Déchirures de la coiffe des rotateurs

Définition/Description

Il n’existe pas de définition exacte d’une déchirure massive de la coiffe des rotateurs. Parfois la gravité est exprimée par le nombre de tendons qui sont déchirés, parfois sur la taille de la déchirure.

Lädermann et al. parlent d’une rupture de la coiffe des rotateurs lorsqu’au moins deux tendons sont complètement déchirés. A côté du nombre de tendons qui sont déchirés, au moins un des deux tendons doit être rétracté au-delà du sommet de la tête humérale.

Ces déchirures de la coiffe des rotateurs peuvent encore être divisées en 5 catégories (selon Collin et al.):

Anatomie cliniquement pertinente

L’épaule – ou mieux la ceinture scapulaire – est constituée de cinq articulations. Trois d’entre elles sont considérées comme réelles. Ces trois articulations réelles sont : l’articulation glénohumérale, l’articulation acromioclaviculaire et l’articulation sternoclaviculaire. Avec l’articulation sous-acromiale et l’articulation scapulothoracique,
la ceinture scapulaire atteint une grande amplitude de mouvement. En raison de cette grande amplitude de mouvement, la ceinture scapulaire est moins stable.
La stabilité passive limitée indique que la principale source de stabilité articulaire doit être un contrôle musculaire équilibré.
La coiffe des rotateurs assure cette stabilité. La coiffe des rotateurs existe de quatre muscles : M. Subscapularis, M. Teres Minor, M. Supraspinatus et M. Infraspinatus.

Lors de l’abduction de l’épaule, les muscles de la coiffe des rotateurs agissent ensemble pour stabiliser la tête humérale dans la glène dans un processus connu sous le nom de compression de la concavité.

Les muscles de la coiffe des rotateurs contribuent à l’élévation de l’épaule entre 60 et 130 degrés. Le muscle Subscapularis s’assure que la rotation interne de l’humérus est possible. Le M. infraspinatus et le M. teres minor assurent principalement la rotation humérale externe. Tous les muscles de la coiffe des rotateurs, à l’exception du M. supraspinatus, veillent à ce que la tête humérale reste déprimée pour équilibrer la traction vers le haut du deltoïde au début de l’abduction glénohumérale.

Epidémiologie/Etiologie

Les déchirures de la coiffe des rotateurs sont la principale cause de douleur à l’épaule et de handicap lié à l’épaule. La pathogenèse de ces déchirures est encore partiellement inconnue.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs peuvent être causées par des changements dégénératifs, des microtraumatismes répétitifs, des blessures traumatiques graves, des blessures atraumatiques et des dysfonctionnements secondaires .
La lésion traumatique de la coiffe des rotateurs peut être causée par une chute sur une main tendue, par une force inattendue lors d’une poussée ou d’une traction, ou lors d’une luxation de l’épaule.
La détérioration musculaire normale liée à l’âge et les mouvements répétitifs excessifs sont des exemples de causes atraumatiques.

Il existe de nombreuses autres étiologies impliquées dans la pathogenèse des déchirures de la coiffe des rotateurs. Les facteurs extrinsèques tels que le conflit sous-acromial et interne, la surcharge de traction et le stress répétitif peuvent entraîner un risque plus élevé de déchirure de la coiffe des rotateurs.
Des facteurs intrinsèques tels que la mauvaise vascularisation, les altérations des propriétés des matériaux, la composition de la matrice et le vieillissement sont également impliqués.(niveau de preuve : 3a)
Le tabagisme et l’inflammation de la capsule articulaire (épaule gelée) peuvent également entraîner un risque plus élevé de déchirure de la coiffe des rotateurs. De même, les pathologies thyroïdiennes pourraient jouer un rôle dans la pathologie de la déchirure de la coiffe des rotateurs. Mais cette relation nécessite davantage de recherches.

Les comorbidités des déchirures de la coiffe des rotateurs sont les maladies gynécologiques liées aux hormones, les pathologies auto-immunes, la polyarthrite rhumatoïde et le diabète sucré de type 1.

Caractéristiques / Présentation clinique

La localisation de la déchirure a une influence importante sur les dysfonctionnements possibles.

Les individus présentant une déchirure de la coiffe des rotateurs peuvent souffrir :

• d’une douleur intense au moment de la blessure
• d’une douleur nocturne
• d’une douleur lors d’activités au-dessus de la tête
• du signe positif de l’arc douloureux
• de la faiblesse du muscle impliqué
• de la raideur de l’épaule.

Les personnes souffrant d’une déchirure du sus-épineux peuvent se plaindre d’une sensibilité au-dessus de la grande tubérosité, d’une douleur située dans la partie antérieure de l’épaule et de symptômes irradiant le long du bras.

Diagnostic différentiel

Les déchirures de la coiffe des rotateurs doivent être différenciées de la tendinopathie de la coiffe des rotateurs et de la bursite (bursite sous-acromiale). L’arthrographie ou l’échographie permettent de faire cette distinction.

Les diagnostics différentiels supplémentaires à rechercher sont :

• Lésion acromioclaviculaire
• Déchirure du labrum glénoïde : Lésion de glissement, Lésion de Bankart
• Pathologie cervicale : Lésion de la racine du nerf cervical, radiculopathie cervicale, spondylose cervicale
• L’empiètement sous-acromial
• L’arthrose, Arthrite rhumatoïde
• Instabilité de l’épaule
• Piégeage du nerf subscapulaire
• Bursite scapulothoracique
• Capsulite adhésive
• Tendinite du biceps
• Tendinite calcifiante de l’épaule
• Syndrome de Turner, Syndrome de l’Outlet Thoracique
• Larmes ou entorses du ligament glénohuméral

Procédures de diagnostic

Plusieurs facteurs sont pris en compte pour diagnostiquer les déchirures de la coiffe des rotateurs. Les antécédents subjectifs, y compris le mécanisme de la blessure, les activités qui aggravent ou soulagent la douleur, les limitations actuelles de la fonction et les résultats de l’examen physique. De plus, l’imagerie diagnostique est utilisée pour établir le diagnostic.
Le diagnostic est basé sur :
1. L’histoire :
Le thérapeute doit vérifier les drapeaux jaunes des blessures à l’épaule :

• Tendances d’adaptation passive
• Dépression
• Croyances d’évitement de la peur
• Syndromes de douleur
• Maladie psychologique concomitante
• Indemnisation du travail
• Manque de soutien familial/communautaire

2. Examen clinique (voir 9. Examen) : amplitude active et passive des mouvements, tests de force et tests de la coiffe des rotateurs
3. Radiographies (pour exclure la sclérose et la formation d’ostéophytes sur l’acromion)
4. IRM et échographie
5. IMPT (test de performance musculaire isocinétique) : pour estimer l’état fonctionnel des muscles de la coiffe des rotateurs

Mesures des résultats

La liste suivante contient les mesures des résultats de l’épaule couramment utilisées et n’est pas du tout complète. Votre propre jugement clinique sera nécessaire pour déterminer la mesure la plus utile dans votre contexte clinique.

• Handicapés du bras, de l’épaule et de la main (DASH)

• Score de Penn pour l’épaule (PSS)

Le PSS est utilisé pour mesurer les résultats des patients souffrant de divers troubles de l’épaule. C’est un questionnaire en 100 points composé de 3 sous-échelles : douleur, fonction et satisfaction.

• Échelle d’évaluation globale du changement (GRCS)

Ce test évalue l’évolution des symptômes, dans ce cas, de l’épaule. Il compare les symptômes avec ceux de 12 mois plus tôt. Il existe 15 scores possibles, allant de -7 (le pire) à +7 (le meilleur).

• Score de Constant-Murley (CMS)

• Score de qualité de vie de la coiffe des rotateurs (RC-QOL)

Le RC-QOL est une mesure de résultat spécifique à la maladie qui évalue l’impact des maladies de la coiffe des rotateurs sur la qualité de vie générale. C’est un questionnaire de 34 items, répartis en 5 domaines.
Ces 5 domaines sont :

• Symptômes et plaintes physiques
• Préoccupations liées au travail
• Sports et loisirs
• Questions liées au mode de vie
• Questions sociales et émotionnelles.

• Test fonctionnel d’élévation de l’épaule (FSET)

• ‘Indice de douleur et d’invalidité de l’épaule’ (SP’ADI)’

Le SPADI est créé pour mesurer la douleur et les handicaps associés à la pathologie de l’épaule chez les patients souffrant de douleurs de l’épaule d’origine musculo-squelettique, neurogène ou indéterminée. Il y a 2 domaines, la douleur et le handicap, avec 13 items. La douleur contient 5 items et les activités 8 items. Chaque item est noté sur une échelle visuelle analogique, allant de 0 (aucune douleur/aucune difficulté) à 10 (la pire douleur imaginable/si difficile qu’une aide est nécessaire).

• Score de l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)

L’ASES est utilisé pour mesurer la douleur à l’épaule et les limitations fonctionnelles chez les patients souffrant de troubles musculo-squelettiques. La douleur est mesurée à l’aide d’une échelle visuelle analogique.

• Le score UCLA pour l’épaule

La partie auto-évaluation de la mesure consiste en 2 sous-échelles à un seul item (douleur et fonction). Ce sont des échelles de type Likert et sont notées de 1 à 10 : un score plus élevé indique une douleur plus faible et une plus grande fonction.

• Test simple de l’épaule (SST)

Le SST est une échelle de fonction à 12 items, utilisée pour évaluer l’amélioration de la fonction de l’épaule après les interventions thérapeutiques et pour vérifier la capacité du patient à tolérer ou à effectuer 12 activités de la vie quotidienne. Les scores vont de 0 à 100 et sont rapportés comme le pourcentage d’items auxquels on a répondu.

Examen

Le diagnostic d’une déchirure de la coiffe des rotateurs peut être établi par une anamnèse soigneuse et un examen physique structuré. L’examen physique doit comprendre une inspection et une palpation, des tests d’amplitude des mouvements, des tests de force et des tests spéciaux.

Les amplitudes de mouvement actives et passives que le clinicien doit tester sont : la flexion avant, l’abduction et la rotation interne/externe à 0° et 90°. Les déchirures de la coiffe des rotateurs entraînent une perte de l’amplitude active des mouvements, l’amplitude passive des mouvements est souvent préservée.

La force peut être testée à l’aide d’un dynamomètre portable à main. Chaque mouvement est exercé de manière prédominante par un muscle spécifique. On teste la force de rotation externe pour le muscle infraspinatus, l’abduction pour le supraspinatus et la rotation interne pour le muscle subscapularis. Les déchirures de la coiffe des rotateurs se présentent souvent avec une faiblesse de l’épaule. L’examinateur ne doit pas tenir compte de la mesure de la performance musculaire s’il est déterminé que le patient a utilisé de manière appropriée d’autres musculatures pour accomplir la tâche.

Il existe de nombreux tests spéciaux décrits pour l’examen de la coiffe des rotateurs. Quelques-uns sont présentés ici. Un test positif implique que le tendon respectif est déchiré. Un test est positif lorsqu’une position ne peut être exécutée ou maintenue.

Tests pour le subscapulaire :
–

• Test de décollage et test de décollage passif
• Presse ventrale
• Signe de décollage ventral
• Test de prise en main de l’ours

Tests pour le sus-épineux et l’infra-épineux:

• Signe de décalage en rotation externe : 0° et 90°
• Test de Jobe
• Test du bras tombant
• Test de Neer

Test pour le Teres minor:

• Signe de Hornblower

Pour améliorer la capacité à détecter les déchirures de la coiffe des rotateurs de pleine épaisseur, un cluster d’éléments de test a été développé. Un cluster améliore la probabilité post-test pour le diagnostic clinique d’une déchirure de pleine épaisseur .

Les résultats de l’examen physique doivent être mis en contexte clinique avec la présentation du patient et les résultats des images.

Règle de prédiction clinique de la déchirure complète de la coiffe des rotateurs

1. Signe de l’arc douloureux
2. Signe du bras tombant
3. Test musculaire manuel de l’Infraspinatus

Les détails spécifiques de la règle peuvent être trouvés dans le groupe d’items de test- déchirure complète de la coiffe des rotateurs.

Gestion médicale

Il existe trois types de traitements chirurgicaux pour réparer les déchirures de la coiffe des rotateurs.

• Réparation ouverte

Une incision chirurgicale ouverte traditionnelle est souvent nécessaire pour les déchirures importantes ou complexes.

• Réparation arthroscopique

Un scope optique et de petits instruments sont insérés par de petites plaies de ponction au lieu de passer par une incision plus large. L’opération peut être réalisée sous contrôle visuel via un écran vidéo.

• Réparation mini-ouverte

Les nouvelles techniques et instruments permettent aux chirurgiens d’effectuer une récupération complète de la coiffe des rotateurs par une petite incision de 4 à 6 cm en général.

Le traitement opératoire se fait principalement par arthroscopie, ce qui est moins invasif que la chirurgie ouverte/mini-ouverte et ne laisse que quelques petites cicatrices. La rééducation peut commencer plus rapidement et le patient a moins de douleurs pendant la convalescence.

Gestion par la physiothérapie

Une gestion conservatrice est justifiée dans la plupart des blessures de la coiffe des rotateurs. En plus de la physiothérapie, le traitement non chirurgical peut inclure des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des injections de stéroïdes, du temps, du repos local, l’application de froid ou de chaleur et des massages. L’utilisation judicieuse de pas plus de trois à quatre injections de stéroïdes dans l’espace sous-acromial ou autour du tendon du biceps peut être utile dans la phase précoce.

Lors de l’examen et de la rééducation, il est important d’isoler autant que possible les différents muscles de la coiffe des rotateurs. Ceci parce que les muscles de la coiffe des rotateurs peuvent se fatiguer, se blesser ou s’atrophier individuellement. La kinésithérapie a un effet bénéfique lorsqu’elle fait partie d’un programme de traitement. (niveau de preuve : 2A)

• Objectifs à atteindre avec la kinésithérapie : (niveau de preuve : 3B)

– Réduire la douleur et la tension musculaire dans la zone scapulaire et du cou afin de favoriser la motilité de l’omoplate. Ceci afin d’assurer la position correcte de la glène. Les muscles visés sont le M. pectoralis minor, le trapèze supérieur et le M. levator scapulae.
– Améliorer la mauvaise position de la tête humérale afin de rétablir la mobilité scapulo-humérale.
– Renforcer les muscles qui stabilisent et déplacent l’épaule, la partie supérieure du M. serratus anterior et les muscles intacts de la coiffe des rotateurs.
– Retrouver la proprioception et l’automatisme du mouvement par une rééducation neuromotrice

La rééducation non opératoire et la rééducation postopératoire de la coiffe des rotateurs font appel aux principes suivants .

• Réduction de la surcharge et rééducation totale du bras

– Il ne doit pas y avoir d’actions compensatoires au niveau du membre supérieur.
– Il est conseillé d’utiliser rapidement le coude, l’avant-bras et le poignet afin de les renforcer. Surtout pendant une longue immobilisation.
– La mobilisation de l’articulation scapulothoracique et le renforcement submaximal des stabilisateurs scapulaires sont indiqués. Les tissus lésés ne doivent pas être sollicités ou chargés de manière inappropriée.
Une technique qui est utilisée tôt dans la phase de réhabilitation est l’exercice de résistance de protraction et de rétraction scapulaire. Il implique une position couchée sur le côté et un placement spécifique des mains pour résister à la protraction et à la rétraction scapulaire sans qu’un stress soit appliqué sur l’articulation glénohumérale. Cet exercice commence par une faible résistance. L’articulation glénohumérale doit être en légère abduction et en flexion avant pendant le mouvement scapulaire.

• Restauration d’une arthrokinématique articulaire normale

-. Les techniques de mobilisation et d’étirement capsulaire postérieur sont souvent indiquées et appliquées pour améliorer la ROM en rotation interne.

• Promotion de l’équilibre de la force musculaire et de l’endurance musculaire locale

EXEMPLES D’EXERCICES EN CHAINE OUVERTE (Livre:Physical therapy of the shoulder, Robert A. )

• Rotation externe couchée sur le côté

Couché sur le côté non impliqué, avec un petit oreiller entre le bras impliqué et le corps. Gardez le coude du bras impliqué plié et fixé sur le côté, levez le bras en rotation externe. Redescendez lentement à la position de départ et répétez.

• Extension de l’épaule

Longé en position couchée sur une table. Le bras concerné pend droit vers le sol. Avec le pouce pointé vers l’extérieur, levez le bras droit vers votre hanche. Abaissez lentement le bras et répétez l’opération.

• Abduction horizontale du tronc

En position allongée sur une table. Le bras impliqué pend droit vers le sol. Avec le pouce pointé vers l’extérieur, levez le bras sur le côté, parallèlement au sol. Abaissez lentement le bras et répétez l’opération.

• 90/90 rotation externe

En position allongée sur une table. L’épaule est abductée à 90° et le bras est soutenu sur la table. Le coude est plié à 90°. Maintenez l’épaule et le coude fixes et faites pivoter le bras en rotation externe. Descendez lentement à la position de départ et répétez.

EXEMPLE D’EXERCICE EN CHAÎNE FERMÉE

• Le thérapeute applique une stabilisation rythmique ou une technique d’étirement. thérapeute applique des contraintes rythmiques de stabilisation ou de perturbation avec l’épaule du patient placée dans le plan scapulaire et à 90° d’élévation.

Les dernières étapes de la rééducation d’une lésion de la coiffe des rotateurs comprennent un renforcement résistif progressif, un entraînement de la proprioception et des exercices spécifiques au sport. La manipulation avec et sans poussée (TSTM) de la colonne cervicothoracique et/ou des côtes peut entraîner une amélioration significative de la douleur et de l’invalidité chez les patients ayant une plainte primaire de douleur à l’épaule . L’utilisation de la TSTM chez les patients souffrant de l’épaule peut être décrite comme la relation de restauration de la mobilité entre les vertèbres adjacentes. Cela peut être reconnu comme un mécanisme réflexogène.TSTM peut non seulement être utilisé pour améliorer la mobilité de l’épaule, mais aussi la performance fonctionnelle globale.

Recherche clé

Aucun essai de contrôle randomisé n’a trouvé une gestion conservatrice optimale des déchirures de la coiffe des rotateurs. Plusieurs études ont montré une réduction de la douleur et du handicap en traitant des régions autres que l’épaule.

Ressources

Les déchirures de la coiffe des rotateurs et la réadaptation, Richard Hawkins, M.D. :

Larmes de la coiffe des rotateurs et rééducation, Dr. Sean Simmonds :

La déchirure de la coiffe des rotateurs : Diagnostic & traitement

American Academy of Orthopaedic Surgeons : Déchirures de la coiffe des rotateurs

Clinical Bottom Line

La physiothérapie a un effet bénéfique dans le traitement des déchirures de la coiffe des rotateurs, lorsqu’elle fait partie d’un programme de traitement. Les objectifs de la rééducation, non opératoire et postopératoire, sont de réduire la douleur et la tension musculaire, d’améliorer la mauvaise position de la tête humérale, de renforcer les muscles stabilisateurs et de retrouver la proprioception et l’automatisme des mouvements. La thérapie physique consiste en une mobilisation passive et active et en des exercices de renforcement (en chaîne ouverte et fermée). Les stades tardifs de la rééducation d’une lésion de la coiffe des rotateurs comprennent un renforcement résistif progressif, un entraînement de la proprioception et des exercices spécifiques au sport.

Gestion conservatrice d’une grande déchirure de la coiffe des rotateurs pour augmenter les capacités fonctionnelles : Un rapport de cas

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