Les niveaux de peptide natriurétique de type B : Diagnostic et pronostic dans l’insuffisance cardiaque congestive

Bien que des progrès majeurs dans notre compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) aient permis de mettre au point des traitements entraînant une amélioration des symptômes et une prolongation de la vie, l’ICC reste un défi clinique majeur, notamment dans les domaines du diagnostic, du pronostic et de la stratification du risque. Pour la première fois depuis l’introduction de l’échocardiographie il y a une vingtaine d’années, un simple test sanguin semble offrir une avancée significative dans ces domaines.

Le peptide natriurétique de type B (BNP) est une neurohormone sécrétée principalement dans les ventricules cardiaques en réponse à l’expansion volumique et à la surcharge de pression1,2. L’activation du BNP chez les patients présentant un dysfonctionnement du ventricule gauche (VG) a suscité un intérêt considérable pour ses propriétés diagnostiques et pronostiques. Bien que des données aient montré que les taux de BNP sont en corrélation avec la gravité et le pronostic de l’insuffisance cardiaque,3,4 il a fallu attendre le développement d’un test rapide et peu coûteux pour que le BNP puisse être utilisé dans un contexte clinique actif. En fait, les données actuelles, y compris l’article publié dans ce numéro de Circulation par Berger et al,5 suggèrent que le BNP a finalement cimenté son rôle dans ces domaines.

Le BNP dans le diagnostic de la dyspnée

Pour que les tests de dépistage diagnostique soient utiles dans les soins aigus, un test doit avoir une valeur prédictive négative élevée en soi et, avec les résultats cliniques, doit aider à identifier les patients dont la dyspnée est le résultat d’une ICC. Davis et al6, qui ont mesuré les hormones natriurétiques peptide natriurétique auriculaire et BNP chez 52 patients présentant une dyspnée aiguë, ont constaté que les concentrations plasmatiques de BNP à l’admission reflétaient plus précisément le diagnostic final que la fraction d’éjection ou la concentration de peptide natriurétique auriculaire plasmatique. Dao et al7 ont utilisé le nouveau test rapide de BNP disponible au point de service (Triage Assay, Biosite Inc) chez 250 patients se présentant au San Diego VA Healthcare Urgent Care Center. Les patients diagnostiqués avec une ICC (n= 97) avaient une concentration moyenne de BNP de 1076±138 pg/mL, tandis que le groupe sans ICC (n=139) avait une concentration moyenne de BNP de 38±4 pg/mL. Le BNP à un seuil de 80 pg/mL s’est avéré très sensible et très spécifique pour le diagnostic de l’ICC. La valeur prédictive négative des valeurs de BNP inférieures à 80 pg/mL était de 98 % pour le diagnostic de l’ICC. L’analyse multivariée a révélé qu’après la prise en compte de tous les outils utiles au diagnostic par l’urgentiste, les taux de BNP continuaient à fournir des informations diagnostiques significatives non disponibles à partir d’autres variables cliniques.

Plus récemment, Morrison et al8 ont pu montrer que le test rapide du BNP pouvait aider à différencier les causes pulmonaires et cardiaques de la dyspnée. Certains types de maladies pulmonaires, comme le cor pulmonaire, le cancer du poumon et l’embolie pulmonaire, présentaient des taux élevés de BNP, mais ceux-ci n’étaient généralement pas élevés dans la même mesure que chez les patients souffrant d’un dysfonctionnement aigu du VG.

Les études ci-dessus ont préparé le terrain pour l’étude multinationale Breathing Not Properly (BNP) récemment achevée.9 Dans cette étude unique à grande échelle, 1586 patients souffrant d’essoufflement aigu ont été examinés. Non seulement le BNP était capable de différencier les causes de dyspnée liées à l’ICC des causes non liées à l’ICC (aire sous la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur=0,91) avec une bonne spécificité et des valeurs prédictives négatives élevées, mais un seul niveau de BNP était plus précis que le National Health and Nutrition Examination Score et le Framingham, sans doute les deux critères les plus couramment utilisés pour diagnostiquer l’ICC (figure 1).

BNP en tant que marqueur pronostique de l’ICC

Plusieurs algorithmes intégrant diverses variables hémodynamiques ou des indices symptomatiques ont été développés pour tenter d’évaluer le pronostic individuel d’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque10,11. Cependant, la plupart des marqueurs à variable unique se caractérisent par une discrimination insatisfaisante des patients présentant ou non un risque accru de mortalité par insuffisance cardiaque.10

LeBNP s’est révélé être un marqueur puissant pour le pronostic et la stratification du risque dans le cadre de l’insuffisance cardiaque. Dans une étude récente portant sur 78 patients adressés à une clinique d’insuffisance cardiaque, le BNP a montré une corrélation significative avec le score de survie de l’insuffisance cardiaque.12 En outre, les changements dans les niveaux de BNP plasmatique étaient significativement liés aux changements dans les limitations des activités physiques et étaient un puissant prédicteur de la détérioration de l’état fonctionnel. Harrison et al13 ont suivi 325 patients pendant 6 mois après une visite de référence au service des urgences pour dyspnée. Des taux de BNP plus élevés étaient associés à des pronostics progressivement plus mauvais (figure 2). Le risque relatif de décès par ICC à 6 mois chez les patients présentant des taux de BNP >230 pg/mL était de 24.

La stratification du risque de l’ICC est rendue difficile par le fait que l’ICC est une maladie multisystémique impliquant une altération de la régulation des systèmes neurohormonaux et une altération de la fonction d’autres systèmes, comme les muscles rénaux et squelettiques14. Pourtant, des essais sur l’ICC ont suggéré que jusqu’à 50 % des décès peuvent être dus à une arythmie plutôt qu’à une détérioration de la fonction de la pompe. Bien que d’autres marqueurs de l’état hémodynamique puissent aider à évaluer la gravité de la maladie, le BNP est peut-être le premier marqueur qui reflète également la tentative physiologique de compenser les altérations physiopathologiques et de restaurer l’homéostasie circulatoire.15 On peut donc s’attendre à ce que le BNP influence à la fois le dysfonctionnement mécanique et l’instabilité arythmique, qui sont les mécanismes les plus fréquemment impliqués dans la mortalité due à l’insuffisance cardiaque. Berger et ses collègues ont fait un travail louable pour cimenter le rôle du BNP en tant que marqueur pronostique de la mort subite, vraisemblablement arythmique, dans l’ICC. En suivant 452 patients présentant une fraction d’éjection <35% pendant une période allant jusqu’à 3 ans, ils ont constaté que le taux de BNP était le seul facteur prédictif indépendant de mort subite. Leur valeur seuil de 130 pg/mL est similaire aux 80 pg/mL utilisés par Dao7 et au seuil de 100 pg/mL du test rapide.

La signification des résultats de Berger et al5 est soulignée par le regain d’intérêt pour la prévention de la mort cardiaque subite par l’utilisation de défibrillateurs cardiaques implantables (DCI).16 Pour tirer le meilleur parti de ces dispositifs coûteux, il faut être capable de pronostiquer quels patients s’en sortiront mieux avec un DCI. Leur article souligne que le BNP a permis de spécifier un groupe de patients présentant un risque beaucoup plus élevé de mort subite, suggérant qu’il s’agit d’une méthode simple supplémentaire pour aider à identifier les patients qui pourraient bénéficier de l’implantation d’un DAI.

Utilisation future des niveaux de BNP : Un marqueur pour le traitement de l’insuffisance cardiaque

Modulation du traitement chez les patients hospitalisés

La réadmission après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque est étonnamment fréquente, estimée à 44 % à 6 mois au sein de la population Medicare17. Si l’on considère que l’hospitalisation est la principale composante du coût des soins aux patients (70 à 75 % du total des coûts directs),18 une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque est un objectif approprié, quelles que soient les modalités de traitement mises en place.

Parce que le BNP est une hormone sensible au volume avec une demi-vie courte (18 à 22 minutes), il pourrait y avoir un avenir pour les taux de BNP dans l’orientation du traitement diurétique et vasodilatateur lors de la présentation d’une ICC décompensée. Cheng et al19 ont constaté que les patients qui n’étaient pas réadmis dans les 30 jours suivant leur sortie de l’hôpital pouvaient être caractérisés par des taux de BNP en baisse pendant l’hospitalisation. En revanche, les patients qui ont été réadmis ou sont décédés dans les 30 jours suivant leur sortie n’ont pas présenté une telle diminution des taux de BNP lors de leur hospitalisation initiale, malgré leur amélioration « clinique » globale. Dans une étude de Kazenegra et al20, les patients soumis à une surveillance hémodynamique présentaient des changements dans les pressions cunéiformes qui étaient fortement corrélés à la baisse des taux de BNP et à l’amélioration clinique. Ainsi, à l’avenir, il est possible que la titration des vasodilatateurs ne nécessite plus le cathétérisme de Swan-Ganz, mais plutôt l’utilisation d’un taux de BNP comme substitut de la pression cunéiforme et peut-être des mesures non invasives du débit cardiaque (Bio-Z, Cardiodynamics) comme mesure du débit cardiaque. Il est intéressant de noter que les patients recevant le médicament Natrecor (BNP exogène ; Scios Inc) présentent des niveaux endogènes de BNP plus faibles 6 heures après l’arrêt du Natrecor qu’au moment de l’admission (données non publiées de l’auteur).

Traitement ambulatoire

La corrélation entre la baisse du taux de BNP et l’amélioration des symptômes (et du résultat ultérieur) du patient pendant l’hospitalisation suggère que le traitement guidé par le BNP pourrait rendre la  » thérapie sur mesure  » plus efficace dans un cadre ambulatoire tel qu’une clinique de soins primaires ou de cardiologie. L’Australia-New Zealand Heart Failure Group a analysé les neurohormones plasmatiques pour prédire les résultats défavorables et la réponse au traitement chez 415 patients souffrant de dysfonctionnement ventriculaire gauche qui ont été répartis au hasard pour recevoir du carvédilol ou un placebo.21 Ils ont constaté que le BNP était le meilleur prédicteur du succès ou de l’échec du carvédilol. Récemment, Troughton et al22 ont randomisé 69 patients entre un traitement guidé par le BNP N-terminal (N-BNP) et un traitement guidé par les symptômes. Les patients recevant un traitement guidé par le N-BNP présentaient des taux de N-BNP plus faibles, ainsi qu’une incidence réduite de décès cardiovasculaires, de réadmission et de nouveaux épisodes d’ICC décompensée.

Bien que les taux de BNP puissent être utiles pour guider le traitement en ambulatoire, l’ampleur des fluctuations des taux de BNP chez un patient individuel au fil du temps doit être vérifiée avant que les taux de BNP puissent être utilisés pour titrer le traitement médicamenteux.

Peut-être que les patients présentant des taux élevés de BNP qui ne répondent pas au traitement devraient être envisagés pour d’autres types de thérapies, comme la transplantation cardiaque ou les dispositifs d’assistance ventriculaire. Dans un essai récent portant sur des patients ayant reçu des dispositifs d’assistance ventriculaire pour une insuffisance cardiaque terminale, les taux de BNP semblaient diminuer au fur et à mesure du remodelage du cœur, et une diminution précoce de la concentration plasmatique de BNP indiquait une récupération de la fonction cardiaque pendant l’assistance circulatoire mécanique23

Conclusion : Une mise en garde

Comme d’autres tests de sa génération dans lesquels l’excitation initiale a été suivie d’une certaine déception lorsque la réalité s’est installée, il reste encore beaucoup à faire en ce qui concerne les taux de BNP. Bien que le BNP améliore clairement la précision du diagnostic des patients présentant une dyspnée, il ne s’agit pas d’un test autonome. Le médecin doit disposer de compétences adéquates en matière d’anamnèse et d’examen physique, ainsi que de capacités d’interprétation d’autres tests de laboratoire tels que les radiographies pulmonaires. Dans notre propre institution, nous avons constaté que la valeur prédictive négative des niveaux de BNP inférieurs à 100 pg/mL est la caractéristique la plus forte de ce peptide. Bien que la valeur prédictive positive chez un patient donné à un seuil de 100 pg/mL soit de 80%, la plupart des patients présentant une ICC significative comme cause de leur dyspnée auront des niveaux de >400 pg/mL. Ainsi, chez les patients présentant des taux compris entre 100 et 400 pg/mL, il faut exclure un dysfonctionnement de base du VG sans exacerbation, une embolie pulmonaire et un cor pulmonaire.

L’avenir du test BNP semble prometteur. Nous devons continuer à l’aider à trouver son identité pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque.

Notes de bas de page

.