Les blessures de stress tibial sont devenues un motif de plus en plus fréquent de visite dans les cabinets et cliniques de médecine sportive au cours de la dernière décennie. Malheureusement, ces patients quittent souvent le cabinet avec un diagnostic de périostite tibiale. Ce « diagnostic » non spécifique a peu d’utilité clinique à la lumière de la compréhension actuelle des douleurs de jambe induites par l’exercice et, en particulier, des lésions de stress tibial. Le terme « shin splints » décrit simplement un symptôme de lésion de stress tibial et a peu de valeur clinique ou diagnostique. Au fil des ans, les chercheurs ont proposé de nombreux termes alternatifs au terme « shin splints ». La plupart de ces termes ont une base anatomique et/ou physiopathologique plus descriptive. Ces termes incluent le syndrome de stress tibial, le syndrome de stress tibial médial, le syndrome tibial médial, le syndrome du tibialis postérieur, le syndrome du soleus et la périostite tibiale. Le syndrome de stress tibial ou le syndrome de stress tibial médial sont les termes que la plupart des auteurs et des cliniciens de la médecine du sport privilégient actuellement depuis que Mubarek a introduit le terme (attribué à Drez) en 1982.1 Un diagnostic de syndrome de stress tibial médial (SSTI) exclut spécifiquement le syndrome du compartiment d’effort et la fracture de stress tibiale (FST). Il offre la description la plus précise de l’anatomie concernée et de la physiopathologie présumée de cette forme la plus courante de lésion de stress du tibia. En gardant ces points à l’esprit, examinons de plus près l’approche diagnostique et thérapeutique du syndrome de stress tibial. Une bonne connaissance de l’état actuel des connaissances sur les douleurs de jambe induites par l’exercice, une anamnèse et un examen physique logiques et bien dirigés, ainsi que des tests spéciaux appropriés permettront d’écarter d’autres causes de douleurs de jambe induites par l’exercice qui dépassent le cadre de cet article (voir « Douleur de jambe induite par l’exercice : diagnostic différentiel » ci-dessous).2 Bien qu’il ne faille pas écarter toute cause potentielle de douleur de jambe chronique induite par l’exercice sans une anamnèse et un examen physique approfondis, il faut certainement avoir un indice de suspicion plus élevé pour les causes les plus fréquemment rencontrées : MTSS, TSF et syndrome du compartiment de l’effort (ECS). Il faut également garder à l’esprit que deux ou plusieurs de ces affections peuvent exister simultanément (par exemple, le MTSS et le SCE) ou séquentiellement (par exemple, le MTSS et le TSF), ce qui entraîne un chevauchement des symptômes et brouille le diagnostic. Une connaissance approfondie de l’anatomie et de la biomécanique ainsi qu’une compréhension des lésions spécifiques aideront le clinicien à faire la part des choses. La partie inférieure de la jambe est, après le genou, le site le plus fréquent de blessures liées à la course à pied.3 Cependant, il a été difficile d’établir l’incidence précise des MTSS (en particulier dans la population générale) en raison de définitions incohérentes de l’affection et de l’utilisation variée de la terminologie dans le passé. Des études récentes font état d’une incidence de MTSS allant jusqu’à 35 % chez les recrues militaires en entraînement actif et de 13 % chez les coureurs civils.4 Bennett a étudié des coureurs de cross-country de lycée au cours d’une saison et a constaté que 12 % d’entre eux développaient des MTSS (19 % chez les femmes).5 L’analyse rétrospective de Taunton portant sur plus de 2 000 blessures liées à la course à pied a classé les MTSS au cinquième rang des blessures les plus courantes et, lorsqu’elles sont combinées à la TSF, elles constituent la troisième blessure la plus courante, derrière le syndrome de douleur fémoro-patellaire et le syndrome de friction de la bandelette ilio-tibiale.6 Quel que soit le critère utilisé, les lésions de stress tibial représentent une cause importante de douleurs de jambe dues à l’exercice. La plupart des études récentes classent le syndrome de stress tibial comme la principale cause de douleur chronique à la jambe induite par l’exercice, devant le syndrome de douleur fémoro-patellaire et le syndrome de friction de la bandelette ilio-buccale. J’ai constaté que c’était également le cas dans ma propre expérience. Les coureurs représentent la majorité des cas de MTSS que l’on voit dans les cabinets de médecine sportive, bien que tout sport de course, de saut ou de crampons puisse contribuer aux cas de MTSS.
Ce que révèlent certains facteurs de risque clés à propos du MTSS et de la TSF
Les femmes sont au moins deux fois plus susceptibles de développer un MTSS que les hommes, en particulier si elles ont un indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 21 kg/m2.5-7 Cependant, le sexe féminin n’est qu’un des nombreux facteurs de risque accru proposés par les chercheurs. La plupart des études qui se sont penchées sur les facteurs de risque des lésions de stress du tibia se sont concentrées sur les LATR, bien que les MTSS puissent également être liées à plusieurs de ces facteurs. En général, ces études ont réparti les facteurs de risque en catégories extrinsèques et intrinsèques. Les facteurs extrinsèques comprennent : les erreurs d’entraînement (en termes de fréquence, de durée et d’intensité), le type et l’inclinaison de la surface, le type et l’usure des chaussures. Les facteurs intrinsèques comprennent : les facteurs endocriniens (et leur relation avec la triade des athlètes féminines que sont l’aménorrhée, les troubles de l’alimentation et l’ostéoporose) ; la géométrie et la densité osseuse ; les anomalies structurelles et biomécaniques ; l’état nutritionnel ; et les antécédents de course et de blessure. La plupart de ces facteurs de risque ont été bien documentés, notamment en ce qui concerne la FSP. Cependant, j’aimerais examiner de plus près trois facteurs de risque spécifiques qui ont un impact sur la FSTM. En effet, certains de ces facteurs de risque peuvent contribuer à faire la lumière sur la relation entre les MTSS et la TSF. Diminution de la densité régionale de la moelle osseuse. Des études récentes ont montré que les athlètes souffrant de TMSM présentaient une densité de moelle osseuse plus faible dans la région affectée de leur tibia par rapport aux témoins non athlètes et athlètes.4 Cependant, cette constatation était vraiment régionale dans la mesure où les athlètes souffrant de TMSM et présentant une densité de moelle osseuse régionale réduite avaient en fait une densité de moelle osseuse supérieure à la normale dans d’autres régions, comme on peut s’y attendre chez les athlètes. De plus, la densité régionale réduite de la moelle osseuse a augmenté après la récupération. Cependant, il n’est pas certain qu’il s’agisse d’une cause ou d’un résultat du MTSS. Il est intéressant de noter que l’on a constaté une diminution de la densité de la moelle osseuse dans la jambe non affectée chez les personnes souffrant d’un TMS unilatéral.4 Cela suggère que la diminution de la densité régionale de la moelle osseuse a précédé (et peut-être causé) le TMS. Dans un cas comme dans l’autre, il semble y avoir une association claire entre le TMS et une diminution locale de la densité de la moelle osseuse tibiale. Géométrie osseuse. De multiples études ont démontré une relation entre des sections transversales tibiales plus petites et les lésions de stress tibiales.8-11 Les os longs avec des diaphyses étroites se plieront davantage sous charge que ceux avec des diaphyses plus larges. Cela soutient la théorie de la flexion tibiale des lésions de stress tibiales. Cette théorie suggère que les charges répétitives chroniques qui induisent une flexion du tibia provoquent un stress osseux autour du site où la flexion maximale se produit. Cela correspond à l’emplacement le plus courant des MTSS. Cette théorie permet également d’étayer le lien physiopathologique entre le MTSS et le TSF. Anomalies biomécaniques et mauvais alignements structurels. Bien qu’il soit communément admis que les facteurs biomécaniques et structurels contribuent au développement des lésions de stress tibial et d’autres affections de la jambe induites par l’exercice, les données de la littérature scientifique actuelle sont toujours contradictoires en ce qui concerne l’identification des facteurs de risque biomécaniques spécifiques. Les chercheurs ont accordé beaucoup d’attention aux anomalies biomécaniques, en particulier à la pronation excessive de l’articulation sous-talienne (à la fois en termes de degré et de vitesse) et à sa relation avec les lésions de stress tibial. Cependant, seules deux études prospectives ont démontré une relation entre la pronation excessive de l’articulation sous-talienne et les lésions de stress tibial.5,7 D’autres études n’ont pas été concluantes ou contradictoires à cet égard. Malgré l’acceptation générale et la large utilisation des orthèses plantaires dans le traitement des athlètes souffrant de lésions de stress tibial, les avantages perçus de ces dispositifs (réduction de la fréquence des blessures, amélioration de l’alignement du squelette, amortissement des impacts et retour sensoriel) sont actuellement basés sur des preuves scientifiques limitées. De toute évidence, des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine.
Ce que la recherche révèle sur la physiopathologie du MTSS
Bien que le site anatomique du MTSS soit bien connu, ni le mécanisme physiopathologique exact ni la lésion pathologique spécifique ne sont complètement compris. Traditionnellement, les chercheurs pensaient que le mécanisme sous-jacent était un microtraumatisme répétitif du périoste et des attaches aponévrotiques résultant des forces de traction du soléaire (principalement) et du fléchisseur du grand dorsal.12 Cependant, des études récentes d’IRM et d’histologie n’ont pas soutenu cette théorie du MTSS basée sur la traction périostée. En fait, ces études ne parviennent pas à démontrer une inflammation périostée.13,14 De plus en plus de preuves suggèrent que le MTSS, comme la TSF, est une réaction de stress osseux causée par des charges répétitives chroniques qui induisent des forces de flexion tibiale. Il faut garder à l’esprit que la flexion tibiale maximale se produit au niveau de la largeur diaphysaire la plus étroite (du tiers moyen au tiers distal du tibia), ce qui correspond au site anatomique du MTSS. Beck affirme que « lorsque le tibia subit des contraintes chroniques et répétitives dans un schéma qui implique une flexion anormale ou exagérée, il est stimulé pour déposer de l’os nouveau sur sa surface périostée au niveau de la section diaphysaire la plus étroite (jonction des tiers moyen et distal) afin de réduire les contraintes potentiellement blessantes à ce site à l’avenir ».9 La théorie de la flexion tibiale de Beck est de plus en plus acceptée par les auteurs et les cliniciens qui traitent les douleurs de jambe induites par l’exercice. Certains auteurs considèrent que le MTSS et le TSF sont des conditions sur un continuum de stress et de défaillance osseuse sur lequel le MTSS est une expression légère et le TSF l’extrême sévère. Pourquoi alors certains athlètes développent-ils des cas réfractaires chroniques de MTSS (qui n’évoluent jamais vers la FST) et d’autres développent-ils une FST sans jamais présenter de signes ou de symptômes de MTSS ? Il n’est pas universellement admis que le MTSS est simplement une forme légère ou un précurseur de la FAT. De nombreux auteurs pensent que, bien que le MTSS et la FAT puissent être induits par des activités similaires, ils représentent deux lésions pathologiques uniques. Beck poursuit en affirmant que « la pression persistante et croissante exercée sur l’os poreux (en voie de remodelage) déclenche une boucle de rétroaction positive qui stimule à nouveau le remodelage. Il en résulte un état hypermétabolique prolongé au sein de l’os. Ce remodelage chronique de l’os cortical, médié par le périoste (avec ou sans périostite ou avulsion périostée), représente probablement la lésion pathologique du MTSS « 9 Ce modèle expliquerait pourquoi un sous-ensemble d’athlètes développe des cas prolongés et réfractaires de MTSS qui ne peuvent être expliqués comme une condition inflammatoire autolimitée du périoste ou du fascia crural. Pour les athlètes qui se rétablissent dans un délai normal, il est probable que ces processus de réparation se produisent assez rapidement pour s’adapter aux charges tibiales continues sans déclencher cette boucle de rétroaction positive.9,15 Des recherches supplémentaires sont nécessaires dans ce domaine. Cependant, ces études apportent un éclairage supplémentaire sur la physiopathologie des lésions de stress tibial et, plus particulièrement, sur la relation entre le MTSS et la TSF.
Insights diagnostiques essentiels
Le diagnostic du MTSS est relativement simple, bien qu’une anamnèse et un examen physique bien dirigés soient nécessaires pour exclure d’autres causes de douleurs de jambe induites par l’exercice. Les athlètes présentant un syndrome de stress tibial médial se plaignent généralement d’une douleur douloureuse au niveau du tibia médial moyen à distal lors d’une activité (le plus souvent la course). Le syndrome de stress du tibia médial est similaire à de nombreuses blessures de surmenage en ce sens que les athlètes ressentent initialement une douleur au début d’une activité. La douleur diminue ensuite et revient souvent quelques heures après la fin de l’activité. Ces athlètes parviennent généralement à soulager leurs symptômes en se reposant, mais l’affection peut progresser au point de provoquer des douleurs même en cas d’inactivité. Finalement, les athlètes peuvent ressentir une douleur tout au long de l’activité incriminée, au point d’altérer leurs performances. C’est souvent à ce moment-là que l’athlète consulte un médecin. Il est fréquent qu’un athlète se présente une à deux semaines après le début d’une nouvelle saison ou d’un nouveau programme d’entraînement. Il faut garder à l’esprit que le remodelage osseux commence généralement cinq jours après la stimulation et laisse l’os dans un état de faiblesse relative pendant environ huit semaines.7 La caractéristique de l’examen physique est la sensibilité sur une zone de 4 à 6 cm à la marge postéro-interne du tiers moyen à distal du tibia. Cela contraste avec la DST, qui présente une sensibilité ponctuelle bien localisée. Reportez-vous à la section « Comment différencier le MTSS et le TSF » ci-dessous pour connaître les autres différences diagnostiques entre le MTSS et le TSF. La sensibilité dans le cas du MTSS peut être exquise et peut souvent s’étendre aux tissus mous adjacents. Un léger gonflement et une induration des tissus mous peuvent être présents. Bien que les chercheurs aient décrit la percussion, la vibration avec un diapason ou l’utilisation d’ultrasons thérapeutiques comme des manœuvres diagnostiques complémentaires pour aider à identifier la MST, les études ont montré que ces outils diagnostiques ont une faible sensibilité.16 L’étirement passif du soléaire, l’élévation du talon et le sautillement unilatéral peuvent reproduire les symptômes. Les radiographies sont indiquées pour écarter la possibilité d’une MST, d’une infection ou d’un néoplasme, mais les résultats sont généralement normaux dans le cas d’une MST. Occasionnellement, on peut observer un épaississement cortical dû à un remodelage chronique. Si le patient est un athlète de compétition ou si la suspicion de MST est élevée, il est indiqué d’obtenir une scintigraphie osseuse triple phase au 99Tc (TPBS). La scintigraphie osseuse à triple phase est très sensible aux lésions de stress tibiales et présente l’avantage supplémentaire de pouvoir distinguer les MTSS des TSF. Le MTSS sera généralement (mais pas toujours) positif, montrant une prise diffuse orientée longitudinalement ou verticalement sur les images retardées uniquement. Alors que des résultats faussement négatifs peuvent être obtenus avec le MTSS, la TPBS est pratiquement sensible à 100 % pour la DST, en montrant une absorption focale et intense du traceur sur les trois phases. L’IRM est devenue une modalité de plus en plus utilisée pour évaluer les lésions de stress du tibia chez les athlètes. Elle a également apporté un nouvel éclairage sur la relation entre les MTSS et les TSF. Les fractures de stress tibiales sont clairement délimitées sur l’IRM et la sensibilité est similaire à celle du TPBS. Dans les cas de MTSS aiguës, l’IRM montrera des résultats compatibles avec une blessure de stress tibiale. En revanche, dans les cas de MTSS chronique, les résultats sont souvent normaux. L’obtention d’une IRM peut également être utile pour différencier le MTSS des fractures de stress du tibia longitudinal, plus rares. Avec une visualisation anatomique supérieure, une exposition réduite aux radiations et un coût raisonnable pour une étude limitée, l’IRM est en train de devenir une étude de première ligne pour les lésions de stress tibiales dans de nombreux cabinets de médecine sportive.
Principales options thérapeutiques pour le MTSS
La gestion à court terme du MTSS est centrée sur le repos relatif et la modification de l’activité. Le repos est l’approche thérapeutique la plus efficace, bien que souvent prolongée. Les athlètes doivent savoir que de nombreux cas de MTSS nécessitent plus de quatre mois de repos relatif ou d’entraînement modifié. D’après mon expérience, les MTSS scintigraphiquement négatifs peuvent se résorber en seulement trois à six semaines avec un traitement approprié, mais les MTSS scintigraphiquement positifs prennent généralement huit à 16 semaines. Les options d’entraînement croisé pendant cette période comprennent le vélo, la natation, la course en eau profonde/en piscine ou l’ergométrie du haut du corps. Introduisez de la glace et des AINS (pour contrôler la douleur) dès le début du traitement. Si les symptômes sont présents même lors des activités quotidiennes, les patients peuvent utiliser une botte plâtrée ou une attelle de jambe pneumatique pendant deux à quatre semaines. La thérapie physique est un élément clé du traitement et peut inclure la gestion des tissus mous, le massage, la stimulation électrique, les ultrasons ou l’iontophorèse. Certains cliniciens ont utilisé des stimulateurs de croissance osseuse (électriques, champs électromagnétiques pulsés ou ultrasons) sur les lésions de stress tibiales chez les athlètes. Cependant, il faut garder à l’esprit que le seul essai contrôlé randomisé qui a évalué l’effet des stimulateurs osseux sur les lésions de stress tibial chez les athlètes n’a trouvé aucune différence dans les temps de guérison.17 Le traitement au laser froid est une option relativement nouvelle bien qu’elle soit largement non prouvée. L’acupuncture est un autre traitement alternatif pour les cas particulièrement réfractaires ou douloureux. La chirurgie pour les cas chroniques et réfractaires de MTSS est une option, bien que les résultats soient au mieux variables. La libération des attaches fasciales de la marge tibiale postéro-interne a donné lieu à des taux de réussite de 29 à 86 %.17 Cependant, une étude récente a révélé que seuls 41 % des athlètes ont retrouvé leur niveau de participation d’avant l’opération.18 Il existe également une étude de cas intéressante décrivant une athlète universitaire qui a pu passer sa saison de football après un bloc sympathique pour un MTSS réfractaire.19
Mise en avant des mesures préventives
La gestion à long terme du MTSS est centrée sur la prévention. L’élimination des erreurs de formation est la pierre angulaire de la prévention du MTSS. En faire » trop, trop tôt » au début d’un programme d’entraînement ou d’une saison sportive est le scénario d’erreur d’entraînement le plus courant. L’incidence la plus élevée de lésions dues au stress osseux se produit au cours du premier mois, ce qui correspond à la phase la plus poreuse du cycle de remodelage osseux.9 Les praticiens doivent également tenir compte des problèmes de surface et de terrain. L’herbe, le sable et les accotements ne sont pas universellement préférables à la course sur route en raison de leurs surfaces irrégulières. Une surface uniforme de niveau et de fermeté modérée est optimale pour minimiser le risque de blessure.15 Les chaussures doivent être spécifiques au sport et les patients doivent changer de chaussures de course tous les 250 à 300 miles. Des études ont montré qu’une chaussure de course peut perdre plus de 60 % de sa capacité d’absorption des chocs après seulement 250 miles.3,20 Il est également important d’établir une force, une endurance et une flexibilité normales de la musculature des mollets et des jambes. Un triceps surae tendu ou trop fort peut transmettre un moment de flexion accru au tibia. Des muscles de la jambe faibles ou fatigués peuvent également entraîner une augmentation de 25 % des forces de réaction au sol9. Il faut également tenir compte des anomalies biomécaniques et des mauvais alignements structurels, mais il faut garder à l’esprit que les chercheurs ont trouvé peu de relations statistiques entre les mesures d’alignement et les blessures de surmenage. Cependant, deux études récentes confirment l’existence d’un lien entre une pronation excessive de l’articulation sous-talienne et les MTSS chez les coureurs.5,7 Enfin, il ne faut pas négliger les facteurs hormonaux et nutritionnels. La triade de l’athlète féminine (aménorrhée, troubles de l’alimentation et ostéoporose) a été associée à une diminution de la densité de la moelle osseuse et à un risque accru de blessures dues au stress osseux.15 Il est important de noter que la triade de l’athlète féminine ne se limite pas aux athlètes d’élite et que de nombreuses athlètes présentant ces problèmes ne répondent pas toujours aux définitions ou aux critères classiques.16 Les évaluations nutritionnelles et les conseils en matière de régime alimentaire peuvent être indiqués même pour les athlètes sans troubles de l’alimentation. Un apport insuffisant en protéines ou en calcium par rapport aux demandes caloriques de l’activité spécifique de l’athlète peut être présent.16
Quand les athlètes peuvent reprendre leurs activités
Le retour à l’activité des athlètes après un traitement pour le MTSS doit être progressif et individualisé. Les athlètes doivent adhérer au mantra » commencer bas et aller lentement « . Une fois que les athlètes sont asymptomatiques, ils peuvent généralement commencer à 50 % de leur charge d’entraînement de base et augmenter la fréquence/intensité/durée de 10 à 15 % par semaine. Ils doivent éviter les jours consécutifs d’activité à impact répétitif pendant les deux à quatre premières semaines, selon la gravité du cas. Si les symptômes réapparaissent, deux semaines supplémentaires de repos sont recommandées et doivent être suivies d’un régime d’entraînement « dégradé ». Les patients peuvent souvent reprendre une activité complète, sans restriction, en trois à six semaines. Cependant, un retour tardif n’est pas rare pour cette affection souvent réfractaire. Le Dr Hester est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il exerce en cabinet privé chez Sports Medicine Associates et Pro Sports Orthopedics, et est le podologue de l’équipe des Boston Celtics.
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