Hémorragies de la papille optique
Il y a près de 30 ans, Drance et ses collègues90 ont relancé l’intérêt pour les hémorragies par éclats sur la papille optique chez les patients atteints de glaucome. Il s’agit d’hémorragies en forme de flamme ou de taches qui peuvent se produire à n’importe quel endroit autour du bord du disque (figure 13-9). Elles sont généralement situées dans la couche de fibres nerveuses qui s’étend à travers le bord de la papille jusqu’à la rétine, mais elles peuvent se produire en profondeur dans le tissu de la papille. Elles durent pendant un intervalle variable entre 2 et 35 semaines.91 Parce qu’elles apparaissent dans des zones où le RRN est préservé, elles ne sont généralement pas observées dans les cas avancés de cupping dans lesquels il reste peu de bordures.40
La littérature sur l’hémorragie de la papille optique a été dominée par des séries de cas et des études cas-témoins chez des yeux sous surveillance pour le glaucome92. Par conséquent, de nombreuses affirmations sur l’association de l’hémorragie discale avec un type de glaucome (par exemple, le » glaucome à faible tension « )91,93-96 ou sur la spécificité de cette découverte pour prédire la perte glaucomateuse97-100 reflètent parfois ce biais de sélection. Une étude australienne exhaustive basée sur la population, utilisant des sujets plutôt que des yeux, fournit un contexte plus large pour attribuer une signification aux hémorragies discales.101
Cette enquête épidémiologique portant sur des blancs pour la plupart, dans les Blue Mountains près de Sydney, a utilisé une évaluation complète du glaucome comprenant des champs informatisés et des photographies discales sur tous les participants. Un taux de prévalence global de l’hémorragie de la papille optique de 1,4 % a été trouvé ; ce taux était légèrement plus élevé que les taux de 0,8 %97 et 0,9 %102 rapportés dans les deux seules autres études de population de la littérature. Une corrélation positive a été observée avec l’augmentation de l’âge et chez les femmes ; aucune corrélation n’a été identifiée avec des antécédents d’événements vasculaires, le tabagisme, la prise d’aspirine ou la myopie.101 Le plus remarquable est que 70 % de toutes les hémorragies discales ont été observées chez des sujets sans aucun signe défini de glaucome. Seul 1 patient sur 4 de plus de 50 ans présentant une hémorragie discale présentait d’autres signes discaux et de champ visuel de glaucome. Ainsi, la spécificité de ce signe en tant qu’outil de dépistage ne semble pas particulièrement bonne, comme cela a été rapporté ailleurs.103 Des facteurs non glaucomateux, tels que l’utilisation d’aspirine et le diabète, sont également associés à de telles hémorragies.103b
Néanmoins, parmi les patients connus pour être atteints de glaucome dans cette étude australienne, les hémorragies discales étaient décidément plus fréquentes (13,8%) ; pour chaque œil atteint de glaucome à haute pression, il y avait trois yeux atteints de maladie à » basse pression « . Et, comparés aux sujets normaux, les patients souffrant d’hypertension oculaire présentaient une fréquence deux fois plus élevée d’hémorragies discales.101 Les yeux présentant des PIO plus faibles après une chirurgie de filtration présentaient moins d’hémorragies discales qu’avant l’opération.101b D’autres études ont démontré une forte association entre les hémorragies discales dans les yeux glaucomateux et la perte de RNFL (surtout inférotemporale), l’encoche NRR,104 et la perte discrète du champ visuel.92,105,106 Ces hémorragies peuvent précéder la progression de la maladie,92,105,107-112, les modifications discales et du champ visuel se manifestant ensuite entre 1 et 7 ans plus tard.110,112
Une autre évaluation prospective à long terme, l’étude sur le traitement de l’hypertension oculaire,23b, a fait plusieurs observations importantes sur les hémorragies discales chez des patients sélectionnés présentant des PIO élevées. Il convient de noter que seulement 16 % des hémorragies discales détectées sur les stéréophotographies ont été identifiées lors de l’examen du fond de l’œil. Il est important de noter qu’un si grand nombre d’entre nous, cliniciens, passent à côté de ces découvertes subtiles dans la grande majorité des cas. Une autre constatation importante est que, bien que leurs patients aient été considérés à risque de POAG au moment de leur recrutement, après 7 ans de suivi, quelque 86% des yeux qui ont développé une hémorragie discale ne manifestaient pas de POAG selon des critères stricts et prédéfinis.
D’autres rapports indiquent également qu’il peut n’y avoir ni progression accélérée113 ni perte fonctionnelle apparente associée à l’hémorragie discale.97,105,114,115 Il est intéressant de noter que les para-mètres morphométriques de la taille du disque, de sa forme, du NRR, de l’atrophie péripapillaire (et de la PIO ou de la perte du champ visuel) ne montrent aucune différence entre les yeux présentant une hémorragie discale unilatérale.116 Les yeux asiatiques nécessitant une chirurgie de filtration pour un glaucome à angle ouvert ou à angle fermé ont montré des taux d’hémorragies discales similaires à ceux rapportés chez les patients blancs.117
Bien que certaines données soient contradictoires, une valeur de prudence peut être attribuée à cette constatation ophtalmique. L’identification d’une hémorragie discale dans n’importe quel œil oblige à considérer qu’un glaucome peut être présent. Dans un œil présentant un glaucome connu, une telle découverte mérite une attention et une surveillance accrues.
Bien que certains aient proposé une association entre l’hémorragie discale et des types spécifiques de glaucome – notamment le type focal du glaucome à pression normale91,93,95 – d’autres ont noté le biais lié au problème d’échantillonnage de ces évaluations et affirment que les hémorragies discales peuvent être trouvées dans tous les types de glaucome.40,58-60,103 Cette controverse reflète notre manque de connaissances concernant les mécanismes pathogéniques sous-jacents à l’hémorragie discale. Par exemple, une PIO plus élevée peut arrêter une hémorragie plus tôt, limiter sa taille et favoriser sa réabsorption plus rapidement qu’une PIO plus faible. Par conséquent, le lien présumé entre l’hémorragie discale et le » glaucome à basse pression » peut simplement refléter la persistance d’un saignement plus évident, ce qui lui confère une plus grande visibilité clinique.111,118
Les explications selon lesquelles les hémorragies discales reflètent des événements ischémiques dans l’ONH contribuant à la progression du glaucome114,119,120 ne sont pas convaincantes pour plusieurs raisons. Les lésions axonales se produisent dans la lamina cribrosa, et non dans la RNR ; et la circulation rétinienne qui représente le lit capillaire responsable des hémorragies discales n’est pas impliquée dans la maladie glaucomateuse (voir chapitre 12). Ce qui est peut-être le plus révélateur, c’est que les hémorragies discales ne sont jamais associées à des taches de ouate de la couche de fibres nerveuses associée, comme on le voit dans l’infarctus ischémique focal de la rétine. D’autre part, les explications selon lesquelles le cisaillement mécanique des petits vaisseaux discaux se produit avec l’effondrement structurel du disque progressivement bombé121 ne sont pas soutenues par les observations d’yeux qui ont subi des élévations soudaines de la PIO à la suite d’une contusion oculaire et qui ne présentent pas d’hémorragies discales122. Tant le mécanisme de l’hémorragie discale que les vaisseaux précis impliqués103 – artérioles, veines ou capillaires péripapillaires radiaux rétiniens – restent non résolus.
Les autres causes possibles des hémorragies discales comprennent la neuropathie optique ischémique antérieure, les drusens du nerf optique, l’occlusion de la veine rétinienne centrale ou de branche, la rétinopathie diabétique, la vascularite, l’œdème papillaire, le traitement anticoagulant et le décollement postérieur du vitré. La plupart de ces causes peuvent être reconnues par des signes d’accompagnement tels que le gonflement du disque, des hémorragies plus diffuses dans la rétine ou une vasculopathie. Le décollement postérieur du vitré peut être diagnostiqué en reconnaissant l’anneau vitréen condensé qui est arraché de son attache au niveau de l’ONH.