Lorsqu’une personne reçoit un diagnostic de diabète, la gestion et la prévention des complications potentielles de cette maladie peuvent sembler difficiles. L’un des principaux défis rencontrés par les patients diabétiques est la possibilité de développer des problèmes de pied, en particulier des ulcères du pied. L’incidence des ulcères du pied et les éventuelles complications qui en résultent sont considérées comme la cause la plus fréquente d’hospitalisation au sein de la population diabétique.1
On estime que 15 % de tous les patients diabétiques auront un ulcère du pied au cours de leur vie, et ces ulcères surviennent généralement chez les patients âgés de plus de 40 ans.2 Un ulcère du pied qui ne guérit pas précède jusqu’à 85 % de toutes les amputations. Grâce à une éducation et à des conseils efficaces aux patients, il est toutefois possible de prévenir un grand nombre de ces amputations.1
Facteurs contribuant au développement des ulcères du pied diabétique
La neuropathie, la mauvaise circulation, la diminution de la résistance aux infections et les blessures ou déformations du pied peuvent toutes être des facteurs contributifs.
Neuropathie
Parce que la neuropathie peut entraîner une diminution de la capacité d’un individu à ressentir des sensations, une blessure au pied peut passer inaperçue pendant un certain temps. Les ulcères résultent souvent d’une cause préexistante, comme un cor ou un cal qui n’a pas été traité. Les traumatismes dus au froid, à la chaleur, à la pression des chaussures ou à la pénétration d’un objet tranchant sont également des causes possibles.3
Mauvaise circulation
La mauvaise circulation est une complication chez de nombreux patients atteints de diabète. L’apport sanguin aux pieds peut être diminué et les taux de guérison peuvent être compromis, ce qui entraîne une incidence accrue de développement d’infections.
Diminution de la résistance aux infections
Parce que le diabète rend les individus plus sensibles aux infections, les blessures aux pieds peuvent ne pas guérir sans l’aide d’un traitement antibiotique.
Les blessures ou déformations du pied
Certaines déformations du pied, comme les oignons et les orteils en marteau, qui peuvent entraîner une pression excessive sur certaines zones du pied, peuvent potentialiser le développement d’ulcères du pied.
Symptômes des ulcères du pied
Un ulcère du pied est une rupture de la peau ou une plaie profonde qui se produit principalement sur la pointe du pied ou sur la partie inférieure du gros orteil. Les ulcères qui se forment sur le côté du pied sont généralement le résultat de chaussures mal ajustées. Bien que, dans la plupart des cas, les ulcères soient initialement indolores, le patient doit être examiné par un médecin afin de prévenir d’autres complications, telles que des infections, qui, si elles ne sont pas traitées, peuvent entraîner une amputation.
En 1999, l’American Diabetes Association a établi les directives suivantes pour aider les professionnels de la santé dans les soins généraux des ulcères du pied diabétique4 :
- Établir l’étiologie de l’ulcère
- Mesurer sa taille
- Établir sa profondeur et déterminer l’implication des structures profondes
- Examiner l’ulcère à la recherche d’un exsudat purulent, d’une nécrose, de trajets sinueux et d’une odeur
- Évaluer les tissus environnants à la recherche de signes d’œdème, de cellulite, d’abcès et de fluctuation
- Exclure une infection systémique
- Préparer une évaluation vasculaire
Options de traitement
Diverses options de traitement conventionnel sont disponibles pour les soins et la gestion des ulcères du pied diabétique.
Produits en vente libre
Les patients diabétiques doivent se familiariser avec les nécessités des soins quotidiens de la peau. Parmi les produits en vente libre disponibles, on trouve Cetaphil et Zim’s Crack Cr?me, Diabetic Formula. Ce dernier, spécialement formulé pour les diabétiques, apaise, hydrate et protège la peau.
Débridement
Le débridement est une procédure chirurgicale qui consiste à retirer les tissus nécrosés de la zone affectée, diminuant ainsi le risque de développer une infection et favorisant la fermeture de la plaie et la guérison. Des solutions salines doivent être utilisées pour irriguer la plaie. Divers agents débridants, tels que la collagénase, le gel salin hypertonique, la papaïne ou l’urée, permettent un certain degré de débridement chimique ou enzymatique.4 Ils sont souvent utilisés en conjonction avec le débridement chirurgical. Les pansements sont souvent utilisés pour protéger l’ulcère de toute blessure supplémentaire et pour réduire les risques d’infection. Le débridement est contre-indiqué chez les personnes présentant des problèmes vasculaires importants.
Contrôle des infections
Si une infection est suspectée, une antibiothérapie empirique orale ou parentérale doit être initiée. Comme la plupart des infections légères sont causées par des cocci aérobies à Gram positif, tels que les streptocoques ou Staphy-lococcus aureus, l’initiation d’un traitement avec des agents tels que la céphalexine, l’amoxicilline/clavulanate, la clindamycine ou la dicloxacilline fournit généralement une couverture adéquate5. D’autres options de traitement empirique recommandées possibles pour les infections plus graves comprennent la ticarcilline/clavulanate, la céfoxitine, l’ampicilline/sulbactam ou une fluoroquinolone plus clindamycine, car ces thérapies offrent une couverture contre les anaérobies et les aérobies.5 Les thérapies peuvent toujours être ajustées en fonction des résultats des rapports de culture et de sensibilité.
La décharge
Lorsqu’un individu porte constamment du poids sur un ulcère, le processus de guérison peut être compromis. La mise en décharge implique la réduction de la pression sur la plaie par l’utilisation de semelles, de chaussures thérapeutiques, de plâtres à contact total ou de dispositifs tels que des béquilles ou des fauteuils roulants.
Chirurgie
Certaines personnes peuvent avoir besoin d’une chirurgie vasculaire pour rétablir la perfusion artérielle et prévenir une éventuelle amputation. Dans certains cas, malgré toutes les tentatives de traitement d’un ulcère, des amputations doivent être pratiquées. Entre 1993 et 1995, environ 67 000 amputations ont été effectuées.4
Agents qui favorisent la guérison
Au cours de la dernière décennie, la FDA a approuvé des agents tels que les facteurs de croissance recombinants et les patchs cutanés bio-engénérés pour aider à améliorer la guérison des ulcères du pied. Lorsque ces agents ont été utilisés avec les traitements traditionnels, les chances de guérison ont augmenté.
Facteurs de croissance
Le gel de décaplermine (de Johnson & Johnson) est un facteur de croissance recombinant humain dérivé des plaquettes. Il s’agit actuellement du seul facteur de croissance approuvé par la FDA indiqué pour le traitement des ulcères diabétiques des membres inférieurs qui s’étendent dans le tissu sous-cutané ou au-delà et qui ont un apport sanguin adéquat.5 Cet agent améliore la formation d’un nouveau tissu de granulation et induit la prolifération et la différenciation des fibroblastes pour favoriser la cicatrisation de la plaie.6 Il est généralement appliqué quotidiennement sur la plaie à l’aide d’un coton-tige propre en une couche mince et uniforme. La plaie est ensuite recouverte d’un pansement de gaze humidifié au sérum physiologique.
Skin Replacements
En 2001, la FDA a approuvé Dermagraft (de Advanced Tissue Sciences), qui est un substitut dermique cryopréservé dérivé de fibroblastes humains. Il est indiqué pour le traitement des ulcères du pied diabétique qui s’étendent à travers le derme sans exposition des tendons, des muscles ou des os. Il est utilisé en conjonction avec les protocoles standards de soins des plaies. Lorsque Dermagraft est appliqué sur l’ulcère, les composants du matériau en maille sont progressivement absorbés, et les cellules humaines commencent à se développer et à remplacer la peau endommagée. Ce produit ne doit pas être utilisé sur des ulcères infectés. Il est également suggéré de ne pas l’utiliser sur des personnes allergiques aux produits dérivés de la vache, car il y a du sérum bovin dans la solution de conditionnement.7
En 2000, la FDA a approuvé Graftskin (de Organogenesis Inc) pour le traitement des ulcères du pied diabétique d’une > durée de 3 semaines. Graftskin est un substitut de peau bicouche. Il est indiqué pour être utilisé en conjonction avec les soins conventionnels du pied diabétique. Semblable à la peau humaine, Graftskin est constitué de cellules cutanées vivantes et de protéines structurelles. La couche dermique inférieure combine du collagène bovin de type 1 et des fibroblastes humains. La couche épidermique supérieure est formée par la production de cellules épidermiques. Graftskin ne doit pas être utilisé sur des ulcères infectés ou chez des personnes présentant une hypersensibilité à l’un des composants de l’agent.8 Il est important de souligner aux patients que la conformité au régime de soins des plaies recommandé est directement liée aux résultats du traitement. La prise en charge et la prévention (tableau) des complications ultérieures des ulcères du pied diabétique impliquent le choix de mesures thérapeutiques appropriées, telles que des soins de plaie adéquats, une antibiothérapie, un débridement si nécessaire et, dans certains cas, une revascularisation.
Conclusion
Les pharmaciens peuvent aider les patients diabétiques à prévenir les ulcères du pied ou à diminuer les complications de cette affection en les éduquant sur la nécessité de maintenir un bon contrôle glycémique, par le biais d’un régime alimentaire et de l’exercice physique, de pratiquer des routines de soins et d’inspection quotidiennes des pieds, de choisir des chaussures appropriées et de consulter immédiatement un médecin, si nécessaire. La plupart des ulcérations du pied peuvent guérir avec une intervention précoce et un traitement médical approprié. Les pharmaciens peuvent jouer un rôle clé dans la diminution de l’incidence de cette complication courante du diabète en rappelant simplement aux patients combien il est important d’utiliser des mesures préventives.
Mme Terrie est une rédactrice en pharmacie clinique basée à Slidell, La.