Discussion
La leishmaniose viscérale (kala-azar) est une infection protozoaire disséminée, transmise par les piqûres de phlébotomes femelles, dans laquelle les macrophages du foie, de la rate et de la moelle osseuse sont préférentiellement parasités 1. Le genre Leishmania comprend un nombre croissant d’espèces, qui sont zoonotiques et dont ∼20 provoquent des maladies chez l’homme. Leur distribution est déterminée par celle de leur vecteur ou de leur hôte réservoir et dépend donc de caractéristiques environnementales précises 2. L’infection humaine dépend de la relation écologique entre l’activité humaine et les systèmes réservoirs. Le développement économique entraîne une modification des interactions entre l’homme et son environnement physique et biologique. L’augmentation des facteurs de risque fait de la leishmaniose un problème de santé publique croissant pour de nombreux pays. D’après les statistiques de l’Organisation mondiale de la santé 3, 12 millions de personnes sont touchées par la maladie dans le monde, et on estime que 1,5 à 2 millions de nouveaux cas se déclarent chaque année. La leishmaniose est endémique dans >80 pays d’Asie et d’Afrique (L. donovanii), d’Amérique du Sud (L. chagasi) et d’Europe du Sud (L. infantum), se propageant dans plusieurs régions, en raison de la migration urbaine massive et de son association avec l’infection par le VIH. Cependant, la plupart des infections par L. donovanii ou L. chagasi chez l’hôte normal sont fréquemment asymptomatiques et auto-résolutives.
Les patients atteints de leishmaniose viscérale présentent généralement de la fièvre, une toux, des douleurs abdominales, une diarrhée, une épistaxis, une splénomégalie, une hépatomégalie, une lymphadénopathie périphérique et une pancytopénie. Dans le sud de l’Europe, la leishmaniose viscérale avec la triade classique, splénomégalie, pâleur et fièvre, était signalée comme une maladie infantile, alors qu’aujourd’hui la maladie peut apparaître avec des expressions cliniques atypiques chez les patients immunodéprimés. La fibrose pulmonaire idiopathique n’est pas en soi une condition prédisposant au développement de la leishmaniose viscérale. Cependant, comme beaucoup de ces patients deviennent immunodéprimés à cause du traitement, l’infection opportuniste à leishmania doit être incluse dans le diagnostic différentiel en cas de fièvre, en particulier chez ceux qui vivent dans la région méditerranéenne. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence du parasite dans le tissu infecté 4. Leishmania intracellulaire peut être identifié ou cultivé à partir d’aspirations de rate, de foie, de moelle osseuse et de ganglions lymphatiques. Le rendement diagnostique est le plus élevé pour les aspirats de rate (98%), mais il existe des contre-indications et des complications. De nombreux centres ont évalué l’utilisation de la réaction en chaîne par polymérase, en particulier sur des échantillons de sang périphérique 5.
Jusqu’au début des années 1990 et utilisé depuis 50 ans, le pilier du traitement dans le monde était l’antimoine pentavalent, mais la résistance croissante au cours des deux dernières décennies rend inutile ce médicament bon marché et facilement disponible. Les médicaments de deuxième intention (pentamidine et amphotéricine B) sont plus toxiques et difficiles à administrer. De nouvelles formulations, comme les formulations lipidiques de l’amphotéricine B et de nouveaux médicaments, comme la miltefosine orale (qui s’est récemment révélée encore plus efficace que l’amphotéricine B) 6 et la paromomycine, sont désormais enregistrés en Inde 4. A ce jour, il n’existe pas de vaccin contre la leishmanniose et les mesures de contrôle reposent sur la chimiothérapie pour traiter la maladie et sur la lutte antivectorielle pour réduire la transmission 7
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