Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil légères devrait être traité

INTRODUCTION

Le peu de souvenirs que j’ai du lycée concernant la technique de débat consiste en l’adage jésuite « définissez vos termes ». Par conséquent, je commencerai par passer en revue les critères possibles selon lesquels l’apnée obstructive du sommeil (AOS) pourrait être considérée comme étant de degré  » léger « . Les divers attributs attachés au SAOS comprennent la présence de symptômes (le plus souvent, l’hypersomnie), ainsi que divers paramètres obtenus à partir du polysomnogramme nocturne. Ces derniers comprennent le degré de désaturation en oxyhémoglobine, qui peut englober le nadir de saturation, le temps total de sommeil (TST) en dessous d’une certaine saturation, ou la saturation moyenne ; l’indice d’éveil associé à la respiration ; ou l’indice d’apnée-hypopnée (IAH). Bien que la définition du SAOS « léger » puisse faire l’objet de son propre débat, l’American Academy of Sleep Medicine a, en fait, pris position sur cette question.1 Deux critères sont utilisés : la somnolence, qui doit être absente ou de faible degré (ne se produisant qu’en situation sédentaire), et l’IAH, qui doit se situer entre 5 et 15 événements par heure de sommeil. Malheureusement, dans la recherche clinique, le SAOS léger a presque toujours été défini uniquement en termes d’IAH, généralement compris entre 5 et 15. Cette définition doit donc suffire aux fins de ce débat.

Ayant défini le SAOS léger, je vais encadrer mon argumentation en faveur du traitement de ce degré d’apnée du sommeil en exposant les preuves selon lesquelles : (1) le SAOS léger peut provoquer des symptômes ; (2) le SAOS léger peut entraîner des séquelles néfastes ; (3) le SAOS léger peut être traité ; et (4) le traitement du SAOS léger peut entraîner une amélioration des résultats. Heureusement, il existe maintenant plusieurs études de population qui peuvent nous aider dans cette entreprise. En ce qui concerne les symptômes, les données de l’étude Sleep Heart Health Study2 ont démontré une relation significative entre l’IAH et la somnolence mesurée par l’échelle de somnolence d’Epworth (ESS).3 Par rapport aux sujets présentant un IAH <5, les valeurs moyennes de l’ESS augmentaient régulièrement à mesure que la catégorie de gravité du SAOS passait de « minime » à « sévère » ; la somnolence étant définie comme une ESS ≥11, 28 % des sujets présentant un IAH compris entre 5 et 15 étaient somnolents, contre 21 % de ceux présentant un IAH <5.2 Les données de l’étude de cohorte sur le sommeil du Wisconsin sont encore plus intrigantes : les sujets qui ronflent mais dont l’IAH <5, vraisemblablement un degré de troubles respiratoires du sommeil considérablement inférieur à  » léger « , avaient significativement plus de plaintes de somnolence diurne excessive, de réveil sans sensation de fraîcheur et de somnolence incontrôlable interférant avec la vie (tous ≥2 jours/semaine) par rapport aux témoins non ronfleurs4. L’étude Sleep Heart Health Study a également mis en évidence une détérioration significative de la qualité de vie chez les sujets atteints de SAOS léger5. Par rapport aux témoins, le rapport de cotes pour les sujets présentant un IAH compris entre 5 et 15 et rapportant une mauvaise qualité de vie sur l’échelle de vitalité de l’enquête de santé Short-Form 36-item (SF-36)6 de la Medical Outcomes Study était de 1,20 (intervalle de confiance ou IC à 95 %, 1,02-1,43).

Ces deux mêmes études de population (Sleep Heart Health et Wisconsin Sleep Cohort) ont fourni des informations importantes liant le SAOS léger à des résultats cardiovasculaires et métaboliques défavorables. Les données transversales de la première étude ont démontré une relation linéaire entre la pression artérielle et l’IAH à partir du degré de gravité le plus mineur : la prévalence de l’hypertension était de 43 % pour un IAH <1,5, de 53 % pour un IAH compris entre 1,5 et 4,9, et de 59 % pour un IAH compris entre 5 et 14,9 ; cette relation se maintenait même après ajustement de l’indice de masse corporelle (IMC).7 Les données prospectives de la Wisconsin Sleep Cohort ont démontré une relation encore plus forte en termes d’incidence de l’hypertension sur 4 ans : par rapport aux sujets présentant un IAH=0, les odds ratios (et les intervalles de confiance à 95 %) pour l’hypertension incidente étaient de 1.42 (1,13-1,78) pour un IAH compris entre 0,1 et 4,9 et 2,03 (1,29 – 3,17) pour un IAH compris entre 5 et 14,9.8 Les mêmes chercheurs avaient précédemment démontré une relation de prévalence transversale9, tout comme plusieurs autres groupes analysant d’autres populations10,11.

Des résultats similaires ont été obtenus dans des enquêtes transversales sur la prévalence des maladies cardiovasculaires. L’étude Sleep Heart Health Study a démontré une relation  » linéaire modeste et significative  » entre les probabilités relatives de maladies cardiovasculaires (coronaropathie, insuffisance cardiaque et accident vasculaire cérébral) et le quartile de l’IAH, en commençant par le quartile le plus léger (IAH = 1,4-4,4).12 Peu d’études sont disponibles jusqu’à présent pour examiner le risque incident de maladie cardiovasculaire dans le SAOS, et aucune ne comprend un groupe bien caractérisé avec un SAOS léger. Par exemple, Peker et al ont rapporté des données prospectives provenant d’un groupe de 182 hommes d’âge moyen de la cohorte de la clinique du sommeil de Göteborg qui ont participé à l’étude sans maladie cardiovasculaire.13 Les patients souffrant d’un SAOS incomplètement traité présentaient plus d’événements cardiovasculaires incidents que les témoins après 7 ans de suivi, mais la gravité du SAOS n’était pas mesurée avec précision selon les normes actuelles : l’indice de désaturation en oxygène dans le groupe SAOS était de 16,5 ± 15,3 (moyenne ± écart-type ou ET), ce qui suggère un niveau de maladie principalement léger-modéré. De même, Marin et ses collègues ont publié des données d’observation prospectives sur 403 patients atteints de SAOS léger à modéré non traité (IAH entre 5 et 30) comparés à 264 témoins, et ont démontré une tendance à l’augmentation des événements cardiovasculaires fatals et non fatals dans le groupe des patients après environ 9 ans de suivi.14 On espère que les futures publications de la Wisconsin Sleep Cohort, de la Sleep Heart Health Study ou d’autres études prospectives en cours fourniront davantage d’informations sur cette question.

Trois rapports illustrent une association possible entre la résistance à l’insuline/intolérance au glucose et le SAOS léger. L’un d’eux a examiné un sous-ensemble (n= 2 656) de l’étude Sleep Heart Health Study dans lequel tous les inscrits ont eu des déterminations de la glycémie à jeun, suivies d’une provocation au glucose de 75 gm et d’une détermination de la glycémie à 2 heures chez 1 930 des sujets15. Le rapport de cotes ajusté pour une glycémie à jeun élevée (en tant que marqueur d’intolérance au glucose) était de 1,27 (IC 95 %, 0,98-1,64) pour les sujets présentant un IAH entre 5 et 15 par rapport aux témoins (IAH <5), et il y avait une tendance globale significative avec l’augmentation de la sévérité de l’IAH. L’odds ratio pour une glycémie anormale sur 2 heures était de 0,88 (IC 95 %, 0,88-1,35) dans le groupe SAOS léger, mais là encore avec une tendance globale significative. La deuxième étude, menée par Ip et ses collègues, a examiné les taux d’insuline à jeun et la méthode d’évaluation du modèle d’homéostasie (HOMA-IR) en tant qu’indices de résistance à l’insuline chez 270 patients16 . En utilisant la régression linéaire multiple, ils ont démontré que l’IAH était un déterminant indépendant de la résistance à l’insuline chez les sujets obèses et maigres. La dernière étude a examiné le diabète sucré incident sur 4 ans chez 978 sujets de la Wisconsin Sleep Cohort17. Le rapport de chances de développer un diabète pour les sujets dont l’IAH se situait entre 5 et 15, par rapport à ceux dont l’IAH <5, était de 1,83 (IC à 95 %, 1,07-3,11) après ajustement pour le sexe et l’âge ; après ajustement pour le sexe, l’âge et le tour de taille, la signification statistique disparaissait (rapport de chances, 1,25 ; IC à 95 %, 0,75-2,07). Cependant, il existe une relation connue entre la graisse viscérale (et donc le tour de taille) et le SAOS;18 de plus, on sait que la graisse viscérale régresse après le traitement du SAOS.19 Par conséquent, l’ajustement du tour de taille dans cette étude peut en fait avoir masqué une relation de bonne foi avec le diabète incident.

Des preuves à l’appui qui ne sont pas de nature épidémiologique sont également disponibles. Trois petites études sur les marqueurs sonographiques de l’artère carotide de l’athérosclérose précoce ont démontré des anomalies dans le SAOS léger. Toutes définissent la gravité légère comme un IAH compris entre 5 et 19 ; l’IAH observé était de 12,9 ± 3,8 (moyenne ± ET) dans une étude20, de 11,0 ± 0,9 (moyenne ± erreur standard de la moyenne, ou SEM) dans la deuxième21 et de 16,2 ± 1,7 (moyenne ± ET) dans la troisième22, ce qui correspond largement à ma définition de travail du SAOS léger. Cette dernière étude a également mis en évidence des différences dans un indice distinct d’athérosclérose précoce, la vitesse de l’onde de pouls carotide-fémorale.22 Plus récemment, Duchna et ses collègues ont étudié 10 témoins normaux et 10 patients atteints de SAOS léger (IAH entre 5 et 15) en ce qui concerne la vasodilatation maximale dépendante de l’endothélium à la bradykinine.23 Cet indice de dysfonctionnement précoce de l’endothélium vasculaire était anormal dans le SAOS léger par rapport aux témoins et s’est amélioré de manière significative après un traitement par PPC chez 7 des patients atteints de SAOS léger. Enfin, une étude à grande échelle dérivée de la Sleep Heart Health Study a examiné 1 037 sujets âgés en mesurant par sonographie le diamètre initial de l’artère brachiale et le pourcentage de dilatation médiée par le flux.24 Une relation dose-réponse était présente entre les deux mesures de dysfonctionnement endothélial et l’IAH lorsqu’elles étaient corrigées des variables démographiques, en commençant par le degré le plus léger de SAOS. Cependant, ces relations n’étaient pas significatives lorsque l’ajustement était ajouté pour l’IMC et le cholestérol sérique.

La question de savoir si le SAOS léger est traitable peut être traitée en peu de temps. Les traitements  » de style de vie  » tels que la perte de poids et l’évitement de l’alcool et des médicaments dépresseurs respiratoires à proximité de l’heure du coucher ont un rôle d’appoint, mais ne sont pas considérés comme des modalités thérapeutiques primaires.25 L’entraînement à la position de sommeil chez les personnes dont il est démontré qu’elles ne présentent un SAOS important qu’en position couchée est généralement facile à réaliser (à moins qu’une maladie musculo-squelettique ne rende le sommeil non couché trop inconfortable) et efficace25.-Les dispositifs d’avancement mandibulaire se sont avérés être des options viables dans le traitement du SAOS léger, et il est probable qu’aucun autre sujet de la médecine du sommeil n’ait fait l’objet d’autant d’examens systématiques et de méta-analyses que cette modalité thérapeutique. Il s’agit notamment des études de 1995 et 2005 et des paramètres de pratique de l’American Academy of Sleep Medicine,28-31 d’une étude de la Collaboration Cochrane,32 et des études systématiques de Hoekema et al,33 Ng et al,34 et Hoffstein.35 Toutes les analyses indiquent que les dispositifs d’avancement mandibulaire sont appropriés pour le traitement du SAOS léger, à condition que leur efficacité soit vérifiée chez chaque patient et que l’observance du traitement soit élevée (souvent plus élevée que pour le traitement par pression positive). Le traitement chirurgical conventionnel du SAOS comprend une uvulopalatopharyngoplastie pour l’obstruction oropharyngée avec ou sans intervention(s) sur la base de la langue destinée(s) à traiter l’obstruction hypopharyngée. Il y a une dizaine d’années, les paramètres de pratique et une étude de l’American Academy of Sleep Medicine n’étaient pas favorables à l’utilisation systématique de ces procédures pour le traitement du SAOS,36,37 et une étude récente de la Collaboration Cochrane a confirmé cette recommandation.38 Une discussion approfondie de la chirurgie pour le SAOS léger dépasse le cadre de cet article, sauf pour noter qu’elle peut être efficace chez certains patients et qu’il n’est donc pas nécessaire d’évaluer l’observance. Enfin, la pression positive des voies respiratoires (PAP) reste la norme de référence pour le traitement du SAOS dans la mesure où une amélioration significative des événements respiratoires obstructifs est pratiquement garantie tant que le dispositif est effectivement porté.39 Les patients souffrant d’un SAOS léger, en particulier ceux qui sont asymptomatiques, peuvent être nettement moins enclins à utiliser leur dispositif PAP que les personnes souffrant d’un SAOS plus sévère ou plus symptomatique.40 Cependant, de multiples essais cliniques menés chez des patients présentant des degrés relativement légers de SAOS ont tout de même montré qu’une observance substantielle est probable (tableau 1).41-45 Compte tenu de la disponibilité de ces multiples modalités de traitement efficaces, il semble clair que le SAOS léger peut être traité chez la plupart des patients.

La dernière question est celle de savoir si le traitement du SAOS léger améliore de manière mesurable les résultats. Jusqu’à présent, pratiquement tous les rapports étudiant l’efficacité du traitement des degrés plus légers de SAOS se sont concentrés sur la PAP continue (CPAP) comme modalité de traitement, et sur l’hypersomnie comme résultat mesuré. Sept études ont utilisé le score ESS comme critère d’évaluation : deux ont comparé la PPC à un traitement conservateur45,47 (aucune n’était un essai croisé), et cinq étaient contrôlées par placebo41-43,46,48 (4 médicaments sous placebo, 1 PPC sous placebo). Toutes ces dernières études, sauf une, ont utilisé un plan croisé. Le nombre de sujets inscrits allait de 16 à 125, avec une population médiane de 34 sujets et un nombre total de 409 sujets pour l’ensemble des études. Deux études, pour un total de 50 patients, exigeaient un IAH de 5 à 15 pour le recrutement;46,48 4 études ont recruté des sujets avec un IAH de 5 à 30;41-43,47 une étude a limité l’IAH à 10-30.45 Marshall et ses collègues ont publié une méta-analyse des données regroupées de ces 7 rapports et ont trouvé une amélioration significative du score ESS (une réduction de 1,2 points ; 95% CI = 0,5-1,9, p = 0,001) comparant le traitement placebo/conservateur au traitement actif.49 Trois de ces études ont également effectué des tests de maintien de l’éveil41,42,48 et la méta-analyse des données regroupées de ces rapports a révélé une augmentation significative de la latence moyenne du sommeil de 2,1 minutes (IC à 95 %, 0,5-3,7 ; p = 0,011) sous traitement actif49. Il est également instructif d’examiner de plus près les deux essais qui se sont concentrés sur le degré le plus léger de SAOS (IAH entre 5 et 15), ceux d’Engleman et de ses collègues46,48 . Le premier de ces essais, une étude pilote portant sur 16 patients, n’a démontré aucune amélioration significative de la somnolence, mais une amélioration d’une mesure de la qualité de vie chez les sujets ayant la meilleure observance de la PPC46. La deuxième étude a examiné un nouveau groupe de 34 sujets dans le cadre d’un plan croisé contrôlé par placebo48. Une utilisation moyenne de la PPC de 2,8 heures par nuit a entraîné une amélioration significative du score ESS (11 ± 4 points sous placebo contre 8 ± 4 points sous PPC, p = 0.008) ; de 2 tests de performance cognitive (subtest de substitution de symboles digitaux de l’échelle d’intelligence de Wechsler révisée et test d’addition sérielle auditive rythmée) ; et de multiples tests de bien-être psychologique, de santé et d’état fonctionnel (échelle d’anxiété et de dépression de l’hôpital – dépression, échelles SF-36 de transition de santé, de rôle – physique, de douleur corporelle, de fonction sociale et de vitalité).

En conclusion, la littérature qui s’accumule sur le SAOS léger (tel que défini par un IAH entre 5 et 15) fournit des preuves claires que la maladie de cette gravité modeste peut être symptomatique, peut entraîner des conséquences néfastes, peut être traitée et que ce traitement entraînera une amélioration de certains résultats. Le fait que ces résultats améliorés concernent particulièrement la qualité de vie des patients m’amène à conclure que le traitement est effectivement bénéfique même dans le cas d’un SAOS léger et qu’il devrait être poursuivi.

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