Hernie discale lombaire foraminale L3-L4 droite abordée du côté controlatéral par une laminectomie mini-invasive « Over the Top »
M.A. Roldán Serrano, MD
Raj Nangunoori, MD ; Roger Härtl, MD
Weill Cornell Brain and Spine Center. New York, NY (USA).
Historique & Examen
Le patient était une femme de 55 ans référée à l’évaluation avec une plainte principale de douleur à la jambe droite irradiant à travers la partie antérieure de la cuisse jusqu’au genou médial dans une distribution L3 après plusieurs semaines d’échec des thérapies conservatrices. Lors de l’évaluation, la patiente ne présentait aucune douleur dorsale mécanique. Selon la patiente, la douleur limitait fortement sa vie professionnelle et ses activités récréatives en raison de ses symptômes.
Examen
La patiente était neurologiquement intacte à l’exception d’une faiblesse de trace dans l’extension du genou droit. Des douleurs/paresthésies dans un dermatome L3 à droite.
Imagerie
L’IRM T2 pondérée en vue sagittale (figure 1) et axiale (figure 2, flèche blanche) de la colonne lombaire du patient a démontré une hernie discale L3-4 molle à droite provoquant une compression de la racine nerveuse L3 droite sortante à l’entrée du foramen neural. La flèche jaune indique la trajectoire approximative pour accéder à la hernie discale en utilisant l’approche proposée.
Diagnostic
Radiculopathie L3 droite due à une hernie discale lombaire foraminale droite L3-L4 via un écarteur tubulaire de 18 mm.
Traitement
But : décompression de la racine nerveuse L3 droite et retrait de la hernie discale
Défi : Accès à la hernie discale foraminale sans provoquer d’instabilité.
Plan chirurgical : Laminectomie mini-invasive controlatérale » par-dessus le marché » à L3-4 par une approche latérale gauche.
Procédure chirurgicale : En raison de l’emplacement anatomique du disque, une approche paramédiane standard nécessiterait un forage important de l’articulation facettaire et la possibilité de créer une instabilité iatrogène. Une approche « outside-in » (c’est-à-dire extraforaminale), telle qu’elle est utilisée pour une hernie discale extrême-latérale, serait moins efficace dans ce scénario, car la hernie discale est purement intraforaminale par nature. En raison du diamètre progressivement plus petit du canal rachidien aux niveaux lombaires rostraux, une approche contralatérale et une laminectomie permettent de rétracter le sac thèque pour accéder à la hernie discale et décompresser le nerf sortant.
La figure 3 montre la vue peropératoire à travers l’écarteur tubulaire démontrant la jonction spinolaminaire, qui est le point de départ optimal pour le forage afin d’exposer le ligamentum flavum ipsilatéral. Une fois la laminotomie ipsilatérale terminée, l’insertion du ligament est identifiée et disséquée de la dure-mère sous-jacente (Figure 4). La graisse épidurale médiane est également visualisée à ce stade.
La figure 5 montre la vue de la base de l’apophyse épineuse et de l’hémilamine controlatérale après basculement du tube et du patient loin du chirurgien. Une laminotomie controlatérale (lignes et points) est réalisée sur le ligament jaune controlatéral en déplaçant le foret dans la direction des flèches. Le ligament controlatéral est retiré exposant le récessus latéral du côté opposé, démontrant le nerf L3 droit sortant ainsi qu’un bombement discal (points).
Une pression douce avec le dissecteur à bille permet une extrusion lente du disque hernié (figure 7). Un couteau à baïonnette est ensuite utilisé pour retirer le matériel discal supplémentaire (figure 8).
La figure 9 démontre la vue finale une fois la décompression et la discectomie terminées. Une image fluoroscopique finale (figure 10) a été prise pour démontrer la décompression du foramen neural L3-4 du côté droit.
Résultat
Postopératoire, la patiente s’est bien comportée et est restée à l’hôpital une nuit et a été libérée le jour postopératoire 1 avec la résolution de sa douleur préopératoire à la jambe.
Discussion
Actuellement, les écarteurs tubulaires sont couramment utilisés pour les procédures mini-invasives dans la colonne lombaire. Les avantages de la chirurgie mini-invasive sont bien documentés dans la littérature en raison de la préservation plutôt que de la destruction des structures des tissus mous.
Pour les hernies foraminales et extraforaminales, l’approche far-latérale (une approche « outside-in ») a également été décrite. Cependant, cette approche est difficile en raison de l’anatomie peu familière par rapport à une approche paramédiane standard pour une microdiscectomie mini-invasive. L’approche latérale éloignée est également plus avantageuse dans les cas où il existe une véritable hernie discale extraforaminale. Dans le cas illustré, l’hernie discale était située à l’entrée du foramen neural, ce qui, si l’on utilise des techniques conventionnelles, ne peut être atteint qu’en retirant une partie importante de la facette articulaire. de plus, si l’on utilisait une approche latérale éloignée, il faudrait retirer une quantité importante de facette latérale et de pars latérale pour accéder à l’hernie discale dans le foramen neural. En revanche, une laminectomie « over-the-top » permet d’accéder au nerf sortant contralatéral, au foramen et au disque avec une perturbation minimale des facettes. Il faut veiller à ne pas percer par inadvertance la pars du côté ipsilatéral en raison de la diminution progressive du diamètre du canal rachidien aux niveaux lombaires rostraux.
- M Alimi, CP Hofstetter, JM Torres-Campa, R Navarro-Ramirez, GT Cong, I Njoku, R Härtl. Approche tubulaire unilatérale pour une laminotomie bilatérale : effet sur les douleurs ipsilatérales et contralatérales de la fesse et de la jambe. Eur Spine J. 2017 ; 26(2):389-396.
- C Wipplinger, C Melcher, RN Hernandez, S Lener, R Navarro-Ramirez, S Kirnaz, FA Schmidt, E Kim, R Härtl. « One and a half » minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion : fusion transforaminale à un seul niveau avec laminotomie unilatérale du segment adjacent pour une décompression bilatérale pour spondylolisthésis avec sténose bisegmentaire. J Spine Surg. 2018 ; 4(4):780-786.