15 juin 2016 – La loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA) a révolutionné le secteur de l’assurance maladie de plusieurs façons. Ses impacts ont été vastes et larges.
L’un des impacts les plus significatifs de cette loi historique est la trajectoire ascendante des primes, des franchises et des frais remboursables, en particulier avec les plans vendus sur les échanges d’assurance maladie.
À la fin de l’année dernière, la Fondation Robert Wood Johnson a publié un rapport montrant que les coûts des primes devaient bondir en 2016, sous l’impulsion de ces plans vendus sur les échanges.
Les plans Gold seront les plus durement touchés avec une hausse de 13,8 % pour les coûts des primes mensuelles tandis que pour les plans Silver, les taux de primes devraient augmenter en moyenne de 11,3 % à travers le pays.
Le plan Bronze se situe juste au milieu, avec un taux qui devrait atteindre une augmentation de 12,6 %. Les membres qui ont acheté des plans de santé sur les échanges d’informations sur la santé mais qui ne reçoivent pas de subventions fiscales fédérales doivent payer des primes mensuelles plus élevées qu’auparavant.
Le coût des franchises augmente également de manière significative dans un certain nombre d’États, dont Washington, la Caroline du Sud et le Mississippi, selon la Robert Wood Johnson Foundation.
Pourquoi les taux d’assurance maladie ont-ils augmenté après la mise en œuvre de la loi sur les soins abordables ? Qu’est-ce que cela signifie pour les payeurs de santé et les prestataires ?
Plusieurs des dispositions de l’ACA ont conduit les payeurs de santé à dépenser davantage pour couvrir les services médicaux parmi les populations les plus malades, tandis que les hôpitaux et les prestataires de soins d’urgence n’ont plus à gérer presque autant de soins non compensés en raison de l’extension de Medicaid et du mandat individuel.
Cependant, les payeurs ont créé des réseaux de prestataires étroits pour tenir compte des dépenses élevées, ce qui entraîne des problèmes concernant les renvois entre médecins. Les consommateurs sont également confrontés à des taux d’assurance plus élevés qu’auparavant.
Les causes de la hausse des primes
La hausse des dépenses peut avoir beaucoup à voir avec le fait que cette législation a avancé la couverture médicale pour 20 millions de personnes supplémentaires et a aboli la clause des conditions préexistantes. Les pools de risques pour les populations des plans de santé sont maintenant bien différents qu’auparavant et les payeurs de santé sont tenus de couvrir les dépenses de certains des patients les plus coûteux au sein du système de prestation de soins de santé.
En outre, la loi sur les soins abordables a exigé que les plans de santé couvrent entièrement les services préventifs tels que les dépistages du cancer et les vaccinations. Certains des impacts de la loi sur les soins abordables ont également conduit certains assureurs à investir dans l’échelle.
Par exemple, quatre grands payeurs – Humana, Aetna, Anthem et Cigna – forment deux fusions afin de stabiliser les coûts de fonctionnement de la couverture santé dans le paysage des soins de santé en constante évolution.
Cependant, les fusions et les acquisitions d’assurance maladie peuvent également jouer un rôle dans l’augmentation des coûts des primes. Alors que les payeurs prétendent que les primes diminueront en raison des fusions, le contraire pourrait en fait être vrai, a déclaré la Harvard Business Review. Lorsqu’il y a plus de concurrence sur le marché, il y a en fait un plus grand mouvement à la baisse des coûts médicaux.
Que les payeurs décident ou non d’investir dans les fusions et les acquisitions, il est clair que l’Affordable Care Act a produit un impact significatif sur les dépenses des compagnies d’assurance maladie. Les coûts des primes et les autres taux d’assurance augmentent de manière significative parmi les plans vendus sur les échanges d’assurance maladie, a déclaré Joel White, président du Council for Affordable Health Coverage.
« En général, ce que nous voyons est une tendance toujours croissante à la hausse », a déclaré White à HealthPayerIntelligence.com. « Nous avons vu des augmentations de prix d’année en année. L’année dernière, nous avons eu une augmentation moyenne des primes de 11,3 % pour les plans Silver. Nous avons constaté une augmentation d’environ 20 % des franchises pour les plans Silver. En général, pour tous les plans, les primes ont augmenté ainsi que les franchises et la participation aux coûts dans une fourchette à deux chiffres. »
« Nous observons une tendance très similaire pour cette année avec les dépôts de taux initiaux. Vous pouvez traverser les États de l’Arkansas à Washington ; nous voyons de grands assureurs arriver avec des taux à deux chiffres. Dans certains cas, ils ont montré des augmentations de plus de 20 pour cent de dépôt de taux de prime. »
White a également constaté que les taux de prime ne cessent d’augmenter dans toute la nation depuis l’entrée en vigueur de l’Affordable Care Act il y a trois ans. Alors qu’il y a eu une baisse des prix des primes au sein de sept États, il y a également eu des augmentations à deux chiffres dans un total de 21 États, selon un rapport du Commonwealth Fund.
« Ceux-ci reflètent des augmentations majeures de la tendance des coûts médicaux ou du coût de la prestation de services. Les ajustements du pool de risque ne sont pas grands et il y a environ la moitié de l’inscription prévue. À l’origine, on s’attendait à ce qu’il y ait 21 millions de personnes dans le pool de risque. Il y a environ 10 millions de personnes cette année – presque la moitié « , a déclaré White.
Le pool de risque a changé de manière significative depuis que la loi sur les soins abordables est entrée en vigueur puisque les payeurs de santé ne sont plus autorisés à utiliser des clauses de conditions préexistantes et que les jeunes adultes peuvent rester sur les plans d’assurance de leurs parents jusqu’à 26 ans. En outre, le mandat individuel a exigé que la majorité des Américains s’inscrivent à des plans de santé sous peine d’une pénalité fiscale.
« Tous ces facteurs conduisent à une tendance générale depuis 2014 d’augmentation à deux chiffres du coût des primes en moyenne », a expliqué White. « Le HHS et d’autres défenseurs ont dit : ‘ne vous inquiétez pas des augmentations de primes à deux chiffres si vous avez des subventions de primes si vous avez de faibles revenus et des subventions de partage des coûts également. Ce sont les contribuables qui paieront la facture de ces augmentations de coûts ». En d’autres termes, si votre prime était d’environ 290 dollars par mois et que vous étiez à 200 % du niveau de pauvreté fédéral, vous ne dépenseriez qu’environ 107 dollars par mois pour les primes. »
« C’est vrai », a-t-il reconnu. « Le Congrès a promulgué la loi pour fournir des subventions aux primes. Mais ce qu’ils ne disent pas, c’est que ces coûts ne s’évaporent pas. Ils ne disparaissent pas. Ils sont transférés aux contribuables, qui paient ensuite les coûts de ces subventions. Une meilleure stratégie ne consiste pas à transférer les coûts. Ce n’est pas une bonne stratégie de maîtrise des coûts. La réduction des coûts est une bonne stratégie de maîtrise des coûts. »
Les franchises élevées deviennent plus courantes
A côté des coûts de primes plus élevés que l’on trouve parmi les plans de santé vendus sur les échanges, davantage de payeurs ont investi dans la mise en œuvre de plans de santé à forte franchise. L’ACA peut avoir conduit à des franchises plus élevées et à des frais remboursables importants, a déclaré Cindy Mann, associée chez Manatt Phelps & Phillips.
« Nous n’avons constaté pratiquement aucun changement sur le marché des employeurs en termes de disponibilité de la couverture sur le marché des employeurs », a déclaré Mann. « Cependant, nous commençons à voir au cours des dernières années sur le marché commercial sont des franchises plus élevées pour les gens. »
Source : Benefitfocus
« Les coûts ont été contrôlés dans une certaine mesure par les payeurs qui ont augmenté l’exposition aux frais remboursables par couverture », a-t-elle poursuivi. « Nous voyons un certain montant de propositions initiales sur l’échange pour les primes à augmenter. Nous voyons certains échanges où les propositions ne montrent pas une augmentation significative de la prime. Je pense que ce que nous allons voir l’année prochaine parmi les primes sur le marché sera probablement mitigé. »
« Les différents marchés auront des stratégies de tarification différentes. Il y a beaucoup de facteurs différents qui interviennent. Certainement, dans le programme Medicaid, le coût global du programme augmente parce qu’il couvre beaucoup plus de personnes, mais le coût par personne inscrite a été en moyenne d’un peu plus de 3 %, ce qui est modeste. »
Comment le mandat individuel a affecté le marché de l’assurance maladie
Le plus grand changement réglementaire qui a radicalement transformé l’industrie de l’assurance maladie est le mandat individuel. Le mandat individuel exige que chaque Américain ait une assurance maladie sous peine d’une pénalité fiscale. Cela a conduit les payeurs de santé à couvrir beaucoup plus d’individus et de familles que jamais auparavant, ce qui a un impact majeur sur le secteur de l’assurance et sa source de revenus.
Parce que les payeurs n’ont plus la possibilité de servir uniquement les consommateurs les plus sains et les moins chers, l’industrie commence à concentrer ses efforts sur les modèles de remboursement de la rémunération au rendement.
« Pour le secteur de l’assurance maladie, il y a eu beaucoup plus de vies qui peuvent être couvertes parce qu’il y a une source de subvention pour que les gens puissent acheter une assurance maladie », a expliqué Mann. « Medicaid lui-même est dominé par les régimes d’assurance privés. La plupart des bénéficiaires de Medicaid sont inscrits dans des plans de soins gérés. En outre, il y a le marché et les gens qui viennent rester sur les plans de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. »
« Le plus grand changement est un grand afflux de nouvelles vies à couvrir. Cela change également le jeu pour les assureurs de santé lorsqu’il y a moins de lacunes dans la couverture et lorsqu’il y a un paiement pour les soins fournis, les assureurs peuvent de plus en plus se concentrer sur la façon d’améliorer la qualité et la valeur et passer à de nouveaux types de systèmes de prestation et d’arrangements de paiement qui dépendent tous, dans une large mesure, des personnes ayant un paiement pour les services. »
« Ils doivent tous avoir une couverture pour que cela se produise », a-t-elle déclaré. « Le jeu de la couverture est lié aux possibilités pour les régimes d’assurance-maladie d’avancer sur l’amélioration de la façon dont les soins sont fournis et d’obtenir plus de valeur pour le dollar dépensé. »
Essentiellement, Mann a expliqué que, lorsque le paiement des soins de santé est assuré et que les lacunes sont comblées, les fournisseurs et les payeurs peuvent concentrer leurs efforts sur l’amélioration de la qualité des services, les résultats des patients et l’évolution vers des modèles de paiement alternatifs en adoptant le remboursement des soins basés sur la valeur.
De l’autre côté de l’équation, lorsque la loi sur les soins abordables a mis en œuvre le mandat individuel et éliminé les clauses relatives aux conditions préexistantes, le pool de risques que gèrent les payeurs de santé a changé radicalement et a conduit de nombreuses compagnies d’assurance maladie à perdre de l’argent en vendant des plans sur les échanges.
Le marché des consommateurs s’ouvre
Maintenant que les payeurs sont incités à changer leurs stratégies de remboursement et à faire pression pour des soins préventifs plus efficaces, l’accent est davantage mis sur l’engagement des consommateurs, selon Jose Vazquez, vice-président des solutions à l’University of Maryland Medical System.
« Il y a maintenant une volonté de plus grande transparence des informations d’un point de vue financier et de qualité pour les consommateurs », a déclaré Vazquez. « Alors que les individus commencent à prendre de plus en plus leurs propres décisions en matière de santé lorsqu’il s’agit de choisir un plan d’avantages sociaux et qu’un changement potentiel des employeurs offrant une subvention pour une prime de santé par opposition à l’offre d’une assurance maladie, nous examinons un changement potentiel vers le consommateur. »
« Alors que la majorité du marché commercial peut être dirigée par les politiques des petites entreprises, nous obtenons maintenant un nouveau consommateur et une nouvelle perspective qui doit être déployée », a poursuivi Vazquez. « Cela comprend tout, de l’inscription initiale et de la sélection d’un plan à l’exécution réelle des avantages du plan et des informations disponibles pour un membre. »
Les impacts de l’expansion volontaire de Medicaid
Alors que le mandat individuel de l’Affordable Care Act est censé apporter une couverture de soins de santé à autant d’Américains éligibles que possible, il y a encore quelques obstacles réglementaires qui se dressent sur le chemin pour de nombreux consommateurs potentiels. En 2012, la Cour suprême a rendu un arrêt indiquant que l’extension de Medicaid par les États serait facultative dans le cadre de la loi sur les soins abordables.
À ce jour, 19 États n’ont toujours pas étendu leur programme Medicaid malgré le fait que le gouvernement fédéral couvrirait plus de 90 % des coûts associés à cette extension. Lorsque l’on compare les populations des États qui n’ont pas étendu Medicaid aux 31 États qui ont pris part à l’expansion de Medicaid, on constate une différence significative dans l’accès aux soins de santé et la baisse du taux de non-assurés.
« Jusqu’à présent, 31 États et le district de Columbia ont procédé à l’expansion », a déclaré M. Mann. « Avant la décision, tous les États prévoyaient de s’étendre. Certains l’ont aimé et d’autres non, mais ils prévoyaient tous de le faire. Puis la décision de la Cour suprême est tombée en 2012 et a rendu l’extension volontaire avec les États. »
« Beaucoup de parties prenantes entrant dans la discussion sur la loi sur les soins abordables pensaient que les personnes pauvres avaient une couverture, que les personnes âgées avaient une couverture, mais que les personnes au milieu n’avaient pas de couverture », a déclaré Mann.
« Certes, beaucoup de personnes au milieu manquaient de couverture, mais la réalité est que les personnes pauvres n’avaient pas de couverture santé avant la Loi sur les soins abordables dans la plupart des États. Seules certaines poches de personnes pauvres avaient une couverture. Les enfants avaient des règles strictes de couverture en place pour Medicaid et CHIP. Dans la plupart des États, si vous étiez même à 50 ou 60 % du seuil de pauvreté en élevant des enfants, les parents n’avaient droit à rien. »
Dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid, de nombreuses personnes à faible revenu n’ont toujours pas accès aux soins de santé. Il existe toujours un déficit de couverture constaté dans les États sans extension de Medicaid et les patients sont toujours confrontés aux mêmes obstacles à l’accès aux soins primaires qui rendaient la prestation de soins difficile avant l’ACA, a déclaré M. Mann.
Source : Henry J. Kaiser Family Foundation
« Dans les 19 États cependant, nous avons toujours la même situation où les gens ne sont pas éligibles à une couverture même s’ils ont des revenus très faibles ou s’ils sont au chômage », a déclaré Mann.
« C’est vraiment un conte de deux ensembles d’États avec un où il y a un continuum de couverture et de subventions, y compris Medicaid, CHIP, et le marché et un où il y a un grand trou et les personnes au-dessus de 100 pour cent de la pauvreté peuvent obtenir une assurance par le biais du marché, mais les personnes en dessous de cela qui sont pauvres auront un revenu trop élevé pour être admissibles à Medicaid et un revenu trop faible pour être admissibles à l’échange. »
Les dispositions relatives à la médecine préventive incitent à la responsabilisation des soins
L’ACA a également apporté des dispositions qui obligent les payeurs de santé à couvrir entièrement les services préventifs tels que les vaccinations et les dépistages du cancer. Cela élimine complètement les frais à la charge des consommateurs qui recherchent des soins préventifs et incite clairement les patients à poursuivre la médecine préventive.
» étant poussés par l’ACA et les forces du marché « , a déclaré Mann. « Il y a un consensus croissant sur le fait que nous devons vraiment passer à accorder plus d’importance aux soins préventifs primaires et, pour les malades chroniques ou les handicapés, à la gestion des soins et à des systèmes de prestation plus intégrés, de sorte que nous ne nous contentons pas de traiter les gens quand ils sont malades, mais que nous prenons soin d’eux et les aidons à rester en aussi bonne santé que possible. »
« Cela présente d’énormes avantages potentiels pour les consommateurs. La disponibilité de soins primaires et préventifs sans coût ouvre vraiment des services aux personnes qui, autrement, étaient sensibles au prix et étaient découragées d’y accéder. »
La loi sur les soins abordables a également conduit à la conception d’organisations de soins responsables (ACO) et du programme Medicare Shared Savings. En général, la législation fédérale, comme les exigences préalables d’utilisation significative, a permis de mettre davantage l’accent sur la réforme du secteur des soins de santé en un système qui incite à la qualité plutôt qu’à la quantité.
Ceci a inclus l’incorporation de nouvelles technologies telles que les dossiers médicaux électroniques et les logiciels d’analyse de données, ainsi que des stratégies générales visant à améliorer la coordination des soins et à mettre en œuvre de nouveaux modèles de prestation de soins de santé.
Ceci inclut les organisations de soins responsables (ACO). Les ACO sont fondées sur l’idée que la coordination des soins entre les spécialistes, les médecins de soins primaires, les hôpitaux et les payeurs de santé aidera à stimuler la qualité en empêchant les patients de tomber dans des lacunes de communication le long du continuum de soins.
« Je pense que les organisations de soins responsables et d’autres entités qui tentent de créer des systèmes de soins intégrés, de sorte qu’elles ne vous traitent pas seulement lorsque vous êtes malade, mais qu’elles sont responsables globalement de votre santé et responsables du coût total des soins, font que tout le monde se comporte différemment en termes de recherche du consommateur », a déclaré Mann.
« Il y a aussi l’intérêt croissant pour que le consommateur soit plus engagé dans la façon dont les soins sont fournis et quels sont les arrangements en termes de coordination des soins », a-t-elle poursuivi.
L’engagement et le choix du consommateur deviennent plus répandus parmi les plans de santé ainsi que dans l’ensemble du continuum de prestation de soins. Certains payeurs perdant des revenus dans le nouveau paysage des soins de santé, le choix clair est d’adopter l’engagement du consommateur et la médecine préventive afin de créer une population plus saine tout en réduisant les dépenses.
Les organisations de soins responsables sont adoptées pour atteindre ces objectifs. Aujourd’hui, 833 ACO sont en activité aux États-Unis, selon un rapport de Leavitt Partners et de l’Accountable Care Learning Collaborative.
« C’est tout juste émergent. Une grande partie de l’activité des ACO est en formation. Il y en a un nombre important qui opère dans le pays. Je pense que ces impacts ne sont pas encore vendus largement par les consommateurs, mais ils vont de plus en plus changer le paysage de la façon dont les soins de santé sont fournis et payés avec un impact significatif sur les consommateurs. »
Si les ACO présentent des avantages évidents en termes de qualité des soins aux patients et de coordination entre les équipes médicales, les économies de coûts associées aux organisations de soins responsables n’ont pas été aussi élevées qu’on l’espérait autrefois.
« La grande chose sur laquelle l’administration fondait ses espoirs était l’organisation de soins responsables », a déclaré Joel White du Council for Affordable Health Coverage. « Nous savons que dans le programme Medicare, les ACO ont permis d’économiser environ 500 millions de dollars, ce qui, remis dans le contexte de Medicare, représente environ 0,0026 % des dépenses totales du programme. Donc, c’est presque rien. Il s’agit d’une bavure. C’est presque comme une expérience ou un projet de démonstration. »
« Cela s’explique en partie par le fait qu’il n’y a pas de véritable engagement des patients », a-t-il souligné. « Par exemple, les bénéficiaires de Medicare ne participent pas aux économies comme le font les médecins. Si c’était le cas, ils seraient probablement plus incités à adopter de meilleurs comportements ou à s’engager dans leurs propres soins de manière à améliorer les résultats et à réduire les coûts « . Au départ, on espérait beaucoup que ces réformes auraient un impact réel sur le système. Je pense qu’en fin de compte, au niveau pratique, au niveau du consommateur ou de l’individu, pas grand-chose n’a changé. »
Malgré des économies de coûts moins importantes que prévu initialement, la poussée des ACO et du Medicare Shared Savings Program a stimulé davantage de payeurs privés à investir dans les contrats de remboursement de la rémunération à la performance et les soins responsables. En outre, en raison des échanges d’assurance maladie de l’ACA, les payeurs s’attachent désormais davantage à répondre aux besoins des consommateurs et à renforcer l’engagement des patients en matière de bien-être.
Une recherche publiée dans l’International Journal of Health Policy and Management souligne l’importance du choix du consommateur en matière de prestations de régime de santé et la nécessité d’intégrer à la fois l’individualité et la voix du consommateur lors de la création de produits d’assurance à vendre.
Cela signifie que les payeurs sont susceptibles de travailler avec les ACO dans les années à venir pour renforcer l’engagement des patients et potentiellement produire davantage d’économies. La tendance générale à adopter le remboursement des soins basés sur la valeur positionne également les payeurs de santé et les fournisseurs pour réduire les dépenses globales de soins de santé.
Alors que la loi sur les soins abordables a entraîné une hausse des taux d’assurance maladie, en particulier des coûts des primes et des franchises, elle amène les payeurs de santé à adopter des contrats de soins basés sur la valeur et à s’associer à des organisations de soins responsables afin d’améliorer la qualité et de réduire les coûts.
Il est également essentiel de noter que 20 millions d’Américains supplémentaires ont désormais accès aux soins de santé grâce au mandat individuel de la loi sur les soins abordables. Cette législation historique conduit les soins de santé à devenir un droit dans ce pays au lieu d’un privilège.
En incluant des stratégies d’engagement des consommateurs et en mettant l’accent sur les soins préventifs et responsables, ainsi que sur le mouvement vers le remboursement des soins basés sur la valeur, les payeurs de santé pourraient surmonter les obstacles associés aux dispositions de l’ACA et stabiliser les taux d’assurance maladie en hausse.
Les payeurs de soins de santé sont en mesure d’améliorer la qualité des soins et de réduire les coûts.