Le réglage du transducteur de pression de la ligne artérielle

Ce chapitre est vaguement associé à la section G7(iii) du Syllabus primaire du CICM 2017, qui demande au candidat à l’examen de « décrire la mesure invasive et non invasive de la pression artérielle, y compris les limites et les sources potentielles d’erreur ». Il est également vaguement associé à la section G7(ii),  » décrire les principes de mesure, les limites et les sources potentielles d’erreur des transducteurs de pression, ainsi que leur étalonnage « . Il représente un résumé des concepts importants à des fins de révision rapide, en mettant l’accent sur la mesure de la pression artérielle.

La nécessité d’un tel résumé n’est pas claire dans le contexte de l’examen CICM Partie I, car les examinateurs n’ont jamais interrogé la compréhension du stagiaire sur ces sujets qu’une seule fois, dans la question 2 du premier examen de 2019. « Le couplage hydraulique et les transducteurs » constituaient une partie importante de la réponse à cette question. Dans l’ensemble, le sujet semble être fondamental pour la pratique des soins intensifs, et dans sa tentative d’expliquer ces questions à lui-même, l’auteur avait rédigé des notes détaillées sur le sujet au début de sa carrière. Il semblait inutile de les détruire, et elles sont reproduites ici pour des raisons sentimentales autant qu’éducatives.

En résumé, les composantes du système de mesure et leurs caractéristiques sont les suivantes :

Le système de transducteur rempli de fluide utilisé pour cela est le même que celui que l’on trouverait dans tout autre système mesurant la pression dans tout autre compartiment rempli de fluide (veines centrales, ventricules cérébraux). La physique sous-jacente est traitée en détail dans les chapitres « Capteurs de pression pour les mesures hémodynamiques » et « Résonance, amortissement et réponse en fréquence ». Ces entrées et d’autres sous le titre « Principes de la mesure de la pression » représentent un redux de ce chapitre et n’ajoutent pas grand-chose au processus d’apprentissage, de la même manière qu’un director’s cut de quatre heures n’ajoute pas grand-chose au contenu d’un film cinématographique qui conserve toutes ses qualités positives lorsqu’il est coupé de 50% pour une sortie au cinéma.

Mise en place du transducteur de la ligne artérielle

L’onde de pression artérielle se déplace à 6-10 mètres/seconde. La canule dans l’artère est reliée au transducteur par un tube non conforme rempli de liquide. Le transducteur est généralement un diaphragme en silicone souple relié à un pont de Wheatstone. Il convertit la variation de pression en une variation de la résistance électrique du circuit. Celle-ci peut être visualisée sous la forme d’une onde.

Primer la tubulure de pression non conforme

L’idée est que le fluide dans la tubulure transmet l’onde de pression au transducteur – Tout le principe repose sur un cylindre continu de solution saline reliant l’artère au transducteur de pression. La conception et les caractéristiques techniques de cette tubulure ont une influence considérable sur le fonctionnement de l’ensemble du système de transduction.

Pourquoi pas plus de 1,2 mètre ?

Une longue tubulure affaiblit le système. Cela peut sembler bizarre (sûrement, plus la ligne est longue, plus il y a de plastique pour absorber l’onde de pouls) mais le kit d’apprentissage hémodynamique 2013 de l’ESICM semble suggérer (p.36) que c’est le cas. Cet article de l’AANA est la meilleure explication. Essentiellement, le système rempli de fluide a une certaine « fréquence naturelle » de résonance. Le principal déterminant de cette fréquence naturelle est la longueur de la tubulure : plus la tubulure est longue, plus la fréquence naturelle est basse. L’oscillation du pouls du patient est généralement un phénomène de fréquence assez basse, et plus la longueur de la tubulure augmente, plus la fréquence naturelle se rapproche de la fréquence de l’onde de pouls du patient. Le système entre alors en résonance, amplifiant le signal. Ainsi, plus le tube est long, plus la résonance du système est importante, et par conséquent le système sera sous-amorti. Pour la même raison, la lumière du tube ne doit jamais être inférieure à 1,5 mm.

« Amortissement »

Sans reprendre les éléments abordés dans le chapitre sur la résonance et l’amortissement, on peut simplement dire que « l’amortissement est tout ce qui a un effet « amortisseur » sur la ligne artistique. Les bulles d’air, les longues tubulures ou les tubulures souples – tous ces éléments absorbent une partie de la force de l’onde d’impulsion et réduisent l’amplitude des oscillations. C’est l’une des raisons pour lesquelles une tubulure IV normale n’est pas utilisée pour installer un kit de transducteur de ligne artérielle : la tubulure IV est trop souple et compliante ; l’élasticité du plastique absorberait une grande partie de l’onde de pouls. L’amortissement entraîne une forme d’onde floue avec une surestimation de la diastolique et une sous-estimation de la systolique ; toutefois, la valeur de la PAM est généralement préservée. En revanche, une ligne d’art coudée ou obstruée verra la PAM systolique et diastolique tendre toutes vers zéro.

Mise à zéro et nivellement de la ligne d’art

La mise à zéro et le nivellement sont parfois utilisés de manière interchangeable, mais ce n’est pas la même chose. Ils ont tendance à se produire ensemble dans le cadre clinique, mais les termes décrivent des processus différents. La mise à zéro expose le transducteur à la pression atmosphérique via une interface air-fluide ouverte, et la mise à niveau attribue ce point de référence zéro à une position spécifique sur la colonne symbolique remplie de fluide qu’est le corps du patient.

La « mise à zéro » peut être définie comme « l’utilisation de la pression atmosphérique comme norme de référence par rapport à laquelle toutes les autres pressions sont mesurées ». La définition canonique du collège est « un processus qui confirme que la pression atmosphérique donne lieu à une lecture zéro par le système de mesure ». L’appareil est mis à zéro lorsque l’interface air-fluide est ouverte à la pression atmosphérique (sinon il lirait des pressions sanguines diastoliques de ~ 760mmHg). La pression atmosphérique varie peu entre le niveau de l’œil de l’intensiviste et le niveau de la racine aortique du patient couché sur le dos, et donc, à proprement parler, la mise à zéro d’une ligne artérielle peut se faire avec le transducteur couché n’importe où. Une remise à zéro doit occasionnellement avoir lieu, car le transducteur et la pression atmosphérique s’éloignent progressivement du point d’étalonnage.

« Mise à niveau » peut être définie comme « la sélection d’une position d’intérêt à laquelle la norme de référence (zéro ) est fixée ». La définition canonique du collège est « un processus qui détermine la position sur le patient que vous souhaitez considérer comme votre zéro. » Pour des raisons de commodité, cela a tendance à se produire en même temps que la mise à zéro du système à la pression atmosphérique (qui fixe également la norme de référence « 0 mmHg »), mais théoriquement, on pourrait mettre à zéro le transducteur à l’atmosphère, puis le balancer sauvagement dans toute la pièce avant de le mettre à niveau contre un point de référence sur le patient effrayé.

Le système est conventionnellement « mis à niveau » à l’axe phlébostatique, qui est un niveau de référence que nous utilisons depuis probablement 1945. L’axe phlébostatique correspond à peu près à la position de l’oreillette droite et de la racine aortique, et son niveau a généralement été accepté comme le niveau de référence idéal pour mesurer la pression du sang retournant au cœur. Il a donc été adopté comme niveau de référence pour la mesure de la PCV. Pour les mesures de la pression artérielle, au moins depuis 2001 environ, nous nivelons également les lignes artérielles à l’axe phlébostatique. Avant cela, certaines unités nivelaient leurs lignes artérielles au niveau du site d’insertion du cathéter. Le point de référence spécifique du transducteur artériel est en fait la racine aortique, mais comme elle est très proche de l’oreillette droite, les deux niveaux de référence sont essentiellement les mêmes.

La base scientifique de ces points de référence est obscure, et se rapporte vaguement à l’idée que ce sont également les points de référence à partir desquels vos propres transducteurs de pression (les barorécepteurs auriculaires et artériels) « mesurent » la pression dans le but de maintenir l’homéostasie cardiovasculaire. Ce concept, à son tour, est lié à l’idée qu’il existe un « point d’indifférence hydrostatique » où la pression et la tension de la paroi vasculaire restent stables indépendamment des changements de position du corps, et qui semble se situer quelque part autour de l’oreillette droite. Il existe en fait des points d’indifférence hydrostatiques distincts pour les circulations veineuse et artérielle, et l’oreillette droite n’est probablement pas l’endroit où ils se trouvent chez l’homme normal (l’emplacement de l’oreillette droite a été déterminé dans les années 1930 en faisant tourner le corps d’animaux morts), mais en discuter ici représenterait une digression impardonnable. Vous trouverez plus de détails dans le chapitre traitant des réponses physiologiques aux changements de posture. Pour les besoins de l’utilisation quotidienne, la ligne artérielle devrait être mise à zéro à l' »axe phlébostatique », quel qu’il soit.

Pour chaque 10cm en dessous de l’axe phlébostatique, la ligne artérielle ajoutera 7,4mmHg de pression.

On peut parfois être intéressé par la mise à niveau de la ligne artérielle à un autre point. Essentiellement, le niveau auquel vous mettez à zéro la ligne artérielle mesurera la pression artérielle à ce niveau. Cela signifie que si votre patient se trouve dans une position non conventionnelle (par exemple, assis bien droit), vous souhaiterez peut-être mesurer au niveau du tragus. Un artère nivelée au niveau du méat auditif externe mesurera la pression artérielle dans le cercle de Willis, qui est une représentation de la pression de perfusion cérébrale. Diverses directives de sociétés éminentes recommandent que pour l’utilisation de la pression de perfusion cérébrale comme cible thérapeutique, le niveau de référence se situe quelque part autour de la fosse crânienne moyenne. La question de savoir si cela a de l’importance ou non fait l’objet d’un débat.

Lavage de la ligne d’art

Apparemment, l’utilisation d’une solution saline héparinée améliore en quelque sorte la précision, mais ne prolonge pas la perméabilité. La plupart des centres ont abandonné cette pratique en raison du risque accru de HITS. Le débit normal est de 3ml/h, juste pour empêcher le cathéter de coaguler. Le débit du rinçage rapide est de 30-60ml/min, donc en l’absence d’une bonne canule, on peut perfuser le patient avec un litre de liquide de rinçage toutes les 15-30 minutes.

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