À l’attention des rédacteurs :
Les directives Surviving Sepsis 1 ont mis en évidence la nécessité d’améliorer les normes cliniques de prise en charge du sepsis sévère et du choc septique au sein du Nottingham University Hospitals NHS Trust (Nottingham, Royaume-Uni). Nous avons formé un groupe de travail multidirectionnel afin de réaliser une analyse rétrospective des lacunes en temps quasi réel de tous les adultes dont les hémocultures étaient significativement positives pour un organisme pathogène au sein du Queen’s Medical Centre (Nottingham), entre le 1er novembre 2005 et le 31 mars 2006. La conception, les objectifs et les résultats ont été décrits précédemment 2. Les patients ont été inclus s’ils répondaient aux critères de septicémie sévère ou de choc septique et s’ils étaient considérés pour une prise en charge complète et active. Ils étaient exclus s’ils étaient âgés de < 16 ans ou s’ils étaient transférés d’un autre hôpital. Au cours de la période d’étude, 229 patients appropriés ont été identifiés et les données étaient disponibles dans les notes de cas des patients pour tous les sujets. Après exclusions, 46 sujets ont été analysés.
Dans le cadre de l’étude, nous avons enregistré l’impression diagnostique du médecin traitant au début de l’épisode septique. La cause la plus fréquente de l’épisode septique a été enregistrée comme étant une pneumonie chez 21 (46%) sujets, une infection urinaire chez 10 (22%) sujets et une infection biliaire chez cinq (11%) sujets. Sur les 21 sujets initialement considérés comme ayant une pneumonie, seuls 15 présentaient des modifications radiologiques contemporaines étayant ce diagnostic. En outre, deux patients dont la septicémie a été attribuée à d’autres sources présentaient des changements consolidatifs sur une radiographie pulmonaire. L’examen des séjours des patients hospitalisés a révélé que sur ces 17 patients gravement septiques présentant des radiographies thoraciques anormales, seuls neuf avaient clairement une pneumonie en l’absence de toute autre source probable de septicémie. Les organismes cultivés dans les échantillons de sang obtenus au début de l’épisode septique sont décrits dans le tableau 1⇓.
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Flore des hémocultures des patients atteints de sepsis sévère ou de choc septique
Ces données indiquent que la pneumonie est surdiagnostiquée comme cause du syndrome de réponse inflammatoire systémique observé chez les patients septiques sévères. Sur les 21 patients dont on pensait initialement qu’ils souffraient d’une pneumonie, six (29 %) n’en présentaient aucun signe sur les radiographies thoraciques contemporaines. Ces mêmes patients avaient tendance à cultiver des bactéries qui ne causent pas classiquement de pneumonie, comme Escherichia coli. Sur ces six patients, trois (50%) ont été mis sous antibiotiques inappropriés pour l’organisme finalement mis en culture, contre trois (20%) sur les 15 autres.
Streptococcus pneumoniae est resté l’organisme le plus répandu dans tous les groupes examinés. Cependant, la proportion de la maladie attribuable à cet organisme était beaucoup plus élevée dans le groupe de patients qui avaient véritablement une pneumonie comme cause de leur septicémie. À la réflexion, la distribution des organismes dans ce groupe est cohérente avec les données locales précédemment publiées 3, contrairement aux autres groupes examinés.
En conclusion, il existe une proportion importante (29%) de patients présentant une septicémie grave ou un choc septique étiquetés à tort avec le diagnostic de pneumonie. Cela conduit à une utilisation initiale inappropriée d’antibiotiques dans les premiers jours cruciaux de l’épisode septique.
Il s’agit là d’un problème de santé publique.