1 personne sur 13 âgée de plus de 70 ans vivant à son domicile présentait une FA . Avec le vieillissement de la population, le poids de la FA devrait doubler au cours des deux prochaines générations. La FA est le facteur de risque le plus important d’accident ischémique cérébral. Dans une étude, la FA représentait 10 à 15 % de tous les accidents ischémiques cérébraux chez les jeunes et près de 25 % chez les personnes âgées de >80 ans .
Le score CHADS2 qui estime le risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients souffrant de FA a été validé chez des patients âgés de 65 à 95 ans récemment sortis de l’hôpital . Le taux ajusté d’AVC pour 100 patients-années est estimé de <1% (âge<65 ans, aucun facteur de risque) à 18,2% chez les patients ayant un score CHADS2 de 6 points .
Le traitement anticoagulant est plus efficace que les antiplaquettaires pour la prévention des AVC, avec une réduction du risque de deux tiers en prévention primaire et secondaire . L’anticoagulation est recommandée chez les patients à haut risque (CHADS2 >2) même après conversion de la FA en rythme sinusal . La warfarine est sous-utilisée chez les personnes âgées . Les médecins ont estimé que la vieillesse dissuade l’anticoagulation, indépendamment de la gravité de l’accident vasculaire cérébral et du risque hémorragique .
La réduction perçue de la qualité de vie (QV) est un facteur important, qui peut influencer la prescription du médecin et l’utilisation du traitement par warfarine par le patient. On pense que les complications hémorragiques ainsi que les inconvénients de la surveillance de l’anticoagulation réduisent la QV d’un individu. Inversement, les patients peuvent être plus réfractaires aux conséquences potentielles d’un AVC et moins gênés par les effets secondaires du traitement antithrombotique que les médecins. Dans une étude d’observation, les patients à haut risque d’AVC ont accordé plus de valeur à l’évitement de l’AVC et moins de valeur à l’évitement des hémorragies que les médecins .
L’amélioration de la QV est un objectif majeur dans la gestion des maladies chroniques. La QV s’améliore lorsque la FA est traitée, quel que soit le mode de traitement . On peut s’attendre à ce qu’un traitement à long terme par warfarine puisse affecter la QV, mais jusqu’à présent, cela n’a pas été étudié chez les personnes âgées. Nous avons réalisé une étude observationnelle simultanée de la QL des personnes âgées prenant de la warfarine pour la thromboprophylaxie de la FA (par rapport à la population générale) afin de déterminer s’il existe un changement perçu de la QL avec la durée de l’anticoagulation.
Méthodes
Il s’agissait d’une étude transversale comparant les personnes prenant de la warfarine depuis <1 an – le groupe Warfarin récent (RWG) – à celles qui en prennent depuis >1 an – le groupe Warfarin établi (EWG). Le contexte était celui de cliniques communautaires d’anticoagulation à Leeds. Les critères d’inclusion étaient l’âge >75 ans et les personnes prenant de la warfarine pour la thromboprophylaxie de la FA. Les critères d’exclusion étaient tout patient sous warfarine pour un diagnostic alternatif, et s’il avait reçu de la warfarine avant le traitement actuel, et ceux présentant des troubles cognitifs .
La QV a été mesurée à l’aide du questionnaire Short Form 12 version 2 (SF12v2) , une forme abrégée du SF-36, bien validé dans les populations occidentales. Cela fournit des scores composites de QV de la santé mentale et physique.
Le score moyen de la population pour chacun est de 50 avec un écart-type de 10, et conformément à d’autres études, nous avons jugé qu’une différence de cinq était cliniquement significative. Il y avait un plus grand nombre de patients dans le GTE que dans le GTR et nous avons trouvé un ratio de 3 : 1. Le calcul de la puissance pour les groupes de taille inégale a été effectué comme décrit par Kirkwood . Le nombre calculé de participants pour atteindre une puissance de 95% à un niveau de signification de α = 0,05 était de 280.
Les patients du RWG et du EWG ont été comparés en ce qui concerne les données démographiques, le risque d’AVC et les réponses au questionnaire SF12v2. Les variables catégorielles ont été comparées avec le test du chi carré, et les variables continues avec le test t non apparié ou le test U de Mann-Whitney, selon le cas. Des modèles de régression linéaire ont été utilisés pour tenir compte des effets confondants potentiels des caractéristiques démographiques et des conditions de comorbidité. Le progiciel statistique pour les sciences sociales (SPSS version 11.5) a été utilisé pour les analyses statistiques.
L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de East Leeds, et tous les participants ont donné leur consentement éclairé par écrit.
Résultats
Trois cent quarante-cinq patients éligibles ont été approchés. Huit patients ont refusé de participer en raison de contraintes de temps. Cinq patients ont refusé leur consentement et deux autres se sentaient trop malades pour participer. Par conséquent, 330 patients ont été interrogés. Tous les participants vivaient à leur domicile, sauf un qui vivait dans un logement protégé.
Quinze participants n’ont pas rempli entièrement le questionnaire SF12v2, et ont donc été exclus de l’analyse.
Le tableau 1 résume les caractéristiques de base de la population étudiée. Les données continues sont présentées sous forme de moyenne (écart-type) et les données non continues sous forme de pourcentage.
Caractéristiques de base de la population étudiée (n = 330)
| Caractéristiques . | Groupe ayant déjà reçu de la warfarine (n = 85) . | Groupe warfarine établie (n = 245) . | Valeur P . |
|---|---|---|---|
| Age (SD), années | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (test t) |
| Durée moyenne sous warfarine (ET), années | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P<0,001 |
| Sexe masculin | 53% | 44% | P = 0.14 (test du χ2) |
| Cardiaque | 24% | 27% | P = 0.62 (test du χ2) |
| Hypertension | 47% | 51% | P = 0.63 (test du χ2) |
| Diabète sucré | 13% | 18% | P = 0,30 (test du χ2) | Accident vasculaire cérébral | 35% | 30% | P = 0.31 (test χ2) |
| Moyenne de l’AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
| Caractéristiques . | Groupe ayant déjà reçu de la warfarine (n = 85) . | Groupe warfarine établie (n = 245) . | Valeur P . |
|---|---|---|---|
| Age (SD), années | 79,66 (4,19) | 80,95 (4,16) | P = 0.014 (test t) |
| Durée moyenne sous warfarine (ET), années | 0,5 (0,32) | 5,57 (3,41) | P<0.001 |
| Sexe masculin | 53% | 44% | P = 0,14 (test χ2) |
| Affaillance cardiaque | 24% | 27% | P = 0.62 (test du χ2) |
| Hypertension | 47% | 51% | P = 0.63 (test du χ2) |
| Diabète sucré | 13% | 18% | P = 0.30 (test du χ2) |
| Accident vasculaire cérébral | 35% | 30% | P = 0,31 (test du χ2) |
| Moyenne de l’AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
Caractéristiques de base de la population étudiée (n = 1,5). caractéristiques de la population étudiée (n = 330)
| Caractéristiques . | Groupe ayant déjà reçu de la warfarine (n = 85) . | Groupe warfarine établie (n = 245) . | Valeur P . |
|---|---|---|---|
| Age (SD), années | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (test t) |
| Durée moyenne sous warfarine (ET), années | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P<0,001 |
| Sexe masculin | 53% | 44% | P = 0.14 (test du χ2) |
| Cardiaque | 24% | 27% | P = 0.62 (test du χ2) |
| Hypertension | 47% | 51% | P = 0.63 (test du χ2) |
| Diabète sucré | 13% | 18% | P = 0,30 (test du χ2) | Accident vasculaire cérébral | 35% | 30% | P = 0.31 (test χ2) |
| Moyenne de l’AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
| Caractéristiques . | Groupe ayant déjà reçu de la warfarine (n = 85) . | Groupe warfarine établie (n = 245) . | Valeur P . |
|---|---|---|---|
| Age (SD), années | 79,66 (4,19) | 80.95 (4,16) | P = 0,014 (test t) |
| Durée moyenne sous warfarine (ET), années | 0,5 (0.32) | 5,57 (3,41) | P<0,001 |
| Sexe masculin | 53% | 44% | P = 0.14 (test du χ2) |
| Cardiaque | 24% | 27% | P = 0.62 (test du χ2) |
| Hypertension | 47% | 51% | P = 0.63 (test du χ2) |
| Diabète sucré | 13% | 18% | P = 0,30 (test du χ2) | Accident vasculaire cérébral | 35% | 30% | P = 0.31 (test χ2) |
| Moyenne de l’AMTS | 9,77 | 9,59 | P = 0.094 (Mann-Whitney) |
Les patients étaient âgés de 75 à 97 ans. Les patients étaient sous warfarine depuis 1 mois à 18 ans. L’hypertension, le diabète sucré et l’insuffisance cardiaque étaient légèrement plus prévalents dans le GTE, bien qu’aucun n’ait atteint une signification statistique. Bien que l’accident vasculaire cérébral soit plus fréquent (35 contre 30%) dans le GTR, il n’y avait pas de différence significative dans les caractéristiques de base autres que la durée sous warfarine.
Qualité mentale (MCS)
Les données fournies par le SF12v2 donnent la moyenne et l’écart-type de la population pour les personnes âgées de >75 ans comme étant de 48,9 et 9,3. Les valeurs correspondantes dans le GTR étaient de 48,31 et 10,59 et dans le GTE de 46,21 et 10,31. Par un test t à un échantillon, il n’y a pas de différence statistique entre le GTR ou le GTE et la population des plus de 75 ans pour le MCS déterminé par le SF12v2.
Qualité physique (PCS)
Les données du SF12v2 donnent la moyenne et l’écart-type de la population pour le PCS chez les personnes âgées de >75 ans comme étant de 39,8 et 9,3. Les valeurs correspondantes dans le GTR étaient de 40,54 et 9,73 et dans le GTE de 39,33 et 9,28. Encore une fois, par un test t à un échantillon, il n’y a pas de différence statistique entre le RWG ou le EWG et la population de plus de 75 ans pour le PCS déterminé par le SF12v2.
Modèles de régression linéaire
Pour déterminer si les scores de QL étaient influencés d’autres manières, nous avons effectué une modélisation de régression linéaire avec le MCS et le PCS comme variables dépendantes. Les variables indépendantes étaient l’âge, le score CHADS2 et la durée du traitement par warfarine. Le tableau 2 résume la différence apportée aux scores de QL par unité d’augmentation de chaque variable, avec un niveau significatif de cette modification dans chaque cas.
Modèles de régression linéaire
| . | Différence à la MCS/ PCS par unité d’augmentation de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Age | -0,29 (P = 0,04) | -0.09 (P = 0,46) |
| Durée de la warfarine | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0.17) |
| Score deCHADS2 | -0,22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
| . | Différence à la MCS/ PCS par unité d’augmentation de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Age | -0,29 (P = 0,04) | -0,09 (P = 0.46) | Durée de la warfarine | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0,17) |
| Score de CHADS2 | -0,22 (P = 0.63) | -1,93 (P<0.005) |
. 2
Modèles de régression linéaire
| . | Différence à la MCS/ PCS par unité d’augmentation de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Age | -0,29 (P = 0,04) | -0.09 (P = 0,46) |
| Durée de la warfarine | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0.17) |
| Score deCHADS2 | -0,22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
| . | Différence à la MCS/ PCS par unité d’augmentation de la variable . | |
|---|---|---|
| Variable . | MCS . | PCS . |
| Age | -0,29 (P = 0,04) | -0,09 (P = 0.46) | Durée de la warfarine | -0,20 (P = 0,22) | -0,20 (P = 0,17) |
| Score de CHADS2 | -0.22 (P = 0,63) | -1,93 (P<0.005) |
Discussion
Un traitement anticoagulant doit être envisagé chez tous les patients en FA présentant un risque élevé d’AVC. Pour de nombreux patients, il y aura des problèmes de sécurité évidents ou des contre-indications absolues, mais pour la majorité, la décision finale se résumera à un choix. De nombreux facteurs influencent cette décision, et le médecin doit les explorer avec le patient, la QL étant une question importante.
En utilisant une échelle bien validée qui mesure la fonction, le bien-être et la santé perçue, nous n’avons trouvé aucune différence dans la QL mentale ou physique chez les patients âgés atteints de FA traités par warfarine à long terme par rapport à la population générale.
La démarcation d’une période d’un an sous warfarine a été créée artificiellement pour le calcul de la taille de l’échantillon. Dans une analyse séparée, cette démarcation a été supprimée, et un modèle de régression linéaire a été entrepris. Nous avons constaté que la qualité de vie mentale n’était affectée que par l’augmentation de l’âge. La qualité de vie physique n’était affectée que par le score CHADS2, ce qui n’est pas surprenant car le CHADS2 est un marqueur de substitution de la charge de morbidité. En effet, le fait que cela ait été démontré dans notre étude est une bonne démonstration de sa fiabilité. Une étude nord-américaine, Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation (BAATAF), a montré de la même manière qu’il n’y avait pas de changement dans la QL dans une population de patients plus jeunes (âge moyen, 68 ans) .
Il s’agit d’une étude d’observation chez des personnes âgées vivant dans la communauté, et les résultats ne sont pas applicables aux patients souffrant de troubles cognitifs. Les arguments en faveur d’une utilisation plus large mais judicieuse de l’anticoagulation chez les personnes âgées souffrant de FA sont renforcés par notre étude. Cependant, notre étude excluait les patients âgés ayant déjà souffert de complications liées au traitement par warfarine et ceux vivant dans des maisons de soins. L’évaluation de la QV avant et après le début du traitement par warfarine fera l’objet d’une étude plus approfondie.
Points clés
-
Le traitement par warfarine à long terme en soi n’affecte ni la QV physique ni la QV mentale des patients âgés atteints de fibrillation auriculaire par rapport à la population générale âgée.
-
Les médecins et leurs patients peuvent être rassurés sur le fait que les préoccupations concernant la détérioration de la QL ne doivent pas jouer un rôle important dans la décision d’utiliser la warfarine.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflits d’intérêts.
Reconnaissance
Cette étude a été soutenue par la subvention 10/2004 de la British Geriatrics Society. A.K.D. a utilisé cette étude pour sa dissertation dans le cadre du cours de MSc en médecine gériatrique à l’Université de Keele.
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