Douleur pelvienne chronique et prostatite : symptômes, diagnostic et traitement

Introduction

Le syndrome de douleur pelvienne chronique (CPPS) et la prostatite chronique sont des affections à long terme mal comprises, difficiles à traiter et pour lesquelles il n’existe actuellement aucun traitement. En plus de provoquer une série de symptômes perturbateurs – notamment des douleurs intenses, des dysfonctionnements érectiles et des problèmes urinaires et intestinaux – que les patients ont souvent du mal à supporter, elles peuvent avoir un effet délétère sur le bien-être psychologique d’un individu.

Syndrome de la douleur pelvienne chronique

Cette douleur non maligne est perçue dans des structures telles que les muscles et les nerfs du bassin, de manière continue ou récurrente depuis au moins six mois – la durée minimale pour qu’une douleur pelvienne soit considérée comme chronique.  » Perçue  » indique que le patient et le clinicien, au mieux de leurs capacités à partir de l’anamnèse, de l’examen et des investigations (le cas échéant) ont localisé la douleur comme étant ressentie dans la zone pelvienne anatomique spécifiée (Fall et al, 2010).

La DPC peut englober plusieurs conditions provoquant des douleurs dans les différentes structures anatomiques autour de la prostate, y compris divers types de muscles, de nerfs et de structures osseuses dans le bassin, l’abdomen et la colonne vertébrale (Rees et al, 2015). Les causes ne sont pas complètement comprises ; on ne pense pas que le CPPS soit causé par une infection, mais un certain nombre d’autres facteurs peuvent être impliqués (Prostate Cancer UK, 2015). Une gamme de variations génétiques a été décrite qui pourrait expliquer les douleurs pelviennes chroniques (Marszalek et al, 2009).

Prostatite

La prostatite, qui est un facteur contribuant au CPPS, est un ensemble de symptômes que l’on pense être causés par une infection ou une inflammation de la prostate. Elle est fréquente mais mal comprise (Association européenne d’urologie, 2014 ; Pavone-Macaluso, 2007), et représente un fardeau important en termes de symptômes physiques, de détresse émotionnelle et de coûts financiers (Schaeffer, 2008 ; Calhoun et al, 2004 ; McNaughton Collins et al, 2001). Les hommes atteints de prostatite ont une très mauvaise qualité de vie : elle est comparable à celle des personnes souffrant d’affections telles que l’angine instable, les maladies inflammatoires de l’intestin ou l’insuffisance cardiaque congestive.

L’affection touche les hommes de tous âges, mais elle est plus fréquente chez les 36-50 ans. Sa présentation chez certains hommes plus âgés peut être due à une hypertrophie normale de la prostate ; on sait qu’une augmentation de la pression du détrusor est nécessaire pour vider la vessie en cas de miction obstructive, ce qui peut prédisposer les hommes à un reflux d’urine dans la prostate (Kirby et al, 1982).

Une revue systématique a trouvé une prévalence de 8,2 % des symptômes de prostatite (fourchette de 2,2 à 9,7 %) dans une population de plus de 10 600 hommes (Krieger et al, 2008) tandis qu’entre avril 2016 et mars 2017, l’équipe d’infirmières spécialisées de Prostate Cancer UK a reçu 289 contacts d’hommes cherchant de l’aide au sujet de la prostatite.

L’affection peut être aiguë ou chronique, bactérienne ou non bactérienne, et les symptômes peuvent survenir avec ou sans signes d’infection. Elle est catégorisée en :

• Prostatite bactérienne aiguë ;
• Prostatite bactérienne chronique (rare) ;
• Prostatite chronique non bactérienne/CPPS ;
• Prostatite inflammatoire symptomatique (Krieger et al, 1999).

Prostatite chronique

La prostatite chronique non bactérienne est le type le plus fréquemment rencontré (Daniels et al, 2007 ; Clemens et al, 2005) et est définie comme une douleur ou une gêne urologique dans la région pelvienne associée à des symptômes urinaires et/ou une dysfonction sexuelle durant au moins trois mois (Krieger et al, 1999). Bien qu’il s’agisse d’une affection bénigne, elle peut gravement réduire la qualité de vie, car les patients présentent souvent une morbidité physique et psychologique considérable (PCUK, 2015).

La prostatite chronique est liée au CPPS en raison des facteurs causaux possibles suivants :

• L’urine pénétrant dans la prostate (Kirby et al, 1982) ; le kyste de l’utricule prostatique et le canal prostatique dilaté dans la zone périphérique de la prostate doivent être reconnus comme des lésions bénignes de la prostate et sont impliqués dans le reflux de l’urine dans la prostate (Inamura et al, 2016) ;
• Une infection qui ne se manifeste pas dans les tests;
• Inflammation des nerfs autour de la prostate;
• Des problèmes avec les nerfs qui envoient des signaux de douleur au cerveau sans cause physique;
• Stress et/ou anxiété;
• Des problèmes avec, ou des dommages antérieurs aux muscles du plancher pelvien.

Symptômes et comorbidités

La caractéristique de la prostatite chronique et de la SPPC est la douleur persistante et invalidante (Kwon et Chang, 2013), mais ces deux affections peuvent provoquer un large éventail de symptômes liés à la douleur, à la fonction urinaire, à la qualité de vie et aux dysfonctionnements sexuels (encadrés 1 et 2). Chaque homme est affecté différemment et les symptômes peuvent être constants ou intermittents.

Plusieurs mécanismes impliqués dans le CPPS sont basés dans le système nerveux central (EAU, 2014), c’est pourquoi il est parfois appelé myoneuropathie pelvienne. Les hommes touchés sont plus susceptibles de développer des allergies, une fibromyalgie, un syndrome de fatigue chronique, un syndrome de l’intestin irritable et des troubles anxieux tels que des attaques de panique et des troubles obsessionnels compulsifs (Sinclair, 2014).

L’inflammation de la prostate peut provoquer une augmentation des taux sanguins d’antigène prostatique spécifique (PSA), ce qui peut être source d’anxiété – car un taux élevé de PSA est un marqueur potentiel du cancer de la prostate. Cependant, la question de savoir si une inflammation continue ou récurrente de la prostate peut conduire au développement d’un cancer de la prostate fait débat. Des études sont en cours pour déterminer si la réduction de l’inflammation peut prévenir le cancer de la prostate (Walsh et Worthington, 2012).

Les douleurs pelviennes persistantes et récurrentes peuvent réduire considérablement la qualité de vie (Turner et al, 2002), entraînant des troubles du sommeil, de la fatigue, un repli sur soi, un isolement social, de la honte, de la colère et de la dépression et, dans certains cas, des sentiments suicidaires (Wood, 2013).

Évaluation et investigations

Le diagnostic clinique du CPPS et/ou de la prostatite chronique repose sur l’histoire du patient et l’examen physique. Diverses investigations sont menées pour détecter les signes et exclure d’autres pathologies.

Symptom scoring

Les patients sont normalement évalués à l’aide du Chronic Prostatitis Symptom Index des US National Institutes of Health, qui note les questions relatives à la douleur, à la miction et à la qualité de vie. Les patients atteints de prostatite chronique et/ou de CPPS ne sont plus considérés comme un groupe homogène affecté par une seule entité pathologique, de sorte qu’un outil plus récent, la classification UPOINT, est de plus en plus utilisé (Nickel et Shoskes, 2009). Elle classe les signes et les symptômes dans six domaines :

• Urinaire;
• Psychosocial;
• Spécifique à un organe;
• Infection;
• Névrologique/systémique;
• Tendresse.

Un outil fiable pour évaluer les symptômes urinaires est le score international des symptômes de la prostate.

Examens physiques

Si l’on suspecte un CPPS et/ou une prostatite chronique, il convient de procéder à un examen de l’abdomen et des organes génitaux externes (Rees et al, 2015 ; National Institute for Health and Care Excellence, 2010) et à un toucher rectal (Rees et al, 2015). Ce dernier peut révéler une prostate sensible à la palpation ; il permettra également au professionnel de santé d’évaluer la sensibilité des muscles du plancher pelvien et leur capacité à se détendre et à se contracter.

Tests pour écarter d’autres pathologies

Les études urodynamiques peuvent mettre en évidence une diminution des débits urinaires, une relaxation incomplète du col vésical et de l’urètre prostatique, et/ou une pression de fermeture urétrale anormalement élevée au repos (Shergill et al, 2010). Pour détecter une infection, les examens courants comprennent un test de bandelette urinaire et/ou un prélèvement d’urine tôt le matin et des sécrétions prostatiques exprimées pour culture/microscopie (Rees et al, 2015).

Un dépistage des infections sexuellement transmissibles doit être envisagé, ainsi qu’un écouvillonnage urétral et une culture en cas de suspicion d’urétrite (Rees et al, 2015).

L’uroflométrie, l’uréthrographie rétrograde et/ou un scanner vésical permettront d’exclure une rétention urinaire, tandis qu’une cystoscopie peut être réalisée pour exclure une obstruction de la sortie de la vessie, une sténose du col de la vessie, un cancer de la vessie ou une sténose urétrale (Rees et al, 2015).

L’imagerie par résonance magnétique et la tomographie par ordinateur sont utiles pour exclure un abcès de la prostate (Venyo, 2011). Un certain nombre d’autres tests peuvent être utiles ; par exemple, si le cancer de la prostate est une préoccupation, un test sanguin pour mesurer les niveaux de PSA peut être entrepris.

Facteurs sexuels et psychologiques

La prise d’une histoire sexuelle détaillée est essentielle. Les patients qui révèlent des informations sur des abus sexuels doivent être pris en charge avec sensibilité et, avec leur consentement, les organismes concernés doivent être impliqués.

Les patients doivent également être évalués quant à l’impact psychologique de leurs symptômes à l’aide d’un outil approprié tel que le Patient Health Questionnaire-9 pour surveiller la gravité de la dépression ou l’évaluation du trouble d’anxiété généralisée en sept points. S’ils éprouvent une mauvaise humeur et l’attribuent à la douleur, une prise en charge psychologique de la douleur peut être nécessaire.

Prise en charge

Les professionnels de la santé en soins primaires sont dans une position idéale pour identifier la prostatite chronique/le SPPC, expliquer aux patients les options de traitement disponibles et fournir une thérapie appropriée et un soutien continu. Il est essentiel de combiner des interventions physiques et émotionnelles et/ou psychologiques, et d’adopter une approche multiprofessionnelle.

Il n’existe pas de traitements établis qui soulagent systématiquement les symptômes, mais les options thérapeutiques s’améliorent (Strauss et Dimitrakov, 2010). Cependant, il y a eu peu d’essais contrôlés randomisés (ECR) axés sur la prostatite chronique/SPPC, de sorte que des recherches supplémentaires sont nécessaires.

La prostatite chronique et le CPPS peuvent être réfractaires, auquel cas ils nécessitent un traitement par des professionnels spécialisés. Si les options de traitement médicamenteux décrites ci-dessous sont inefficaces, les patients doivent être orientés vers les soins secondaires (Rees et al 2015).

Les  » 3A  »

Les antibiotiques, les alpha-bloquants et les anti-inflammatoires – les  » 3A  » du traitement médicamenteux – sont tous utilisés pour traiter la prostatite chronique et le CPPS (Thakkinstian et al, 2012).

Les antibiotiques ont potentiellement un effet modéré sur la douleur, les symptômes urinaires et la qualité de vie, et devraient être considérés comme une option de traitement initiale (Rees et al, 2015).

Comme les antibiotiques, les alpha-bloquants peuvent avoir un effet modeste sur les symptômes urinaires, la douleur et la qualité de vie. Ils doivent être considérés comme une option de traitement initiale chez les hommes ayant des problèmes de miction, car ils aident à détendre les muscles de la prostate et du col de la vessie. Les effets secondaires comprennent :

• Diminution de l’éjaculation ou éjaculation rétrograde;
• Congestion nasale;
• Etourdissements;
• Fatigue.

Si aucun soulagement des symptômes n’est observé avec un traitement par alpha-bloquant dans les 4 à 6 semaines, un autre alpha-bloquant doit être envisagé.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène, sont parfois prescrits. Bien qu’il n’y ait pas de preuves solides de leur efficacité, certains hommes trouvent qu’ils soulagent les symptômes tels que la douleur. Certains AINS sont en vente libre, mais les hommes doivent toujours en discuter avec leur médecin traitant en raison de leurs effets secondaires potentiels (tels que l’irritation de l’estomac et les ulcères d’estomac).

Autres options médicamenteuses pour soulager la douleur

Certains médicaments peuvent atténuer la gêne ou la douleur ; parfois, un médicament en vente libre comme le paracétamol peut être efficace. De faibles doses d’antidépresseurs (comme l’amitriptyline) ou d’antiépileptiques (comme la gabapentine ou la prégabaline) peuvent être utilisées pour traiter la douleur à long terme. L’allopurinol, qui diminue le taux d’acide urique dans le sang, peut également atténuer la douleur et soulager les symptômes urinaires.

Traiter les symptômes urinaires

Une étude récente menée chez des hommes atteints de CPPS/prostatite chronique a conclu que la qualité de vie est davantage affectée par la douleur que par les symptômes urinaires (Wagenlehner et al, 2013). Cependant, les symptômes urinaires doivent toujours être étudiés, et devraient être gérés conformément aux conseils sur les symptômes du bas appareil urinaire chez les hommes (NICE, 2010).

Traitement de la dysfonction érectile

La dysfonction érectile est une préoccupation majeure chez les hommes atteints de prostatite et devrait être prise en charge conformément aux directives de la British Society for Sexual Medicine (2013).

Chirurgie

Les preuves de l’utilité de la chirurgie sont très limitées. Les techniques comprennent :

• Prostatectomie;
• Résection transurétrale de la prostate;
• Échographie transrectale focalisée à haute intensité;
• Ablation transurétrale à l’aiguille de la prostate;
• Thermothérapie transurétrale à micro-ondes.

Cependant, de grands ECR sont nécessaires avant de pouvoir tirer des conclusions fermes sur leur efficacité (Rees et al, 2015).

Thérapies complémentaires

Les thérapies complémentaires peuvent également être utiles. L’acupuncture semble être une option de traitement sûre, efficace et durable lorsqu’il s’agit de réduire les symptômes et d’améliorer la qualité de vie des hommes souffrant de prostatite chronique/SPPC réfractaire (Chen et Nickel, 2003).

La thérapie par le bioflavonoïde quercétine est bien tolérée et apporte une amélioration symptomatique significative chez la plupart des hommes souffrant du syndrome de douleur pelvienne chronique (Shoskes et al, 1999).

Un remède simple tel que le complément alimentaire à base de plantes serenoa repens (palmier nain) aurait un effet relaxant sur les muscles lisses du sphincter urinaire, un fort effet anti-inflammatoire et un effet antiprolifératif (Wagenlehner et al, 2011).

Des techniques physiques telles que la physiothérapie spécialisée et le biofeedback peuvent aider les hommes à mieux contrôler les muscles de leur plancher pelvien. Il n’existe cependant aucune preuve pour soutenir l’utilisation du massage répétitif de la prostate (Rees et al, 2015).

Thérapies psychologiques

Les patients atteints de maladies chroniques doivent souvent ajuster leurs aspirations ainsi qu’adapter leur mode de vie et leurs conditions de travail. Beaucoup pleurent leur situation difficile, d’autres ont une détresse prolongée et développent des troubles psychiatriques – le plus souvent la dépression ou l’anxiété (Turner et Kelly, 2000). Le conseil et la thérapie cognitivo-comportementale peuvent être envisagés et accessibles par l’intermédiaire d’un médecin généraliste, qui peut orienter les patients vers les spécialistes appropriés.

L’autogestion et les changements de mode de vie

Une série de mesures d’autogestion peuvent atténuer les symptômes (encadré 3). Il peut être utile pour les patients de tenir un journal des symptômes, de la consommation d’aliments et de liquides, des exercices entrepris et de la quantité de stress ressentie ; cela les aidera à identifier et à éviter les déclencheurs (PCUK, 2015). Certains trouvent utiles les forums en ligne et les groupes de soutien par les pairs, tels que ceux fournis par l’Association britannique de soutien à la prostatite.

Soutien holistique

La reconnaissance et la gestion des dimensions émotionnelles et psychologiques des affections de longue durée peuvent être un défi à la fois pour les patients et les professionnels de santé.

Que ce soit en soins primaires ou secondaires, les professionnels de santé doivent développer une compréhension de ce que vivent les hommes atteints de prostatite chronique ou de CPPS, afin de pouvoir offrir un soutien physique, psychologique et émotionnel approprié. L’éducation et le soutien aideront les patients à comprendre leur état et à gérer les symptômes souvent perturbateurs. Faire preuve d’empathie, soutenir les patients dans leur traitement, les encourager à modifier leur mode de vie et identifier les thérapies complémentaires utiles, tout cela contribuera à donner de l’espoir et à aider les patients à maîtriser leur état et à mieux y faire face.