Estimation du débit de filtration glomérulaire | NIDDK

L’intervalle de référence normal de la créatinine sérique ne reflète pas nécessairement un DFG normal pour un patient. Parce que les lésions rénales légères et modérées sont mal déduites de la créatinine sérique seule, le NIDDK encourage fortement les laboratoires cliniques à estimer systématiquement le taux de filtration glomérulaire (GFR) et à rapporter cette valeur lorsque la créatinine sérique est mesurée pour les patients de 18 ans et plus, lorsque cela est approprié et faisable. Un DFG estimé (DFGe) calculé à partir de la créatinine sérique à l’aide d’une équation traçable par spectrométrie de masse à dilution isotopique (IDMS) est un moyen simple et efficace par lequel les laboratoires peuvent aider les prestataires de soins de santé à détecter l’IRC chez les personnes présentant des facteurs de risque – diabète, hypertension, maladie cardiovasculaire ou antécédents familiaux de maladie rénale. L’évaluation de la fonction rénale par le biais du DFGe est essentielle lorsque l’albuminurie est découverte. Les prestataires peuvent également utiliser le DFGe pour surveiller les patients chez qui une IRC a déjà été diagnostiquée.

Équations traçables à l’IDMS

Pour réduire les variations interlaboratoires dans l’étalonnage des dosages de créatinine et permettre des résultats de DFGe plus précis, tous les principaux fabricants ont étalonné leurs procédures de mesure de la créatinine sérique pour être traçables à l’IDMS. Étant donné que les résultats de créatinine calibrés selon l’IDMS peuvent différer de 5 à 30 % par rapport aux résultats non calibrés,1 l’utilisation d’une équation non traçable selon l’IDMS avec des résultats calibrés selon l’IDMS donnera un DFGe inexact. Par conséquent, tous les laboratoires devraient utiliser une équation traçable IDMS lors de l’estimation et de la déclaration du DFG.

Lire plus sur la normalisation de la créatinine.

Choisir une équation

L’équation de l’étude MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) et l’équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) sont les équations traçables IDMS les plus utilisées pour estimer le DFG chez les patients âgés de 18 ans et plus. Pour estimer le DFG à partir de la créatinine sérique chez les patients de moins de 18 ans (y compris les nourrissons, les tout-petits, les enfants et les adolescents), il convient d’utiliser l’équation Bedside Schwartz.

Les équations de l’étude MDRD et de la CKD-EPI comprennent toutes deux des variables pour l’âge, le sexe et la race, ce qui peut permettre aux prestataires d’observer la présence d’une CKD malgré une concentration de créatinine sérique qui semble se situer dans l’intervalle de référence normal ou juste au-dessus. La comparaison directe des équations MDRD et CKD-EPI à d’autres équations telles que Cockcroft-Gault2, 3 et à la clairance de la créatinine mesurée à partir de collectes d’urine de 24 heures a démontré cette supériorité.4

Notez que la clairance de la créatinine doit être envisagée pour évaluer la fonction rénale lorsque la production basale de créatinine du patient est très anormale. Cela peut être le cas chez les patients dont la taille ou la masse musculaire est extrême (par exemple, les obèses, les personnes souffrant de malnutrition sévère, les amputés, les paraplégiques ou d’autres maladies entraînant une fonte musculaire), ou qui ont un apport alimentaire inhabituel (par exemple, végétarien, suppléments de créatine).

L’équation MDRD

Voici l’équation de l’étude MDRD traçable par l’IDMS (pour les méthodes de créatinine étalonnées par rapport à une méthode de référence IDMS)

Le DFG (mL/min/1.73 m2) = 175 × (Scr)-1,154 × (Âge)-0,203 × (0,742 si femme) × (1,212 si afro-américain)

L’équation ne nécessite pas de variables de poids ou de taille car les résultats sont rapportés normalisés à 1.73 m2 de surface corporelle, qui est une surface moyenne acceptée chez l’adulte.

L’équation a été largement validée dans les populations caucasiennes et afro-américaines âgées de 18 à 70 ans* présentant une altération de la fonction rénale (DFGe < 60 ml/min/1,73 m2) et a montré une bonne performance pour les patients présentant toutes les causes courantes de maladie rénale2.

*L’équation n’a pas été validée chez les patients de plus de 70 ans, mais un DFGe dérivé de MDRD peut encore être un outil utile pour les prestataires prenant en charge des patients de plus de 70 ans.

L’équation CKD-EPI

L’équation CKD-EPI utilise une » spline » à 2 pentes pour modéliser la relation entre le DFG et la créatinine sérique, l’âge, le sexe et la race. L’équation est donnée dans le tableau suivant pour la créatinine en mg/dL (voir annexe pour la créatinine en µmol/L). L’équation peut être exprimée en une seule équation (voir la légende du tableau) ou en une série d’équations pour différentes conditions de race, de sexe et de créatinine (voir les lignes du tableau).

Tableau 1 : Équation EPI CKD pour l’estimation du DFG exprimée pour une race, un sexe et une créatinine sérique en mg/dL spécifiés (tiré de Ann Intern Med 2009;150 :604-612, utilisé avec autorisation)

Race

Noir

Sexe	Créatinine sérique, Scr (mg/dL)	Equation (âge en années pour ≥ 18)
Noir	Femme	≤ 0.7	GFR = 166 × (Scr/0,7)-0,329 × (0,993)Age
Noir	Femme	> 0.7	GFR = 166 × (Scr/0,7)-1,209 × (0,993)Age
Noir	Mâle	≤ 0,9	GFR = 163 × (Scr/0.9)-0,411 × (0,993)Age
Mâle	> 0,9	GFR = 163 × (Scr/0.9)-1,209 × (0,993)Âge
White ou autre	Femme	≤ 0,7	GFR = 144 × (Scr/0.7)-0,329 × (0,993)Age
Manche ou autre	Femme	> 0,7	GFR = 144 × (Scr/0.7)-1,209 × (0,993)Âge
White ou autre	Mâle	≤ 0,9	GFR = 141 × (Scr/0,9)-0,411 × (0.993)Âge
White ou autre	Mâle	> 0,9	GFR = 141 × (Scr/0,9)-1,209 × (0.993)Âge

ÉquationCKD-EPI exprimée sous la forme d’une équation unique :

GFR = 141 × min (Scr /κ, 1)α × max(Scr /κ, 1)-1.209 × 0,993Age × 1,018 × 1,159
où:
Scr est la créatinine sérique en mg/dL,
κ est 0,7 pour les femmes et 0,9 pour les hommes,
α est -0,329 pour les femmes et -0,411 pour les hommes,
min indique le minimum de Scr /κ ou 1, et
max indique le maximum de Scr /κ ou 1.

Un laboratoire qui rapporte des valeurs numériques de DFGe > 60 mL/min/1,73 m2 devrait utiliser l’équation CKD-EPI, car celle-ci est plus précise pour les valeurs > 60 mL/min/1,73 m2 que ne l’est l’équation de l’étude MDRD. Cependant, l’influence de l’imprécision des dosages de la créatinine sur l’incertitude d’une valeur de DFGe est plus importante pour les valeurs de DFGe plus élevées et doit être prise en compte lors de la détermination de la valeur de DFGe la plus élevée à déclarer.

Performance des équations MDRD et CKD-EPI

Comme le montre la figure ci-dessous, l’équation CKD-EPI et l’équation de l’étude MDRD étaient d’une précision égale dans un sous-groupe dont le DFG estimé (DFGe) était inférieur à 60 ml/min/1,73 m2. Toutefois, l’équation CKD-EPI était plus précise dans un sous-groupe dont le DFGe était compris entre 60 et 120 ml/min/1,73 m2. Les courbes d’opérateur récepteur (ROC) pour la détection des catégories de DFG inférieures à 90, 75, 60, 45, 30 et 15 mL/min par 1,73 m2 ne différaient pas entre les équations CKD-EPI et celles de l’étude MDRD1, 2

Graphique d'un cadran ressemblant à un indicateur de vitesse qui représente les résultats du DFG de 0 à 15 comme une insuffisance rénale, de 15 à 60 comme une maladie rénale et de 60 à 120 comme normal.

Figure 1. Précision des équations CKD-EPI et MDRD pour estimer le DFG pour l’ensemble des données de validation (N=3896). Les deux panneaux montrent la différence entre le DFG mesuré et estimé (axe des y) par rapport au DFG estimé (axe des x). Une ligne de régression lissée est présentée avec l’IC à 95 % pour la distribution des résultats, en utilisant la régression par quantile, en excluant les 2,5 % les plus bas et les plus hauts du DFG estimé. From Ann Intern Med 2009;150:604-612, utilisé avec permission.

Réduire les erreurs d’arrondi

Le NIDDK recommande d’utiliser les valeurs de créatinine sérique en mg/dL à deux décimales près (par exemple, 0,95 mg/dL) OU les valeurs en µmol/L au nombre entier le plus proche (par exemple, 84 µmol/L) lors du calcul du DFGe à l’aide de l’étude MDRD ou de l’équation CKD-EPI. Cette pratique permettra de réduire les erreurs d’arrondi qui peuvent contribuer à l’imprécision de la valeur du DFGe.

Quand ne pas utiliser les équations d’estimation basées sur la créatinine

Les équations d’estimation basées sur la créatinine peuvent ne pas convenir à toutes les populations. Les estimations de la fonction rénale basées sur la créatinine ne sont utiles que lorsque la fonction rénale est stable ; les valeurs de créatinine sérique obtenues alors que la fonction rénale change ne fourniront pas d’estimations précises de la fonction rénale.

L’utilisation des équations d’estimation basées sur la créatinine n’est pas recommandée pour :

Les individus ayant des concentrations de créatinine instables. Cela inclut les femmes enceintes, les patients souffrant de comorbidités graves et les patients hospitalisés, en particulier ceux souffrant d’insuffisance rénale aiguë. Les équations d’estimation basées sur la créatinine ne doivent être utilisées que pour les patients présentant des concentrations stables de créatinine.
Personnes présentant des extrêmes de masse musculaire et de régime alimentaire. Cela inclut, sans s’y limiter, les individus amputés, paraplégiques, bodybuildés ou obèses ; les patients atteints d’une maladie de fonte musculaire ou d’un trouble neuromusculaire ; et ceux souffrant de malnutrition, suivant un régime végétarien ou pauvre en viande, ou prenant des compléments alimentaires à base de créatine.

L’application de l’équation à ces groupes de patients peut entraîner des erreurs dans l’estimation du DFG5. Les équations d’estimation du DFG ont une moins bonne concordance avec le DFG mesuré pour les patients malades hospitalisés6 que pour les patients vivant en communauté.

Comme indiqué ci-dessus, les prestataires doivent faire preuve de jugement concernant l’état clinique lorsqu’on leur présente un DFGe dérivé de l’étude MDRD ou de la CKD-EPI pour un patient présentant une créatininémie instable ou une autre condition pour laquelle l’équation ne convient pas. Les prestataires peuvent ne pas comprendre que les équations d’estimation telles que l’étude MDRD et la CKD-EPI sont dérivées de grandes populations de patients et fournissent la meilleure estimation du DFG moyen pour un groupe de personnes d’un certain âge, d’une certaine race, d’un certain sexe et d’une certaine valeur de créatinine sérique. Ainsi, le DFGe rapporté est la meilleure estimation du DFG d’un patient ; il ne s’agit pas du DFG réel du patient.

Limitations des équations CKD-EPI et MDRD

Limitations de l’utilisation de la créatinine comme marqueur de filtration : l’étude MDRD et les équations CKD-EPI sont toutes deux basées sur la créatinine sérique. Malgré une réduction modeste du biais avec l’équation CKD-EPI, les estimations restent imprécises, certaines personnes présentant de grandes différences entre le DFG mesuré et estimé. Comme toutes les autres équations d’estimation basées sur la créatinine, elles souffrent des limites physiologiques de la créatinine en tant que marqueur de filtration4 , 7 Les termes relatifs à l’âge, au sexe et à la race dans les deux équations ne rendent compte que de certains des déterminants non liés au DFG de la concentration de créatinine dans le plasma sanguin, et les coefficients représentent les effets moyens observés dans la population utilisée pour développer les équations.
Toutes les estimations du DFG basées sur la créatinine sérique seront moins précises pour les patients aux extrêmes de la masse musculaire (y compris les personnes âgées fragiles, les patients gravement malades ou atteints de cancer), ceux qui ont un régime alimentaire inhabituel et ceux qui présentent des conditions associées à une sécrétion réduite ou à une élimination extra-rénale de la créatinine. Des tests de confirmation avec un DFG mesuré exogène ou une clairance de la créatinine mesurée doivent être effectués pour les personnes chez qui les estimations basées sur la créatinine sérique/plasmatique/sanguine seule peuvent être inexactes.
Populations non bien représentées dans les cohortes de développement ou de validation : Les personnes âgées et les Noirs ayant des niveaux de DFG plus élevés, les minorités raciales et ethniques autres que les Noirs.
L’influence de l’imprécision de la mesure de la créatinine à de faibles concentrations de créatinine (DFGe élevé) n’a pas été soigneusement étudiée mais a probablement contribué à la variabilité à des valeurs de DFGe plus élevées.

Annexe

Tableau 2 : Équation EPI CKD pour l’estimation du DFG exprimé pour la race, le sexe et la créatinine sérique en µmol/L spécifiés (adapté de Ann Intern Med 2009;150 :604-612, utilisé avec autorisation)