Quelle partie de Medicare couvre les équipements médicaux durables?
Medicare définit les équipements médicaux durables, ou DME, comme des équipements médicaux réutilisables qui ont été jugés médicalement nécessaires. Votre médecin ou un autre prestataire de soins de santé détermine l’équipement dont vous avez besoin selon les directives de Medicare. Il évalue votre état de santé, l’équipement qui peut être utilisé à votre domicile et l’équipement que vous êtes capable d’utiliser.
La partie B de Medicare couvrira l’équipement médical durable médicalement nécessaire si vous remplissez les conditions de couverture.
Pour être couvert par Medicare Part B, un article d’équipement médical durable doit être :
- Prescrit par votre médecin ou votre prestataire de soins de santé
- Utilisé en raison d’une maladie ou d’une blessure
- Peut et doit être utilisé à domicile (bien que vous puissiez également l’utiliser en dehors de votre domicile)*
- Probablement durer trois ans ou plus
- Fourni par certains fournisseurs médicaux approuvés par Medicare
Note : Si vous vivez dans un établissement de soins de longue durée, alors celui-ci est considéré comme votre domicile par Medicare. Cependant, si vous êtes dans un établissement de soins qualifiés, alors cet établissement est responsable de tout DME qu’il vous fournit.
Certains exemples de DME sont les déambulateurs, les lits d’hôpital, les équipements d’oxygène à domicile, les équipements d’autodiagnostic du diabète (et les fournitures), et certains nébuliseurs et leurs médicaments (non jetables). Les fauteuils roulants et les scooters électriques sont également inclus dans la liste des DME, mais des règles supplémentaires s’appliquent. (Voir ci-dessous.)
Généralement, Medicare ne paie qu’une seule pièce de DME pour un état de santé particulier à un moment donné. De plus, Medicare ne paie généralement que la forme la plus basique de l’équipement nécessaire.
Les articles d’équipement médical durable couverts par Medicare
Bien que la liste ci-dessous ne soit pas complète, et que d’autres articles puissent être couverts, vous trouverez ci-dessous quelques exemples d’articles d’équipement médical durable courants souvent couverts par Medicare Partie B.
Quelques exemples d’équipements médicaux durables couverts par Medicare :
- Moniteurs de glycémie et bandelettes de test
- Canes
- Appareils CPAP
- Béquilles
- Lits d’hôpital
- Pompes à perfusion (certains médicaments en ont besoin)
- Nébuliseurs et médicaments pour nébuliseur
- Équipement d’oxygène, fournitures et accessoires
- Scooters électriques
- Lits et matelas réducteurs de pression
- Prothèses, orthèses (ex. orthèse) et fournitures
- Pompes aspirantes
- Marchettes
- Fauteuils roulants
Cette liste n’est pas exhaustive et certains équipements sont soumis à des conditions spécifiques de prise en charge. Pour en voir davantage, cliquez ici.
Medicare couvre également certaines prescriptions, certains médicaments et certaines fournitures que vous pouvez utiliser avec votre article d’équipement médical durable.
Si vous n’êtes pas certain d’être couvert par la partie B pour un article de cette liste, il est préférable de contacter le prestataire de votre régime. Si vous ne voyez pas un article dont vous avez besoin sur cette liste, parlez avec votre médecin ou votre prestataire de soins de santé pour voir s’il est considéré comme médicalement nécessaire, puis avec votre prestataire de régime pour voir si vous aurez droit à la couverture de Medicare. Medicaid peut offrir une couverture pour certaines choses que Medicare ne peut pas couvrir, donc gardez cela à l’esprit si vous avez aussi Medicaid.
Articles et fournitures d’équipement médical durable non couverts par Medicare
Il existe certains types d’équipement médical durable et de fournitures que Medicare ne couvrira pas.
- Les articles qui modifient votre domicile, tels que les rampes ou les portes élargies
- L’équipement qui est destiné à être utilisé à l’extérieur du domicile
- L’équipement médical durable qui ne convient pas à une utilisation à domicile, tel que les unités de bain de paraffine utilisées dans les hôpitaux ou les établissements de soins infirmiers qualifiés
- La plupart des articles qui sont considérés comme fournissant une commodité ou un confort (ex. climatiseurs)
- Les articles qui sont jetés après usage ou qui ne sont pas utilisés avec des équipements (ex. cathéters)
Les questions les plus courantes sur les articles d’équipement médical durable
Couverture pour les fauteuils roulants et les scooters
Medicare peut aider à payer votre fauteuil roulant manuel si toutes les conditions suivantes sont remplies :
- Votre état de santé fait qu’il est difficile de se déplacer dans votre maison. Cela signifie que, même avec l’aide d’un déambulateur ou d’une canne, vous avez des problèmes importants à votre domicile pour effectuer les activités de la vie quotidienne. Il peut s’agir d’aller aux toilettes, d’entrer et de sortir d’un lit ou d’un fauteuil, de se laver et de s’habiller.
- Vous pouvez utiliser vous-même le fauteuil roulant en toute sécurité, ou vous avez toujours quelqu’un avec vous pour vous aider à l’utiliser.
- Votre médecin signe une ordonnance écrite pour l’équipement. Vous devez généralement passer un examen en face à face avec votre médecin avant qu’il n’approuve l’ordonnance.
- Vous obtenez l’équipement auprès d’un fournisseur agréé par Medicare.
Medicare n’aidera à payer un scooter ou un fauteuil roulant électrique pour vous que si :
- Vous remplissez toutes les conditions pour un fauteuil roulant manuel (voir section ci-dessus).
- Vous êtes incapable d’utiliser une canne, un déambulateur ou un fauteuil roulant manuel, mais vous êtes capable d’utiliser en toute sécurité un scooter ou un fauteuil roulant électrique.
Couverture pour les fournitures médicales jetables
Dans la plupart des cas, Medicare ne couvre pas les fournitures médicales jetables qui sont utilisées une fois puis jetées. Cependant, certaines peuvent être couvertes, comme les fournitures telles que les bandes de test pour le diabète. Vous devrez vérifier auprès de Medicare ou du fournisseur de votre plan Medicare directement si l’article dont vous avez besoin est couvert. Parfois, il se peut que la partie D fournisse une couverture. Par exemple, certaines fournitures pour le diabète sont également couvertes par la partie D.
*Note : Si vous remplissez les conditions requises pour bénéficier de Medicare home health, Medicare peut couvrir certaines fournitures jetables, telles que les fournitures intraveineuses, la gaze ou les cathéters.
Comment Medicare couvrira-t-il l’équipement médical durable ?
La partie B de Medicare originelle couvre les articles d’équipement médical durable lorsque votre médecin ou votre prestataire de soins de santé inscrit à Medicare vous les prescrit pour que vous les utilisiez à domicile. Une fois que vous avez l’ordonnance du médecin, vous pouvez l’apporter à n’importe quel fournisseur affilié à Medicare. Medicare paie 80 % du montant approuvé (après que vous ayez rempli votre franchise de la partie B), puis vous payez le solde de 20 %.
Si votre état de santé change et que vous avez besoin d’un autre type d’équipement, alors vous avez généralement besoin d’une nouvelle ordonnance de votre médecin pour qu’il soit couvert.
Les plans Medicare Advantage (partie C) sont tenus de couvrir tout ce que Medicare original couvre. Cela est vrai à la fois pour l’équipement médical durable et les autres prestations couvertes par le plan. La principale différence entre Original Medicare et Medicare Advantage réside dans la façon dont vous obtenez un article d’équipement médical durable couvert. Par exemple, un plan Medicare Advantage peut exiger une autorisation préalable pour que les articles soient couverts. Vous pouvez également avoir besoin de faire appel à un médecin et à un fournisseur agréé par Medicare qui fait partie du réseau du plan.