Ce document a été préparé afin de poursuivre les objectifs éducatifs de la Fondation du cancer carcinoïde et de vous informer sur l’existence et les caractéristiques du cancer carcinoïde. Bien que les informations contenues dans ce document représentent des informations de dernière minute sur le cancer carcinoïde, elles ne doivent pas être utilisées comme substitut à une visite chez votre médecin en cas de question sur votre état.
Introduction et concepts de base
Pour qu’une réponse à ces questions ait un sens pour vous, vous devez d’abord comprendre certains concepts de base sur le corps et la façon dont les tumeurs se développent et grandissent. Chaque partie du corps, de la peau à votre cœur, en passant par les muscles, les glandes et tous les autres organes, est composée de cellules microscopiques, tout comme les briques qui constituent la structure d’un bâtiment, mais contrairement aux briques de construction, les cellules du corps sont formées en classes spécialisées dans l’apparence, la structure et la fonction aux fins de l’organe ou de la partie qu’elles forment. En outre, contrairement aux briques d’un bâtiment qui, une fois formées et mises en place, ne changent pas pendant toute la durée de vie de l’édifice, les cellules vivantes du corps sont constamment en train de dégénérer, de s’user et d’être régénérées/remplacées par des cellules identiques. Ce processus de réplication se déroule en permanence et est régulé par des contrôles génétiques et hormonaux complexes, à la fois au sein des cellules individuelles et par des influences provenant d’autres parties du corps. Lorsque quelque chose ne va pas dans ce système de régulation délicat et complexe, la réplication cellulaire se poursuit parfois de manière incontrôlée et une croissance tumorale (néoplasme) est alors formée par la prolifération de ce type de cellule. Si cette croissance excessive est quelque peu limitée et ne s’étend pas à d’autres zones ou ne menace pas d’écraser ou de remplacer les structures adjacentes, on considère qu’il s’agit d’une tumeur bénigne, c’est-à-dire qui ne met pas la vie en danger. Cependant, si la croissance est plus agressive et menace les tissus environnants ou envoie des « semis » (métastases) pour se développer dans des zones éloignées, alors elle a le potentiel d’être fatale et est considérée comme maligne ; c’est-à-dire qu’il s’agit d’un cancer
Il existe quelques types de croissances qui sont en quelque sorte à mi-chemin entre ces deux classifications de bénigne et maligne. Les tumeurs carcinoïdes sont les plus fréquentes de ces types rares de croissances « à mi-chemin ». Elles ont été appelées « cancers au ralenti » car, même si elles peuvent être fatales, elles ont tendance à se développer si lentement que les personnes qui en sont atteintes vivent généralement de nombreuses années, parfois même une vie normale. La grande variété de traitements disponibles aujourd’hui rend les perspectives pour la plupart des victimes des carcinoïdes les plus agressifs plus encourageantes qu’auparavant – mais nous y reviendrons plus tard.
Tumeurs carcinoïdes – Que sont-elles ? Bénignes ou malignes ?
Nouvelles venues dans la reconnaissance médicale, les tumeurs carcinoïdes ont été identifiées pour la première fois comme un type spécifique et distinct de croissance au milieu des années 1800, et le nom « carcinoïde » a été appliqué pour la première fois en 1907 par Oberndorfer en Europe pour tenter de désigner ces tumeurs comme étant à mi-chemin entre les carcinomes (cancers) et les adénomes (tumeurs bénignes).
On a découvert qu’elles proviennent des cellules du système neuroendocrinien diffus, les cellules entérochromaffines (cellules glandulaires productrices d’hormones endocrines) largement distribuées dans l’organisme mais que l’on trouve en plus grande quantité dans l’intestin grêle, puis en fréquence décroissante dans l’appendice, le rectum, le poumon, le pancréas et très rarement dans les ovaires, les testicules, le foie, les voies biliaires et d’autres endroits. Ces cellules ont des caractéristiques particulières qui les rendent identifiables au microscope. Elles se colorent d’une manière particulière lorsqu’elles sont mises en contact avec des produits chimiques contenant de l’argent. Des colorations spéciales pour les hormones particulières que les cellules entérochromaffines peuvent fabriquer identifieront les substances hormonales dans les cellules des tumeurs carcinoïdes et confirmeront ainsi le diagnostic de l’examen microscopique sur des tumeurs carcinoïdes biopsiées.
Ce n’est qu’en 1954 que le syndrome carcinoïde a été décrit pour la première fois et accepté comme une entité pathologique spécifique. Thorsen, Biorck, Björkman et Waldenstrom, un groupe de médecins des États-Unis et de Scandinavie, ont reconnu pour la première fois la nature des divers symptômes associés à certaines tumeurs carcinoïdes qui sont devenus connus sous le nom de syndrome carcinoïde et ils l’ont décrit dans une revue médicale. Ce syndrome, dont je parlerai plus en détail plus tard, consiste en un groupe de symptômes et de résultats d’examens physiques et de laboratoire qui sont parfois causés par les hormones puissantes produites par les tumeurs carcinoïdes.
Au début des années 1990, le développement et la disponibilité de l’octréotide (Sandostatine) par la société pharmaceutique Sandoz (maintenant Novartis) ont fourni un médicament des plus importants pour le traitement du syndrome carcinoïde et pour la maladie des tumeurs carcinoïdes en général. Ce médicament est dérivé de l’hormone naturelle qu’est la somatostatine. Parallèlement, Novartis a sensibilisé les médecins à la rareté de la tumeur et du syndrome carcinoïdes, ce qui a permis de mieux faire connaître cette maladie et d’améliorer son diagnostic et son traitement. En Europe et dans certains pays d’autres régions du monde, un des deux autres dérivés de la somatostatine, le lanréotide (Somatuline) (Ipsen) et le vapréotide (Sanvar® IR), sont également utilisés.
Statistiques
Des études de grande envergure portant sur de nombreux individus indiquent que l’apparition de petits carcinoïdes insignifiants qui semblent durer toute la vie et ne causent aucun problème et ne se propagent pas est assez fréquente, puisqu’elle se produit chez environ 1 individu sur 100. Les carcinoïdes se forment le plus souvent dans l’intestin grêle. Les tumeurs de toute nature dans l’intestin grêle sont rares et ne représentent que 1 % de tous les cancers du tractus gastro-intestinal. Cependant, les carcinoïdes d’importance clinique (et non les minuscules tumeurs coïncidentes mentionnées ci-dessus) représentent environ 50 % de toutes les tumeurs malignes de l’intestin grêle. Leur taille au moment du premier diagnostic est très importante car la probabilité qu’ils se soient déjà propagés est directement proportionnelle à leur taille. Si la tumeur a un diamètre supérieur à 2 cm (près d’un pouce), les chances de propagation sont supérieures à 50 %. Au départ, la tumeur carcinoïde ne fait que se développer dans la paroi de l’intestin à partir de la muqueuse où elle commence. Cependant, à terme, elle peut traverser la paroi puis s’étendre aux ganglions lymphatiques, aux canaux lymphatiques et aux vaisseaux sanguins voisins et peut se propager plus tard à des endroits plus éloignés comme le foie, les poumons, les os, la peau, le cerveau et même le cœur.
Environ 20 % (1/5) des carcinoïdes de l’intestin grêle développeront une propagation à distance (métastases) et environ 1/3 de ceux qui se sont propagés développeront des symptômes du syndrome carcinoïde. D’après ces chiffres, il est évident que le syndrome carcinoïde est très rare. Actuellement, aux Etats-Unis, environ 5 nouveaux cas de carcinoïdes cliniquement significatifs sont diagnostiqués chaque année pour 100 000 individus dans la population générale. Dans environ 2/3 de ces cas, le carcinoïde provient du tractus gastro-intestinal. La fréquence des tumeurs carcinoïdes d’importance clinique en fonction de la localisation d’origine se décompose comme suit :
Il existe également des localisations très inhabituelles et extrêmement rares à partir desquelles les carcinoïdes peuvent naître ou auxquelles ils se sont propagéset ce sont : la vésicule biliaire et les voies biliaires, les ovaires, les testicules, la vessie urinaire, la prostate, le sein, les reins et le thymus et dans certains cas très rares l’œil et l’oreille.
Jusqu’à 25 % de tous les carcinoïdes du tube digestif sont associés à un moment donné à une autre tumeur de type non carcinoïde, comme le cancer typique du côlon, le cancer du poumon, le cancer du sein et le cancer de la prostate. De tous les carcinoïdes, ceux qui apparaissent dans l’appendice sont les plus bénins. Ils ne se propagent que très rarement à distance et 87 % des personnes atteintes d’un carcinoïde de l’appendice diagnostiqué et retiré par chirurgie restent en vie après 5 ans. Un carcinoïde est trouvé généralement par accident dans 1 appendice sur 200 à 300 enlevés lors d’une chirurgie.
Les deuxièmes tumeurs les moins malignes sont les carcinoïdes rectaux avec une survie à 5 ans de 72%. Si des métastases à distance sont présentes lors de la découverte d’un carcinoïde de n’importe quel site d’origine, le taux de survie à 5 ans chute à 27% s’il n’est pas traité.
Carcinoïdes gastriques ; Les tumeurs carcinoïdes originaires de l’estomac sont parfois très particulières. Ces carcinoïdes gastriques se présentent sous l’une des trois formes suivantes :
1. Ceux associés à l’anémie pernicieuse ou à d’autres affections provoquant une dégénérescence de la paroi de l’estomac avec perte de la production normale d’acide gastrique. Il s’agit généralement de carcinoïdes multiples, petits et même microscopiques, qui se propagent rarement et sont rarement mortels et peuvent parfois être amenés à rétrécir et même à disparaître par l’ablation chirurgicale de la partie terminale de l’estomac produisant l’hormone gastrine. Dans certains cas, la sandostatine et d’autres traitements médicaux peuvent contrôler et inverser ces croissances.
2. Un très petit nombre de carcinoïdes gastriques peut se produire dans le cadre du syndrome MEN. Ceux-ci ont généralement une croissance très lente et un potentiel malin de bas grade. Ils sont associés à d’autres tumeurs des glandes endocrines dans d’autres organes.
3. Les carcinoïdes sporadiques, c’est-à-dire les carcinoïdes qui apparaissent dans l’estomac sous forme de tumeurs uniques ou occasionnellement de plusieurs tumeurs sans prédisposition particulière, tout comme les carcinoïdes ailleurs dans l’intestin. Ceux-ci peuvent lentement grossir et occasionnellement provoquer des malaises ou des saignements ou, dans 50 % des cas, se propager de manière maligne. Les carcinoïdes du poumon (carcinoïde bronchique) sont souvent associés à des particularités, des modalités de diagnostic et des formes de traitement qui leur sont propres. Vous trouverez un excellent résumé de ce sujet sur le site de l’American Cancer Society : Lung Carcinoid Tumor Information.
Qu’est-ce que le syndrome carcinoïde ?
Les cellules carcinoïdes peuvent fabriquer des hormones. Ces tumeurs carcinoïdes qui produisent de grandes quantités d’hormones et d’autres substances chimiques puissantes et dont on constate généralement qu’elles se sont propagées au foie, peuvent provoquer des bouffées de chaleur rouge sur le visage, des diarrhées et des crises de respiration sifflante de type asthmatique. Ces épisodes de « crise carcinoïde » peuvent être très rares au début, mais deviennent progressivement plus fréquents et sont généralement associés à une baisse brutale de la tension artérielle, voire à un évanouissement. Toutefois, dans quelques cas, les crises s’accompagnent d’une hypertension artérielle. L’alcool ou le stress (physique ou émotionnel) provoquent parfois des crises, mais celles-ci surviennent souvent spontanément. Après un certain temps, les bouffées de chaleur peuvent devenir persistantes chez certaines personnes et ne pas être ressenties ou remarquées par elles. La diarrhée peut également être chronique et une perte de poids peut survenir. Un type particulier de lésions des valves cardiaques peut se produire dans certains cas, ainsi que d’autres troubles cardiaques. Toutes ces caractéristiques constituent le syndrome carcinoïde.
Les puissants produits chimiques et hormones fabriqués par les tumeurs carcinoïdes « fonctionnelles » (par opposition aux tumeurs carcinoïdes « non fonctionnelles » plus fréquentes), par leurs effets sur les systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal, pulmonaire et autres de l’organisme, provoquent le syndrome carcinoïde. Dans de nombreux cas, les symptômes du syndrome carcinoïde résultant des hormones et des substances chimiques produites sont pires que les symptômes dus à la croissance de la tumeur elle-même.
Les tumeurs carcinoïdes fonctionnelles ne produisent pas toutes la même grande variété de substances chimiques et d’hormones et il n’est pas encore tout à fait clair quelles substances sont responsables de chacun des symptômes du syndrome carcinoïde. Cependant, la quasi-totalité de ces tumeurs produisent de la sérotonine, de la bradykinine et de la chromogranine-A. D’autres substances dont vous pouvez parfois rencontrer le nom en rapport avec ces tumeurs et qui sont souvent fabriquées en association avec les carcinoïdes sont : la substance-P, la pancréastatine, la neurotensine, le polypeptide pancréatique, la neurokinine-A,la motiline et l’hormone natriurétique auriculaire (ANH), ainsi que d’autres hormones peptidiques.
Les carcinoïdes appartiennent à une famille d’excroissances appelées tumeurs neuroendocrines. Chaque type de tumeur neuroendocrine produit une hormone principale différente et donc un syndrome différent – c’est-à-dire qu’elle provoque des symptômes différents. Pourquoi est-ce important pour nous d’inclure cela dans une discussion sur les carcinoïdes ? Premièrement, et c’est le plus important, chacun de ces syndromes, bien qu’ayant des caractéristiques différentes, peut inclure des bouffées de chaleur et/ou de la diarrhée et être confondu avec le syndrome carcinoïde. Deuxièmement, un carcinoïde peut occasionnellement avoir une fonction « mixte » provoquant l’un de ces autres syndromes en plus du syndrome carcinoïde. Cela est dû au fait que le carcinoïde produit une ou plusieurs de ces autres hormones en même temps que ses propres hormones spécifiques. Troisièmement, une maladie héréditaire familiale (génétique) peut entraîner le développement chez un individu de plusieurs types différents de tumeurs neuroendocrines (et de leurs syndromes respectifs). Cela peut inclure la carcinoïde ainsi que d’autres types de tumeurs neuroendocrines. C’est ce qu’on appelle le syndrome MEN (multiple endocrine neoplasia).
Diagnostic
Les tumeurs carcinoïdes non fonctionnelles ont une croissance si lente que de nombreuses années peuvent s’écouler entre l’apparition de tout symptôme et le diagnostic. Elles peuvent provoquer des douleurs abdominales intermittentes, puis une modification des habitudes intestinales pouvant conduire à une occlusion intestinale. Dans certains cas, ils provoquent des saignements intestinaux obscurs ou ne se déclarent parfois que lorsqu’ils provoquent une hypertrophie douloureuse du foie due à de gros dépôts de métastases carcinoïdes qui se sont propagées à cet organe. Le diagnostic n’est généralement pas suspecté avant la chirurgie, mais il est ensuite établi par une biopsie.
Le syndrome carcinoïde, dû à la présence d’une tumeur carcinoïde fonctionnelle, est facilement diagnostiqué lorsque toutes les caractéristiques du syndrome sont présentes ou même lorsque 1 ou 2 des principaux symptômes sont présents et que l’on pense au syndrome carcinoïde. Le plus grand obstacle au diagnostic est de ne pas penser au syndrome carcinoïde, ou même de ne pas l’envisager en raison de sa rareté. Une fois envisagé, le diagnostic peut généralement être confirmé rapidement et sans douleur en effectuant un test urinaire au 5-HIAA. Il s’agit de l’acide 5-hydroxy indole acétique, qui est le principal produit de dégradation (déchet) de la sérotonine. Sa mesure quantitative dans l’urine excrétée par un individu sur une période de 24 heures indique la quantité de sérotonine fabriquée par l’organisme pendant cette période. En présence du syndrome carcinoïde, la quantité de 5-HIAA est presque toujours nettement supérieure à la normale. Certains aliments et médicaments doivent être évités un jour ou deux avant et le jour de la collecte d’urine, car ils peuvent fausser les résultats du test. Il s’agit des bananes, de l’ananas et de son jus, des prunes rouges, de l’avocat, des noix et autres fruits à coque, du kiwi, des tomates, de divers médicaments contre la toux, des relaxants musculaires, de l’acétaminophène (Tylenol), de la caféine, du fluorouracile, des solutions iodées (solution de Lugol), de la phénacétine, des inhibiteurs de la MOA (certains antidépresseurs), de l’isoniazide et des phénothiazines (Compazine, Thorazine). Pour plus d’informations sur la façon de se préparer à un test d’urine de 24 heures, cliquez ici. Parfois, le 5-HIAA urinaire n’est pas augmenté mais d’autres « marqueurs » carcinoïdes dans le sang peuvent être mesurés et seront augmentés. Il s’agit de la chromogranine A (CgA) et de la sérotonine. Le tryptophane sanguin peut être diminué en dessous des valeurs normales. La mesure de la CgA est considérée comme « l’étalon-or » des tests chimiques pour confirmer le diagnostic des tumeurs carcinoïdes et neuroendocrines et suivre leur évolution.
Les techniques standard de radiographie et d’imagerie peuvent être utiles pour trouver une tumeur carcinoïde et identifier sa propagation. Il peut s’agir d’une radiographie thoracique de routine, d’un scanner, d’une IRM, d’un lavement baryté et d’études radiologiques du tube digestif supérieur et de l’intestin grêle. Parfois, l’endoscopie des voies gastro-intestinales supérieures et inférieures (examen de l’intérieur du corps à l’aide d’un tube à fibres optiques flexible permettant de réaliser des biopsies) est également utile. Il donne de bons résultats dans 85 % des cas de carcinoïdes et consiste en une injection inoffensive d’une dose minuscule d’un isotope radioactif de courte durée qui est spécifiquement attiré et concentré dans le tissu de la tumeur carcinoïde (et de toute autre tumeur neuroendocrine) où il s’allume lorsqu’un scanner est effectué sur l’ensemble du corps. Il se dissipe en quelques jours et, je le répète, il est inoffensif. L’OctreoScan devrait être effectué dans presque tous les cas, même lorsque le diagnostic est connu. C’est particulièrement important dans les cas où l’imagerie standard (c’est-à-dire le scanner, l’IRM) et les marqueurs chimiques n’ont pas réussi à révéler le diagnostic et la localisation des tumeurs. Il existe des cas occasionnels où tous les symptômes et les résultats chimiques du syndrome carcinoïde sont présents mais où les tests standard ne révèlent pas de tumeur. Dans ces cas, l’octréoscan peut être d’une grande aide pour confirmer le diagnostic et localiser la ou les tumeurs. Un octréoscan positif prédit généralement une bonne réponse au traitement par octréotide. (Sandostatine)
Vue d’ensemble (pronostic)
Les carcinoïdes typiques ont une croissance lente. Les données sur la survie des patients atteints de petites tumeurs ne provoquant pas de syndrome carcinoïde et sans propagation, traitées par ablation chirurgicale seule, indiquent qu’une guérison complète est généralement possible dans ces cas.
Dans les tumeurs un peu plus grosses et qui se sont propagées aux tissus locaux et aux ganglions lymphatiques locaux mais qui, avec ces tissus localement envahis, sont encore totalement éliminables chirurgicalement, la survie moyenne a été de 8 ans avec une fourchette allant jusqu’à 23 ans.
Même lorsque la tumeur de l’intestin grêle s’est propagée d’une manière qui a rendu impossible une ablation chirurgicale complète, les statistiques plus anciennes montrent qu’environ la moitié des patients survivent en moyenne 5 ans. Depuis que différents types de traitement ont été introduits au cours de la dernière décennie, les patients semblent avoir une survie encore plus longue et une meilleure qualité de vie.
Les carcinoïdes atypiques, qui constituent un groupe dont l’aspect microscopique semble différent et plus agressivement malin que le carcinoïde typique, suivent une évolution plus rapide avec des perspectives plus incertaines. Un pronostic encore pire peut être fait pour le groupe rare très plus malin appelé « carcinome neuroendocrine ». Les carcinoïdes atypiques peuvent provoquer le syndrome carcinoïde, mais les carcinomes neuroendocriniens le font rarement.
Le tempo de l’évolution de la maladie chez les patients atteints du syndrome carcinoïde est différent de celui des patients carcinoïdes sans syndrome fonctionnel. Cependant, cela s’est remarquablement amélioré et les perspectives sont beaucoup plus prometteuses avec l’arrivée de l’octréotide et des analogues de la somatostatine et d’autres nouveaux modes de traitement. Au cours des premières décennies, avant qu’un traitement efficace ne soit disponible, la survie moyenne d’un patient atteint du syndrome de Carcinoïde était de 3 ans à partir de l’apparition des bouffées vasomotrices et de 2 ans à partir du moment du diagnostic, bien que la fourchette s’étende à plus de 10 ans. Soixante-quinze pour cent des patients mouraient des effets nocifs sur l’organisme des quantités excessives d’hormones puissantes libérées dans leur circulation par les tumeurs. La croissance et la propagation de la tumeur elle-même n’étaient fatales que dans 25 % des cas. Au cours des 10 dernières années, depuis que nous utilisons des combinaisons efficaces de traitement à l’octréotide (et des analogues de la somatostaïne), divers types de chirurgie, la chimiothérapie, les injections dans l’artère hépatique et les médiateurs de la réponse biologique, la durée moyenne de survie à partir du début du traitement (qui est malheureusement souvent assez tardive après l’établissement du diagnostic) est passée à près de 12 ans – avec une large fourchette souvent observée.
Est-il possible de guérir ? Quels sont les traitements disponibles ?
Les tumeurs carcinoïdes varient considérablement en termes de taille, de localisation, de symptômes et de croissance. Par conséquent, le traitement dans chaque cas doit être individualisé pour ce qui est le mieux pour chaque patient en particulier.
La chirurgie, avec l’ablation complète de tous les tissus tumoraux, est le premier et le meilleur traitement lorsqu’elle est possible, et si elle est détectée tôt, elle peut entraîner une guérison complète et permanente. Cependant, même lorsque tous les tissus tumoraux ne peuvent être enlevés, la chirurgie peut être nécessaire à diverses fins, comme le soulagement de l’obstruction intestinale ou le contrôle des saignements intestinaux. Lorsque le syndrome carcinoïde est présent, l’ablation ou la destruction de grandes parties de la tumeur (débulking) peut diminuer efficacement la quantité d’hormones nocives produites et inondant la circulation. En raison de la croissance lente de la plupart des carcinoïdes, cela peut soulager les symptômes pendant une longue période. La technique consistant à utiliser une sonde de congélation (cryoablation) ou l’ablation par radiofréquence (RFA) sont utilisées dans les grands centres médicaux pour détruire les métastases des tumeurs carcinoïdes dans le foie lorsqu’il n’a pas été possible de les exciser par voie chirurgicale. Une autre façon de débuller les tumeurs carcinoïdes non résécables qui se sont propagées au foie consiste à injecter dans l’artère hépatique qui alimente en sang les métastases une combinaison de matériel embolique et de médicaments de chimiothérapie ou des emboles microscopiques radioactifs qui donnent une radiothérapie localisée intensive aux tumeurs hépatiques. La chimioembolisation interrompt le flux sanguin et son apport en oxygène aux tumeurs et les charge également d’une chimiothérapie qui détruit les tumeurs et inhibe leur croissance. Cette chimiothérapie est donc concentrée dans les tumeurs où elle peut avoir un effet beaucoup plus important que dans le reste du corps. Cependant, les avis sont partagés quant à savoir si l’injection de chimiothérapie avec embole est plus bénéfique que l’embole (embolisation à froid) seul.
La chimiothérapie pour les carcinoïdes administrée par injection intraveineuse ou par voie orale est utilisée depuis plus de 20 ans. Il existe de nombreux médicaments disponibles. Les médicaments individuels utilisés seuls ont été décevants mais un certain nombre d’associations de ces médicaments ont été bénéfiques. Certaines de ces associations sont : leucovorine-fluorouracile et streptozotocine, cytoxan-doxorubicine et cisplatine, dacarbazine-fluorouracile, étoposide-cisplatine. L’une ou l’autre de ces combinaisons n’a produit une bonne réponse que dans 20 à 30 % des cas. Mais heureusement, les patients chez qui l’une des chimiothérapies est inefficace peuvent bien répondre à l’une des autres associations médicamenteuses. En d’autres termes, l’absence de réponse à une combinaison ne signifie pas nécessairement qu’une autre combinaison de chimiothérapie sera également inefficace. Le site d’origine a une influence considérable sur la probabilité que la ou les tumeurs répondent à la chimiothérapie. Par exemple, les carcinoïdes pancréatiques et pulmonaires répondent mieux à certaines formes de chimiothérapie que les carcinoïdes intestinaux. Un certain nombre de nouvelles associations médicamenteuses sont actuellement approuvées ou à l’étude, notamment : l’évérolimus (Afinitor), le sorafénib (Nexavar), le sunitinib (Sutent), l’atiprimod, le pasiréotide (SOM230), le bevacizumab (Avastin), le témozolomide (Temodar), la capécitabine (Xeloda®), etc.
Les injections d’analogues de la somatostatine (octréotide/lanréotide et vapréotide) non seulement étouffent habituellement les symptômes du syndrome carcinoïde, mais on pense maintenant qu’elles peuvent parfois inhiber ou même inverser la croissance des tumeurs. C’est devenu le pilier du traitement de la plupart des tumeurs carcinoïdes, avec ou sans syndrome carcinoïde. Les analogues de la somatostatine (octréotide/lanréotide/vapréotide) sont désormais disponibles aux Etats-Unis et dans d’autres pays sous trois formes : octréotide – nom commercial – Sandostatin s.c.®, et Sandostatin LAR® (administré toutes les 3-4 semaines) fabriqué par Novartis, lanréotide – nom commercial – Somatuline®, fabriqué par Ipsen). Chez quelques patients nécessitant de grandes quantités d’octréotide, l’injection continue de Sandostatine s.c. est effectuée au moyen d’une minuscule pompe à injection spéciale, comme celle utilisée pour l’insuline chez certains diabétiques. (voir l’article du Dr Eugene Woltering, cliquez ici)
Programme d’assistance aux patients maintenant (PAP) de Novartis Pharmaceuticals
Le programme d’assistance aux patients (PAP) de Novartis Pharmaceuticals Corporation fournit une aide aux patients qui connaissent des difficultés financières et qui n’ont pas de couverture d’assurance tierce pour leurs médicaments.
Pour plus d’informations, sur ce programme et les questions de remboursement d’assurance, appelez leur ligne d’assistance téléphonique 1-800-282-7630. Pour des informations sur le remboursement de Sandostatin LAR® Depot, visitez leur site web.
Dans le monde entier, des dizaines de patients présentant des métastases carcinoïdes au foie et aucune tumeur discernable en dehors du foie ont subi une transplantation hépatique. Leur survie a été à peu près égale à celle des patients présentant une maladie équivalente et traités par les moyens plus conventionnels décrits ci-dessus. L’interféron est une substance naturelle dérivée à l’origine des globules blancs qui inhibe la croissance des carcinoïdes et de certaines autres tumeurs ainsi que de certains virus. Il existe plusieurs variétés d’interféron (Intron A et Roferon A) dont la forme alpha a été la plus utilisée pour le traitement des carcinoïdes et est disponible dans le commerce. Les médicaments de cette classe sont considérés comme des « médiateurs de réponse biologique » ou des « immunomodulateurs » plutôt que comme des poisons pour les cellules tumorales (cytotoxines) comme les médicaments de chimiothérapie. Bien qu’il soit bénéfique en supprimant la croissance de la tumeur chez au moins la moitié des patients traités pour un carcinoïde, l’interféron provoque souvent des effets secondaires désagréables de fatigue extrême et de symptômes semblables à ceux de la grippe. Les effets secondaires sont souvent évités ou réduits par l’utilisation de faibles doses de ce médicament qui, même dans ce cas, peut souvent être efficace.
La radiothérapie dans la carcinoïde n’est utile que pour soulager la douleur et faire régresser les tumeurs lorsqu’elles se sont propagées au système squelettique et lorsqu’elles provoquent une douleur intense. La radiothérapie de l’endroit spécifique douloureux apporte généralement un soulagement. Elle n’a pas été utile pour traiter les métastases dans le foie ou dans d’autres tissus non squelettiques. Des études expérimentales sont en cours dans un certain nombre de centres de recherche à l’étranger, qui utilisent des isotopes radioactifs injectés par voie interne chez des patients carcinoïdes sélectionnés. Les isotopes actuellement privilégiés sont l’Yttrium 90 (Y90), le Lutetium 177 et le Gallium 68. De plus en plus de preuves de l’efficacité de ces traitements très coûteux apparaissent et des efforts pour commencer à les utiliser aux États-Unis sont en cours. Un autre nouveau traitement des métastases hépatiques est apparu au cours de la dernière décennie et consiste à injecter dans l’artère hépatique des emboles de microsphères imprégnées d’isotope radioactif Yttrium 90 (Therasphere, SirSpheres). Les résultats sont très prometteurs. Cette méthode rencontre un succès considérable lorsque le site unique ou dominant des métastases est situé dans le foie. La radiothérapie à faisceau étroit, comme le CyberKnife, est essayée dans quelques endroits et semble prometteuse.
Traitement de soutien
En plus des divers traitements antitumoraux passés en revue ci-dessus, il existe de nombreux avantages résultant d’un régime nutritif riche en protéines, de suppléments vitaminiques – en particulier la niacine, de suppléments minéraux (tels que le potassium, le magnésium, le calcium, le fer et même le sel) lorsque ceux-ci sont déficients en raison de la diarrhée. En plus de l’utilisation de l’octréotide ou du lanréotide pour contrôler la diarrhée, les médicaments anti-diarrhéiques classiques tels que Lomotil et Imodium peuvent être utiles. La cyproheptadine (Periactin) peut également soulager la diarrhée ainsi que les bouffées de chaleur. De grandes portions de noix de muscade fraîchement râpée (1 cuillère à café consommée 3 fois par jour) permettent parfois de contrôler remarquablement bien la diarrhée. Les antihistaminiques et les alpha-bloquants comme la Dibenzyline sont parfois utilisés pour prévenir les crises du syndrome carcinoïde. Tous les patients atteints de carcinoïde doivent éviter les boissons alcoolisées et le stress physique et émotionnel, car ils peuvent précipiter les crises de carcinoïde. De même, il faut éviter les médicaments semblables à l’adrénaline. Il s’agit notamment de divers inhalateurs pour l’asthme, de décongestionnants nasaux et de l’adrénaline elle-même. Certaines crises carcinoïdes très graves et prolongées associées à des carcinoïdes bronchiques (pulmonaires) ou à certains carcinoïdes de l’estomac répondent au traitement par corticostéroïdes (prednisone, Decadron) et Thorazine ou Compazine. L’accent est mis récemment sur les propriétés inhibitrices des carcinoïdes de l’extrait de framboise noire.
Conclusion
Comme vous pouvez le voir, il y a de bonnes raisons d’avoir de l’espoir. Il existe des traitements abondants pour les tumeurs et le syndrome carcinoïdes bien que le choix du traitement et leurs applications puissent être assez complexes. Même s’il s’agit d’une maladie rare, il y a des experts disponibles qui sont intéressés et prêts à aider et de nombreuses recherches sont en cours, ce qui promet une thérapie efficace supplémentaire dans un avenir proche. Voir la liste des experts et autres médecins qui diagnostiquent et traitent les patients atteints de carcinoïdes et de cancers neuroendocriniens.
Richard R.P. Warner, M.D.
Fondateur et codirecteur médical de la Fondation du cancer carcinoïde
Professeur émérite de médecine et directeur émérite du Centre des tumeurs carcinoïdes et neuroendocrines
Mount Sinai School of Medicine, New York
La Fondation du cancer carcinoïde, Inc.
118 North Bedford Road, Suite 100
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Références médicales du Dr Warner 1958-aujourd’hui
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