Alors que 2019 touche à sa fin, TheBodyPro fait le point sur les développements les plus notables de l’année en matière de VIH. Et pas n’importe quels développements : Nous examinons spécifiquement ceux qui ont le plus d’impact pour les personnes qui fournissent des soins et des services liés au VIH aux États-Unis. Dans cette série, le clinicien-chercheur chevronné David Alain Wohl, M.D., nous guide à travers les nouvelles recherches et autres moments importants de 2019 qui ont le plus grand potentiel pour modifier le paysage clinique du VIH dans les mois et les années à venir.
J’ai envoyé un message à Craig via le portail des patients de notre dossier médical électronique en utilisant l’objet « Vos laboratoires ». Il saurait immédiatement ce que cela signifiait : son test d’infection sexuellement transmissible (IST) est revenu avec quelque chose de positif.
Craig a des rapports sexuels avec des hommes et vit avec une infection au VIH bien contrôlée depuis plus de 15 ans. Depuis que nous avons commencé à faire l’évaluation de base des risques d’IST et l’autopalpation dans notre clinique, il a régulièrement eu un ou plusieurs résultats positifs. Cette fois, son RPR était de 1:256 — et cela s’est produit après qu’il ait eu une syphilis diagnostiquée il y a environ 18 mois, qui a répondu de manière appropriée à la pénicilline intramusculaire.
Craig est venu et, après son injection, a demandé s’il y avait quelque chose qu’il pouvait faire — autre que les préservatifs — pour prévenir certaines de ces IST. Il ne consomme pas de drogues illicites ni d’alcool, utilise des préservatifs la plupart du temps lorsqu’il est en bas, et est vacciné contre l’hépatite A et l’hépatite B. Il a dit avoir entendu dire que la prise d’un antibiotique pouvait peut-être prévenir la syphilis. « Devrais-je en prendre ? »
Les taux d’IST bactériennes aux États-Unis ont augmenté, en particulier chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH). Cette tendance est antérieure à la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP), mais à mesure que la prise de la PrEP a augmenté — ce qui a peut-être conduit à davantage de dépistages de la gonorrhée, de la chlamydia et de la syphilis — les chiffres ont augmenté encore plus fortement. Alors que nous avons maintenant la PrEP et la prophylaxie post-exposition (PEP) comme interventions biomédicales pour le VIH, on ne peut pas en dire autant des IST bactériennes, bien qu’elles existent depuis beaucoup plus longtemps et qu’elles soient considérablement plus répandues.
La doxycycline a été jouée comme une prophylaxie potentielle des IST. Elle est relativement bien tolérée, et elle est déjà régulièrement prise à des fins diverses, de l’acné à la prophylaxie du paludisme. Il a une activité contre la chlamydia et la syphilis, mais pas contre la gonorrhée.
Lors de la CROI 2017, le groupe de recherche français de l’ANRS a d’abord présenté les résultats intrigants d’un essai mené auprès de 232 HSH et femmes transgenres inscrits à l’étude IPERGAY, qui a exploré le dosage intermittent de la PrEP. Parmi les personnes qui ont été randomisées pour prendre 200 mg de doxycycline dans les 24 à 72 heures suivant un rapport sexuel sans préservatif, les taux de chlamydia et de syphilis étaient significativement plus bas – environ 70 % de moins – par rapport à la moitié des participants qui n’avaient pas reçu l’antibiotique. (Comme prévu, l’impact de l’utilisation de la doxycycline sur l’incidence de la gonorrhée était minime). L’adhésion au traitement était décente, 83 % des participants ayant déclaré utiliser la doxycycline et environ 60 % ayant des taux détectés dans le plasma. Des effets indésirables gastro-intestinaux ont conduit une poignée d’entre eux à arrêter le médicament.
C’était en 2017. Alors, pourquoi en parler maintenant ?
Depuis l’étude de l’ANRS, les taux d’IST ont continué à remonter vers le nord. Cependant, il y a eu peu de progrès sur leur prévention — et peu d’études supplémentaires sur un rôle potentiel de la doxycycline.
Cette année, cependant, une équipe internationale d’experts a effectué un examen réfléchi des recherches antérieures concernant l’utilisation de la doxycycline pour la prévention des IST. Dans leur analyse des données — qui comprenaient l’étude ANRS, un essai clinique antérieur beaucoup plus petit et une étude de modélisation de l’impact du médicament chez les HSH australiens — les auteurs déclarent que la doxycycline pour la prévention des IST est prometteuse.
Dans le même temps, ils invitent à la prudence concernant les inconnues de l’utilisation de la doxycycline, telles que le développement de la résistance aux médicaments (qui est sans doute moins un problème pour la syphilis, la chlamydia et la gonorrhée que pour d’autres agents pathogènes staphylococciques et streptococciques courants) et l’effet du médicament sur le microbiome d’un patient. En outre, l’identification des populations les plus susceptibles de bénéficier de la doxycycline a été considérée comme une priorité.
La ligne de fond sur la doxycycline pour la prophylaxie des IST
En tant que spécialiste des maladies infectieuses, je comprends pourquoi l’utilisation chronique des antibiotiques peut être problématique. La dysbiose de l’intestin et d’autres flores donne à elle seule à réfléchir. Cependant, je suis également conscient que nous prescrivons des antibiotiques en permanence, que ce soit pour la prophylaxie des infections opportunistes chez les personnes immunodéprimées (par exemple, les personnes atteintes d’une infection VIH avancée, les receveurs de greffes, les personnes sous traitement immunosuppresseur chronique) ou dans des situations moins dangereuses comme l’acné.
Pour les personnes présentant un risque élevé d’infection par une IST, l’exposition aux antibiotiques devrait déjà être une préoccupation : Des injections répétées de pénicilline, ainsi que des antibiotiques empiriques pour couvrir une infection potentielle par la gonorrhée et la chlamydia, peuvent s’additionner. Craig a certainement vu sa part d’antibiotiques pour le traitement de son IST ; la doxycycline post-coïtale serait-elle pire ?
Oui, la résistance aux médicaments antibiotiques est une réelle préoccupation. Dans le document de synthèse, les auteurs experts soulignent que pour la gonorrhée, ce train a déjà quitté la gare : Les données ont montré des niveaux élevés de résistance déjà présents aux tétracyclines, ce qui exclut l’utilisation de ces agents. Pour la chlamydia, on comprend moins bien la résistance aux médicaments, ou la corrélation entre les résultats des tests de résistance et la probabilité d’une réponse clinique. Ce qui est plus préoccupant, c’est que la doxycycline périodique pourrait modifier la sensibilité de Mycoplasma genitalium, une cause courante d’urétrite non gonococcique chez les hommes, ainsi que parmi les organismes commensaux, y compris ceux qui peuvent causer des maladies.
En somme, il y a des risques et il y a des avantages. Pour Craig, dont les fesses commençaient à sentir le dépôt d’antibiotique sur lequel il était assis, les seconds l’ont emporté sur les premiers : il est reparti avec une ordonnance de doxycycline, des instructions écrites détaillées sur la façon de l’utiliser et des recommandations pour un bon écran solaire au cas où il provoquerait une photosensibilité.