Malgré des techniques non invasives et invasives très développées comme la TEP-CT, la médiastinoscopie, l’EBUS ou l’EUS, le diagnostic préopératoire précis des métastases ganglionnaires médiastinales reste un problème pour les chirurgiens thoraciques ainsi que pour les patients opérés pour un cancer du poumon. Par conséquent, la dissection peropératoire des ganglions médiastinaux reste l’étalon-or de la stadification pathologique des tumeurs malignes thoraciques. Des techniques standardisées de dissection des ganglions médiastinaux ont été recommandées sur la base des données recueillies auprès de patients atteints de cancer du poumon, sans tenir compte des résultats obtenus chez les sujets normaux. Les ganglions lymphatiques détectés chez les patients atteints d’un cancer du poumon peuvent présenter des propriétés physiques non seulement en raison de métastases, mais aussi d’une pneumonie sous-jacente. Nous pensons qu’il est nécessaire de réexaminer la taille, le poids et la longueur normaux des ganglions lymphatiques médiastinaux chez les sujets sains en raison du manque de données pour aider à la normalisation des procédures chirurgicales pour les tumeurs intrathoraciques. La littérature manque d’une étude établie sur la dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux chez les sujets sains. Seuls de rares rapports mentionnent les résultats de l’autopsie et de la tomographie thoracique informatisée. L’étude actuelle fournit pour la première fois dans la littérature des informations sur les caractéristiques des ganglions lymphatiques médiastinaux, qui peuvent être considérées comme normales dans les séries d’autopsies. Par exemple, nous avons trouvé les ganglions médiastinaux les plus grands et normaux dans les régions paratrachéales et subcarinales droites et, les ganglions du côté droit sont plus grands que les ganglions du côté gauche.
Cette étude d’évaluation des ganglions lymphatiques a été réalisée chez des sujets sains par ailleurs décédés pour des raisons non infectieuses et non oncologiques. La dissection des ganglions lymphatiques paratrachéaux est une pratique générale pendant la chirurgie du cancer du poumon dans la thoracotomie droite ; cependant, la dissection paratrachéale du côté gauche nécessite des manœuvres supplémentaires et n’est généralement pas employée dans la pratique de routine. Dans cette étude, nous avons démontré que les ganglions du côté droit, le 2R et le 4R, sont plus souvent présents que leurs homologues. Il est démontré que la station 4R est plus longue en diamètre et plus lourde en poids que la station 4L. De plus, la station 7 présente le taux le plus élevé de présence de ganglions (100 %), le plus lourd (2,12 grammes en médiane) et le plus long (27 mm en médiane) de toutes les stations. Dans l’évaluation des ganglions médiastinaux inférieurs, il a été démontré que le nombre de ganglions lymphatiques était plus élevé du côté gauche lorsque nous avons comparé les stations 8 et 9 ; cependant, leur longueur, leur poids et leur nombre étaient similaires des deux côtés. En comparant les deux dissections hémithoraciques, on constate que les ganglions lymphatiques sont de poids égal, mais que ceux du côté droit ont un diamètre plus grand et sont plus nombreux. Pour appliquer ces données à la pratique clinique, nous avons analysé le nombre possible de ganglions à disséquer lors d’une dissection systématique des ganglions lymphatiques médiastinaux du côté droit et du côté gauche en comparant les stations 2R, 4R, 7R, 8R, 9R et les stations 5L, 6L, 7L, 8L, 9L. La dissection systématique a révélé un nombre presque égal de ganglions des deux côtés. Cette étude a montré qu’une médiane de 12 ganglions dans le thorax droit et 11 ganglions dans le thorax gauche ont été réséqués du médiastin chez des sujets sains ; cependant, la littérature concernant la dissection ganglionnaire médiastinale révèle des divergences, créant une réelle confusion pour les chirurgiens thoraciques. Le nombre de ganglions médiastinaux excisés dans le cadre d’une DMS a été présenté comme étant de 17,3 ganglions, 38,9 ganglions (dissection médiastinale bilatérale avec technique transcervicale, à l’exclusion de la station 9), 40,3 ganglions à droite contre 37,1 à gauche (y compris la résection hilaire et les stations 11 et 12), 8,6 ganglions (avec lymphadénectomie médiastinoscopique assistée par vidéo (VAMLA) à partir des stations paratrachéales et de la station 7, 16 ganglions avec VAMLA, et 8,4 ganglions à partir de la région paratrachéale uniquement par thoracotomie gauche). La présence soit de micro métastases, soit d’une réaction à une tumeur ou à une infection dans le poumon distal à la tumeur peut être la raison de ces divergences.
Dans cette étude, nous avons montré que les stations 4R et 7 ont une médiane de 4 nœuds et l’enlèvement d’un seul des nœuds de ces stations peut ne pas refléter totalement la maladie micrométastatique située dans ces stations, alors que l’enlèvement d’un seul nœud de la station 2R, 8R, 9R peut avoir une plus grande possibilité de refléter la situation réelle en raison de la présence d’un nombre médian de 2, 2, 2 nœuds, respectivement. De même, dans l’hémithorax gauche, les stations 5 et 6 ont une médiane de 3 nœuds. Ainsi, l’ablation d’un seul nœud dans ces stations peut ne pas refléter la situation pathologique réelle, tout comme l’ablation d’un seul nœud dans les stations 8 et 9, dont la médiane est de 2 nœuds. Par conséquent, on peut recommander d’enlever plus de ganglions que dans les autres stations ou de réaliser une dissection complète des stations 4R et 7 dans l’hémithorax droit et des stations 5, 6 et 7 dans le thorax gauche. Dans l’analyse de la dissection systématique imaginaire du côté droit et du côté gauche, nous avons démontré qu’une médiane de 12 et 11 ganglions ont été enlevés, ce qui correspond presque au nombre similaire proposé par Goldstraw, qui recommande 10 ganglions dans 3 stations, y compris la station 7. Selon les résultats de l’étude actuelle, un échantillonnage similaire de chaque station peut ne pas être l’approche correcte. Par exemple, l’échantillonnage d’un seul ganglion dans les stations 2R, 8R et 9R a une possibilité de 50% de trouver une maladie micrométastatique alors que cette possibilité diminue à 25% dans les stations 4R et 7. Pour augmenter la fiabilité du taux de tumeur libre jusqu’à au moins 50% pendant la chirurgie oncologique, les chirurgiens doivent enlever au moins 2 ganglions des stations 4R et 7.
En plus de la variabilité du nombre de ganglions lymphatiques, il a été démontré que la taille est plus longue dans les stations 4R et 7. Dans l’étude, nous avons calculé que le diamètre médian le plus long était de 11 mm. Cependant, dans les stations 4R et 7, des ganglions lymphatiques aussi grands que 18 mm et 27 mm, respectivement, ont également été détectés. Ces résultats montrent des similitudes avec les articles précédents. Les stations autres que 4R et 7 ont révélé des ganglions lymphatiques dont le diamètre médian le plus long était de 10 mm. Ces données peuvent être utiles pour un pays en voie de développement ou pour les patients immigrés dans les pays développés et peuvent ne pas refléter la taille réelle dans les populations des pays développés. De plus, ces informations peuvent éviter de réaliser des médiastinoscopies diagnostiques inutiles chez des patients en bonne santé présentant des stations 4R et 7 élargies avec des résultats négatifs à la tomographie par émission de positons (TEP-CT). Nous pouvons définir le diamètre normal des ganglions lymphatiques pour différentes stations. Le diamètre normal des ganglions lymphatiques peut être de 1 cm pour les stations autres que 4R et 7. La nouvelle définition du diamètre normal de 4R et 7 peut être de 1,5 cm et 2,0 cm, respectivement.
Nous avons étudié le poids des ganglions lymphatiques dans chaque station avec une échelle très sensible. Il a été montré que les stations 4R et 7 sont les stations les plus lourdes. Actuellement, le poids d’un ganglion lymphatique n’a pas d’implication clinique, mais dans un avenir très proche, il semble qu’une nouvelle modalité de stadification pourrait apporter le poids du ganglion lymphatique comme une indication pour l’exhaustivité de la dissection. Récemment, un article comparant les résections pulmonaires par VATS et à ciel ouvert avec dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux a utilisé cette méthode. Les données peuvent constituer un nouvel éclairage pour les chercheurs. La pesée des ganglions lymphatiques avant la fixation au formol et juste après la dissection peut être recommandée.
Limites de l’étude
Les cadavres sont confinés à un emplacement géographique spécifique et ne peuvent pas représenter les caractéristiques lymphatiques de la population mondiale, ce qui peut être comptabilisé comme une limitation. Une autre limite est l’âge médian, qui est relativement plus petit que celui de la population atteinte de cancer du poumon. L’historique du tabagisme n’a pas pu être obtenu car il n’était pas éthiquement correct de parler de l’historique du tabagisme aux familles de ces victimes. Nous ne pensons pas que le fait que la population soit composée de sujets sains ne constitue pas une limitation. Comme nous l’avons déjà mentionné, il y avait beaucoup d’études dans les populations de cancer du poumon, et notre objectif principal était de définir la situation dans les cas de non-malignité et d’infection, et seulement d’obtenir quelques informations sur l’anatomie normale des ganglions lymphatiques médiastinaux.