Dans les systèmes d’assurance maladie conçus pour protéger les personnes ayant des conditions préexistantes et garantir la disponibilité de la couverture indépendamment de l’état de santé, des mesures compensatoires sont également nécessaires pour s’assurer que les gens n’attendent pas d’être malades pour s’inscrire à une couverture (car cela ferait augmenter les coûts moyens pour les autres inscrits). La loi sur les soins abordables (Affordable Care Act, ACA) comprend une série de « carottes » (par exemple, des crédits d’impôt sur les primes et des réductions du partage des coûts) et de « bâtons » (par exemple, la pénalité du mandat individuel et la limitation de l’inscription), la pénalité du mandat individuel et les possibilités d’inscription limitées) pour encourager les personnes en bonne santé ainsi que les personnes malades à s’inscrire à une couverture d’assurance maladie.
Bien que les primes de 2019 pour les plans dans les marchés de l’ACA soient stables ou en baisse dans de nombreux endroits, elles seraient encore considérablement plus basses sans plusieurs changements politiques et législatifs clés.
Malgré la popularité durable des protections de l’ACA pour les personnes souffrant de conditions préexistantes, le mandat individuel – qui oblige la plupart des gens à maintenir une couverture d’assurance maladie ou à payer une pénalité – a toujours été perçu négativement par une part importante du public. Après que des tentatives plus larges d’abrogation et de remplacement de l’ACA se soient enlisées à l’été 2017, le Congrès a réduit la pénalité du mandat individuel à 0 $ à compter de 2019 dans le cadre de la législation sur la réforme fiscale adoptée en décembre dernier.
Suite à cela, l’administration Trump a également annoncé de nouvelles règles qui permettront à des plans plus lâchement réglementés – plans à durée limitée à court terme (STLD) et plans de santé d’association (AHP) – de proliférer sur le marché individuel en concurrence avec la couverture conforme à l’ACA. Ces régimes moins réglementés constitueront une option plus abordable pour certaines personnes qui ne sont pas admissibles aux crédits d’impôt sur les primes de l’ACA. Cependant, en particulier dans le cas des plans à court terme, cette couverture à moindre coût n’est généralement pas disponible pour les personnes souffrant de conditions préexistantes et les plans excluent souvent la couverture de certains services. Les plans STLD ne répondent pas à l’exigence de l’ACA de maintenir la couverture, mais, comme la pénalité pour absence de couverture sera bientôt nulle, l’attrait de la couverture STLD augmentera pour les personnes en bonne santé. Ces plans attireront des individus en bonne santé de manière disproportionnée loin de la couverture conforme à l’ACA, ce qui aura un effet à la hausse sur les primes sur le marché individuel conforme à l’ACA.
Avec l’abrogation effective de la pénalité du mandat individuel et l’expansion des plans de santé à court terme et d’association, nous avons entrepris de quantifier l’ampleur de l’effet à la hausse que ces changements politiques et législatifs ont sur les primes de 2019. Parmi les assureurs qui précisent publiquement l’effet de ces changements législatifs et politiques dans leurs déclarations aux commissaires d’assurance de l’État, nous avons constaté que les primes de 2019 seront en moyenne 6 % plus élevées, en conséquence directe de l’abrogation du mandat individuel et de l’expansion des plans plus souplement réglementés, que ce ne serait le cas autrement.
En ajoutant l’impact de la perte des paiements de réduction du partage des coûts – qui a fait augmenter les primes d’argent de 10% en moyenne selon le Congressional Budget Office – à l’impact de l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et de l’expansion des plans plus faiblement réglementés, cette analyse suggère que les primes d’argent de référence sur l’échange seront environ 16% plus élevées en 2019 que ce qui serait autrement le cas.
Une analyse distincte constate que les primes de 2019 restent dans l’ensemble relativement stables ou baissent dans de nombreuses régions du pays, en grande partie parce que les assureurs pratiquent actuellement des prix excessifs. Néanmoins, cette analyse constate que les primes de 2019 baisseraient encore plus si la pénalité du mandat individuel était toujours en vigueur.
Analyse des dépôts de taux des assureurs
Chaque année, les assureurs soumettent aux régulateurs des États des dépôts de taux justifiant leurs changements de primes pour l’année à venir. Ces dépôts comprennent des quantités variables de détails, selon l’État et l’assureur, et des sections des dépôts accessibles au public sont souvent expurgées. Les assureurs n’incluent parfois pas beaucoup de détails dans les dépôts publics, et ne mentionnent pas toujours explicitement l’effet que les changements de politique auront sur les taux.
Nous avons examiné tous les dépôts disponibles au public que les assureurs à travers les États-Unis ont soumis aux régulateurs d’État, détaillant leurs justifications pour les changements de taux sur le marché individuel conforme à l’ACA, à la fois sur et hors échange. Alors que de nombreux assureurs identifient l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et/ou l’expansion des plans STLD/AHP comme des facteurs qui auront un effet à la hausse sur les primes de 2019, toutes les compagnies ne quantifient pas le montant de l’augmentation des taux spécifiquement due à ces changements, et d’autres expriment cette information dans leurs documents publics. En outre, certaines entreprises regroupent l’effet à la hausse de l’abrogation de la pénalité du mandat individuel avec l’expansion des plans à court terme et des plans d’association, tandis que d’autres entreprises déclarent ces effets séparément ou ne quantifient publiquement que les effets d’un seul de ces changements.
Nous excluons de cette analyse les États qui ont mis en œuvre leur propre mandat individuel (Massachusetts, New Jersey et Washington, DC) ou, dans le cas de New York, ont interdit aux assureurs de charger une surcharge liée au mandat individuel dans les primes de 2019.
Parmi les assureurs qui quantifient publiquement un impact tarifaire des changements législatifs et réglementaires – abrogation effective de la pénalité du mandat individuel et/ou expansion des plans à réglementation plus souple – l’effet à la hausse sur les primes de 2019 varie de 0 % à 16 %. Parmi ces assureurs, l’augmentation moyenne des taux en 2019 due à l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et à l’expansion des plans plus souplement réglementés est de 6 %. La plupart des impacts sur les taux de 2019 dus à ces changements législatifs et politiques se situent entre 4 % et 8 % (les 25e et 75e percentiles).
Le tableau 3 de l’annexe montre les augmentations de taux par État et par assureur parmi les entreprises qui ont quantifié publiquement le montant de l’augmentation des primes due à ces changements législatifs et politiques en 2018 ou 2019.
Dans de nombreux cas, ces augmentations de taux font suite à des hypothèses similaires émises en 2018, selon lesquelles le mandat individuel serait abrogé ou faiblement appliqué (car les assureurs ont dû finaliser les taux de 2018 avant qu’une décision ait été prise au Congrès d’abroger effectivement le mandat individuel). En fixant les tarifs pour 2018, certains assureurs ont supposé que soit l’abrogation, soit l’application réduite, soit la perception publique d’une application réduite du mandat individuel conduirait à un pool de risques plus malades en 2018 et ont fixé les prix en conséquence. En 2018, parmi les assureurs qui ont quantifié publiquement un impact de l’incertitude sur le mandat individuel, les entreprises ont intégré une augmentation des primes de 0 à 25 %. Parmi ces assureurs, l’augmentation moyenne des tarifs due à l’incertitude du mandat individuel en 2018 était de 5 % et la plupart se situaient entre 2 % et 6 % (les 25e et 75e percentiles).
Un certain nombre d’assureurs ont intégré des impacts tarifaires dus à l’incertitude du mandat individuel en 2018 et à l’abrogation de la pénalité du mandat individuel en 2019. Dans beaucoup de ces cas, cependant, la charge de 2019 semble supplanter celle de 2018 et les deux ne sont pas cumulatives. Il peut y avoir certains cas où la charge du mandat individuel de 2019 s’ajoute à la charge de 2018, mais nous supposons que les valeurs de 2019 et 2018 ne sont jamais cumulées, ce qui est l’approche la plus conservatrice.
| Tableau 1 : Fourchette des impacts sur les primes de l’incertitude/abrogation du mandat individuel en 2018 et 2019 | ||||||
| Année de dépôt des dossiers | Min | 25e Percentile | Moyenne | 75e Percentile | Max | |
| 2019 | 0% | 4% | 6% | 8% | 16% | |
| 2018 | 0% | 2% | 5% | 6% | 25% | NOTE : Dans certains cas, l’effet dû au mandat individuel comprend également l’expansion STLD/AHP, la réduction de la sensibilisation ou d’autres incertitudes législatives.
SOURCE : Analyse par la Kaiser Family Foundation des dépôts de taux des assureurs auprès des régulateurs d’État, des régulateurs d’assurance d’État et de ratereview.healthcare.gov. |
L’effet à la hausse sur les primes de 2019 en raison de l’abrogation effective du mandat individuel et de l’expansion des plans plus faiblement réglementés s’ajoute à d’autres augmentations de taux significatives dues à la décision de l’administration Trump de mettre fin aux paiements des subventions de réduction des coûts. Selon le Congressional Budget Office, cette décision est responsable d’une augmentation de 10 % des primes d’argent on-exchange de 20181. Au total, les primes silver on-exchange en 2019 sont donc environ 16 % plus élevées que ce qu’elles auraient été si les paiements CSR fédéraux avaient été maintenus (dont la perte a contribué à environ 10 % des primes silver exchange), si la pénalité du mandat individuel était toujours appliquée et si les plans plus souples ne se développaient pas (ces derniers changements ont contribué à 6 % supplémentaires des taux de 2019).2
De nombreux États ont permis aux assureurs de charger la perte des paiements CSR sur les primes silver et de nombreux assureurs ont seulement ajouté ce coût aux plans offerts sur le marché en 2018. Par conséquent, dans la plupart des États, l’effet de la perte des paiements CSR était considérablement plus faible pour les plans bronze et or offerts hors bourse que pour les plans argent offerts sur la bourse. Comme les crédits d’impôt sur les primes sur les marchés d’échange sont liés au coût des primes d’argent, l’effet de la perte des paiements CSR a été amorti pour de nombreuses personnes inscrites sur les marchés d’échange. L’impact de l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et de l’expansion des plans plus faiblement réglementés, cependant, se concentre principalement hors-exchange, où les inscrits ne reçoivent pas de subvention pour compenser les augmentations.
| Tableau 2 : Impacts sur les primes des modifications législatives et politiques apportées à l’ACA | |
| Modification législative ou politique | Moyenne. pourcentage par lequel les primes non subventionnées de 2019 sont plus élevées que ce qui serait le cas sans changement |
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6% (all premiums on/off exchange) |
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10% (primes sur échange d’argent)* |
Impact combiné :
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16% (primes d’échange d’argent)* |
| SOURCE : Analyse par la Kaiser Family Foundation des dépôts de taux des assureurs auprès des régulateurs d’État, des régulateurs d’assurance d’État et de ratereview.healthcare.gov. L’impact sur les primes en raison de la perte du CSR provient d’une estimation du Congressional Budget Office (CBO).
NOTES : Les changements de primes représentent le changement de primes avant de tenir compte du crédit d’impôt sur les primes. La façon dont chaque impact sur les primes est lié aux autres impacts dépend de la façon dont chaque assureur calcule les impacts sur les taux. Nous supposons prudemment que les taux sont additifs (6 % + 10 % = 16 %), par opposition à multiplicatifs (1,06 x 1,1 = 1,166, ou 16,6 %). *L’estimation du CBO de la perte de l’effet des paiements CSR concerne spécifiquement les primes des bourses d’argent. Cependant, certains assureurs ont également appliqué une charge CSR sur d’autres niveaux de métal et/ou des primes hors échange. |
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En 2018, les assureurs ont en moyenne probablement augmenté les tarifs plus que nécessaire. À la mi-2018, les assureurs du marché individuel se portent plutôt bien financièrement en moyenne, de sorte que beaucoup ne sont pas en mesure de justifier une autre année d’augmentation des primes en 2019. Par conséquent, malgré l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et l’expansion des plans plus faiblement réglementés en 2019, les primes dans une grande partie du pays restent stables ou diminuent par rapport à 2018. Dans les États qui utilisent healthcare.gov, les primes de référence non subventionnées baissent en moyenne de 1,5 % l’année prochaine, passant de 502 $ par mois pour une personne de 40 ans en 2018 à 495 $ en 2019.
Notre analyse suggère donc que la prime argent de référence moyenne de healthcare.gov pour une personne de 40 ans serait d’environ 427 $ par mois (au lieu de 495 $) en 2019, s’il n’y avait pas l’abrogation de la pénalité du mandat individuel, l’expansion des plans à court terme et la perte des paiements de subvention de partage des coûts3.
Discussion
Les primes d’échange seront modérées en 2019, car de nombreux assureurs sont actuellement rentables après avoir dépassé les taux de 2018. Les primes d’argent de référence dans les États qui utilisent Healthcare.gov seront en moyenne de 1,5% inférieures en 2019 à ce qu’elles étaient en 2018, ce qui sera probablement une bonne nouvelle pour les personnes qui ne sont pas admissibles aux subventions et qui paient le plein prix pour la couverture sur le marché individuel dans les États où il y a une baisse. Cependant, un certain nombre de personnes et de familles à revenu moyen et supérieur ont déjà été évincées du marché et une faible baisse des primes pourrait ne pas suffire à les faire revenir.
Parmi les assureurs qui précisent publiquement l’effet de ces changements législatifs et politiques, nous avons constaté que les primes de 2019 seront en moyenne 6 % plus élevées, en raison directe de l’abrogation de la pénalité du mandat individuel et de l’expansion des plans plus souplement réglementés, que ce ne serait le cas autrement. Combinée aux estimations du Congressional Budget Office, notre analyse suggère que l’élimination de la subvention de partage des coûts et de la pénalité du mandat individuel, ainsi que l’expansion des plans plus souples, ont entraîné des primes d’argent on-exchange 16% plus élevées que ce qui aurait été le cas autrement. Au lieu que les primes d’argent de référence 2019 sur healthcare.gov soient en moyenne de 495 $ par mois pour une personne de 40 ans, comme l’a récemment indiqué le HHS, nous estimons que la prime serait d’environ 427 $ en l’absence de l’abrogation de la pénalité du mandat individuel, de l’expansion des plans plus faiblement réglementés et de la perte des paiements de la subvention au partage des coûts.
Du point de vue des consommateurs, l’impact tarifaire de ces changements politiques et législatifs a joué différemment pour les consommateurs subventionnés on-exchange et pour les consommateurs non subventionnés off-exchange. En 2018, les consommateurs hors échange ont généralement subi l’impact tarifaire de 5 % lié à l’incertitude concernant l’application du mandat individuel, mais beaucoup d’entre eux ont pu éviter les augmentations de primes plus importantes dues à la perte des paiements de la subvention de partage des coûts, car les assureurs de nombreux États ont pu imputer ce coût aux seuls plans d’argent et/ou aux seuls plans d’échange. Dans certains cas, les consommateurs on-exchange en 2018 peuvent avoir fini par payer moins en raison de la perte des paiements CSR, en raison de subventions plus importantes dues au chargement de l’argent.
Pour ce qui est de 2019, les primes dans une grande partie du pays se maintiennent ou diminuent un peu, mais les consommateurs hors échange non subventionnés paieront néanmoins en moyenne 6% de plus que ce qu’ils auraient autrement, s’il n’y avait pas d’abrogation du mandat individuel et d’expansion des plans plus lâchement réglementés. Sur l’échange, pendant ce temps, les clients subventionnés continueront à payer des primes à échelle mobile basées en grande partie sur leurs revenus, et donc le montant de la prime qu’ils paient n’est pratiquement pas affecté par l’abrogation du mandat individuel et l’expansion des plans à court terme.