par Richard S. Roberts, M.D.
Avez-vous vraiment de l’urticaire ?
Ne désespérez pas. Vous n’êtes pas seul. Environ 20% de la population aura de l’urticaire à un moment ou à un autre de sa vie. Tout d’abord, êtes-vous sûr qu’il s’agit bien d’urticaire ? L’urticaire véritable est une lésion rouge, qui démange, généralement en relief, et qui ressemble beaucoup à une piqûre de moustique. Elles sont souvent rondes ou ovales mais peuvent être de forme irrégulière. Leur taille peut varier de ¼ de pouce à plusieurs pouces de diamètre. Elles peuvent se mélanger entre elles. Chaque tache dure entre 4 et 36 heures et est entourée d’une peau d’apparence normale. Au fur et à mesure qu’elles se résorbent, la peau paraît normale, non squameuse ou rugueuse. Pendant que l’urticaire est présente, une tache se résorbe tandis qu’une autre se développe à proximité. Dans environ 40 % des cas, un gonflement localisé (angioedème) des lèvres, des paupières, des mains, des pieds ou de la langue se produit également.
Alors, si c’est vraiment de l’urticaire, elle doit être due à une allergie, non ? Eh bien, malheureusement, ce n’est pas si simple et la science moderne n’a pas toutes les réponses. L’histoire de leur apparition et de leur évolution peut fournir des indices importants sur la catégorie d’urticaire dont vous souffrez. Mais d’abord, qu’est-ce qu’une ruche ? La peau de chacun est constituée de plusieurs types de cellules. L’une de ces cellules s’appelle un mastocyte. Les mastocytes de tout le monde fabriquent et stockent de l’histamine. Ils produisent aussi régulièrement des leucotriènes et d’autres substances qui peuvent provoquer une inflammation localisée. Les mastocytes ne libèrent généralement pas beaucoup de ces substances dans la peau environnante, mais si c’est le cas, ces substances, en particulier l’histamine, produisent une rougeur, des démangeaisons et un gonflement localisés que nous reconnaissons comme une urticaire ou, si c’est légèrement plus profond, un œdème de Quincke.
L’urticaire allergique
Alors, pourquoi mes mastocytes libèrent-ils de l’histamine et d’autres choses alors qu’ils ne devraient pas le faire ? La première question qu’il faut se poser est de savoir depuis combien de temps vous avez de l’urticaire. L’urticaire présente de façon intermittente ou quotidienne depuis moins de 6 semaines est appelée urticaire aiguë, et si elle est plus longue, urticaire chronique. Parmi les nombreuses causes possibles d’urticaire aiguë, celles dues à des réactions allergiques retiennent le plus l’attention. Chez les patients allergiques, les mastocytes sont recouverts d’un anticorps allergique, appelé IgE, qui reconnaît une cible très spécifique (cacahuète, pénicilline, veste jaune, etc.). Lorsque cette substance, comme la cacahuète, se fixe sur cet anticorps allergique, il se produit une réaction en chaîne qui active le mastocyte et entraîne la libération d’histamine et d’autres substances inflammatoires. Une ruche est née ! Pour les réactions d’allergie alimentaire, il y a 3 règles utiles à prendre en compte :
- Premièrement, la réaction commence rapidement, dans les 5 à 30 minutes qui suivent l’ingestion de l’aliment ; en de rares occasions, jusqu’à une heure mais presque jamais plus.
- Deuxièmement, elle disparaît en quelques heures ou au maximum en un jour ou deux. Par conséquent, on n’a jamais d’urticaire pendant une semaine à partir d’une portion de beurre de cacahuète.
- Troisièmement, la réaction est reproductible, ce qui signifie que si l’urticaire a été provoquée par la consommation de 4 cacahuètes un lundi, la consommation de 4 cacahuètes la semaine suivante provoquera presque toujours le même problème. Malgré la croyance populaire, les colorants et additifs alimentaires artificiels ne provoquent presque JAMAIS d’urticaire.
L’urticaire due aux antibiotiques est une situation différente. La réaction d’urticaire peut commencer n’importe où, de quelques minutes après la première dose à 10 jours après avoir terminé le traitement. L’urticaire liée aux antibiotiques peut persister jusqu’à environ 2 semaines.
L’urticaire allergique aux insectes piqueurs est généralement évidente mais occasionnellement, elle peut être sournoise en se produisant pendant que vous êtes endormi ou distrait. Elles commencent rapidement après la piqûre et se résorbent en quelques heures à quelques jours. Aux États-Unis, les araignées, les mouches et les moustiques ne provoquent presque jamais d’urticaire, bien que de rares cas aient été signalés.
Presque tous les médicaments ou produits à base de plantes peuvent potentiellement provoquer de l’urticaire, mais l’un des médicaments les plus souvent mis en cause est la famille des aspirines (aspirine, ibuprofène, naproxène, etc.). Un gonflement isolé sans urticaire est un effet secondaire unique des médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC). Les savons, les détergents et les assouplisseurs de tissus ne provoquent presque jamais d’urticaire, mais si c’est le cas, l’urticaire ne se produit qu’à l’endroit où la peau est touchée. L’allergie au pollen, à la poussière, etc. dans l’air ne provoque presque jamais d’urticaire, à moins que la personne ne soit au milieu d’une crise massive de rhume des foins. Chez une personne allergique, le contact direct de la peau avec une substance allergique puissante comme la salive animale ou le latex peut provoquer une urticaire à cet endroit. Toutes les catégories d’urticaire allergique sont potentiellement dangereuses alors que l’urticaire chronique ne l’est généralement pas.
L’urticaire chronique
Alors, si l’urticaire aiguë ne semble pas avoir de cause allergique, qu’est-ce qui peut bien se passer d’autre ? L’une des causes présumées les plus courantes, surtout chez les enfants, est l’urticaire post-infectieuse. Pendant ou dans la semaine qui suit une infection virale, streptococcique ou autre, l’urticaire peut se manifester par des mécanismes mal compris. Cela entraîne souvent une confusion lorsque des antibiotiques ont été administrés pour traiter l’infection. L’urticaire est-elle due à l’antibiotique ou à la maladie sous-jacente ? L’urticaire post-infectieuse peut se reproduire jusqu’à 6 semaines. Parfois, même en l’absence d’infection ou de facteur déclenchant évident, une urticaire peut apparaître pendant quelques heures ou quelques jours. On parle alors d’urticaire aiguë idiopathique. Nous supposons que le système immunitaire active de manière inappropriée les mastocytes de la peau, mais nous ne savons pas pourquoi. Nous ne pensons pas que le stress soit une cause courante.
Donc, votre urticaire dure depuis plus de 6 semaines, elle entre donc dans la catégorie des urticaires chroniques. Que faire maintenant ? Une fois de plus, vous n’êtes pas seul. Environ 3 millions d’Américains de tous âges ont le même problème. Il y a certaines choses importantes que vous devez savoir. La première est que, contrairement à l’urticaire aiguë, moins de 5 % des cas sont dus à une cause externe. De même, contrairement à l’urticaire aiguë, l’urticaire et/ou le gonflement sont rarement dangereux. Dans cette forme de problème d’urticaire, diverses bizarreries et idiosyncrasies du système immunitaire, en relation avec les mastocytes, sont la cause principale.
Notre compréhension du problème s’améliore mais il reste de nombreuses questions sans réponse. La mieux comprise de ces idiosyncrasies est appelée urticaire chronique auto-immune. Environ 45 % de toutes les urticaires chroniques sont de ce type. Dans cette affection, le système immunitaire produit un anticorps détectable (pour lequel nous disposons d’un test) qui pense à tort que certaines parties de la surface des mastocytes sont l’ennemi. Cet anticorps attaque les mastocytes de la peau, ce qui entraîne la libération d’histamine, etc. On sait depuis longtemps que si notre organisme commet une erreur de type auto-anticorps, il est plus facile pour lui de commettre d’autres erreurs de ce type. Il n’est donc pas très surprenant qu’en cas d’urticaire chronique auto-immune, environ 20 % des patients, en particulier les femmes, aient également des auto-anticorps qui ciblent la glande thyroïde. Cela peut conduire à une thyroïdite de Hashimoto et il convient de vérifier périodiquement les tests sanguins de la fonction thyroïdienne. Malheureusement, le traitement de cette affection thyroïdienne n’a probablement aucun effet bénéfique sur l’urticaire.
Le deuxième type d’urticaire chronique le plus courant est l’urticaire idiopathique chronique. Cette affection est presque certainement due à l’interaction du système immunitaire avec les mastocytes, mais les détails sont inconnus. L’urticaire chronique auto-immune et l’urticaire chronique idiopathique peuvent toutes deux s’aggraver lors de maladies fébriles, lors de l’utilisation de médicaments de la famille de l’aspirine, avant la période menstruelle ou lors d’une pression ou d’un frottement soutenu de la peau. Les urticaires individuelles qui piquent plus qu’elles ne démangent, laissent des ecchymoses et durent 3 jours ou plus peuvent indiquer une urticaire due à une vasculite (inflammation des vaisseaux sanguins).
D’autres formes d’urticaire chronique sont liées à la réaction du système immunitaire à des déclencheurs physiques. L’urticaire produite par des caresses de la peau est appelée dermographisme. L’urticaire de certaines personnes est déclenchée simplement par le froid, la chaleur, la pression de la peau, les vibrations, l’exercice, le soleil ou même l’eau. Ces conditions sont assez rares. Certains patients réagissent uniquement à l’exercice tandis que d’autres ne réagissent que si leur exercice suit la consommation d’un aliment auquel ils sont légèrement allergiques, le plus souvent le blé, le céleri et les crustacés. Ces réactions à l’exercice peuvent produire une anaphylaxie et peuvent être dangereuses. Une autre affection dangereuse, celle-ci impliquant un angioedème et jamais d’urticaire, est appelée angioedème héréditaire. Chez ces patients, le gonflement des voies respiratoires supérieures peut être fatal. Ces patients présentent aussi généralement des douleurs abdominales prononcées dues au gonflement de leurs intestins. Un traitement est disponible.
Alors, maintenant que vous avez classé votre urticaire dans une catégorie, comment la traite-t-on ? Pour l’urticaire aiguë et les rares cas d’urticaire chronique, l’évitement des déclencheurs est la clé. Si l’urticaire aiguë est déjà présente, des antihistaminiques et, si elle est sévère, un court traitement par stéroïdes oraux sont utilisés. Pour l’urticaire chronique, des antihistaminiques préventifs quotidiens sont essentiels. Des doses plus élevées que celles utilisées pour le traitement des allergies nasales sont souvent nécessaires. Si la dose maximale d’antihistaminique a été atteinte sans contrôle, l’ajout d’un bloqueur H2 (par exemple Tagamet) et/ou d’un bloqueur de leucotriène (par exemple Singulair) peut être essayé. L’optimisation du traitement ci-dessus devrait minimiser le besoin de stéroïdes oraux. Il faut décourager les traitements récurrents de stéroïdes par voie orale (prednisone), surtout s’ils ne sont pas complétés par des antihistaminiques, des bloqueurs H2 et des antileucotriènes. Dans de rares cas, la cyclosporine ou d’autres médicaments immunomodulateurs peuvent être ajoutés. Une fois le contrôle obtenu, les médicaments doivent être poursuivis pendant plusieurs semaines, voire plus longtemps, après l’apparition des derniers symptômes. Une diminution lente peut ensuite être tentée.
Conclusion
Alors, quel est mon pronostic Doc ?
Comme indiqué ci-dessus :
- L’urticaire aiguë se résout spontanément.
- Moins de 30 % des urticaires aiguës idiopathiques deviendront chroniques.
- Si vous avez une urticaire chronique qui n’est pas de type « physique », au moins 50 % se résorberont en moins d’un an et 20 % supplémentaires se résorberont au cours des années suivantes. L’urticaire « physique » a tendance à durer plus longtemps.
La recherche est en cours dans tous ces domaines. Alors gardez le menton haut, prenez votre antihistaminique et obtenez l’attention nécessaire au type d’urticaire dont vous souffrez.