Rambhia dit que l’ACIP a de bonnes raisons d’exhorter les gens à se faire vacciner tôt, étant donné le défi de vacciner plus de 100 millions d’Américains chaque année. « Ils prennent la meilleure décision possible », dit-il. « Ils reconnaissent que le vaccin pourrait être moins efficace vers la fin de la saison de la grippe. »
Il note également, avec d’autres, qu’un vaccin peut offrir un avantage même s’il « échoue ». Chez les personnes qui reçoivent le vaccin contre la grippe mais tombent malades, la maladie est souvent nettement moins grave. Une telle protection partielle a été reconnue pour la première fois il y a plus d’un siècle avec le vaccin contre la variole, qui prévient totalement la maladie pendant quelques décennies seulement, mais protège puissamment les gens contre une maladie grave et la mort à vie.
Résurgence des oreillons
Avant l’arrivée du vaccin contre les oreillons sur le marché en 1967, plus de 90 % des enfants américains souffraient de cette maladie virale, qui gonfle les glandes salivaires et provoque un visage bouffi et de la fièvre. Dans les années 2000, le pays ne comptait plus que quelques centaines de cas par an. Mais en 2006, les oreillons ont envahi les campus universitaires du Midwest, avec 6 500 cas recensés avant la fin de l’année. Près de 85 % des personnes en âge de fréquenter l’université qui sont tombées malades avaient reçu les deux doses recommandées du vaccin contre les oreillons. Malgré une large utilisation du vaccin, les épidémies d’oreillons se poursuivent aux États-Unis sur les campus universitaires et dans les communautés religieuses très soudées.
Certains chercheurs supposent que le vaccin échoue parce que des mutations du virus lui permettent d’échapper à l’immunité générée par le vaccin. Mais l’épidémiologiste Joseph Lewnard, de l’université de Californie à Berkeley, et l’immunologiste Yonatan Grad, de l’école de santé publique T.H. Chan de Harvard à Boston, ont récemment analysé les données relatives à ces épidémies – qui se sont également produites en Europe, en Asie et au Canada. Ils ont signalé l’an dernier dans Science Translational Medicine que la maladie frappe de manière disproportionnée les personnes âgées de 18 à 29 ans. Selon Lewnard et Grad, ce schéma implique que le vaccin lui-même perd de son efficacité, car une nouvelle souche d’oreillons qui s’est génétiquement « échappée » devrait frapper les autres groupes d’âge tout aussi souvent. Dans une douzaine d’autres études sur les épidémies d’oreillons dans le monde, les chercheurs ont également trouvé des signes d’affaiblissement de la protection.
La modélisation de Lewnard et Grad indique que l’ajout d’une troisième dose de vaccin contre les oreillons vers l’âge de 18 ans, puis des rappels tous les 10 ans, pourrait réduire considérablement la probabilité d’épidémies. Les chercheurs notent que depuis 1991, l’armée américaine a donné à toutes ses recrues un rappel de vaccin contre les oreillons et n’a pas eu une seule épidémie, même si les troupes vivent dans des quartiers proches.
Différence de durabilité
L’immunité induite par le vaccin s’estompe avec le temps et la perte de protection diffère avec chaque maladie. Des modèles mathématiques, basés sur des cas d’épidémies ainsi que sur les taux d’anticorps et leur décroissance, projettent la durée de l’immunité chez les personnes ayant reçu un schéma vaccinal complet.
Trier la baisse de l’immunité des autres facteurs qui influencent le succès d’un vaccin n’est pas simple, comme le montre une épidémie d’oreillons qui a débuté en Arkansas en août 2016. Plus de la moitié des cas concernaient des enfants d’âge scolaire, dont 92 % avaient été entièrement vaccinés. « Au début, j’ai pensé que les données devaient être fausses parce qu’elles ne correspondaient pas à notre modèle », dit Grad.
L’épidémie, qui s’est poursuivie jusqu’en septembre 2017 et a touché près de 3000 personnes, était concentrée chez des personnes originaires des îles Marshall. Selon un rapport publié en février dans The Lancet Infectious Diseases, ils ont une grande communauté dans l’Arkansas rural qui fréquente les mêmes églises et vit dans des maisons bondées. L’exposition intense aux oreillons dans cette communauté très unie a apparemment eu raison d’une protection qui aurait dû être solide. « La protection conférée par un vaccin n’est pas tout ou rien », explique Mme Grad. « Plus vous êtes exposé, plus vous êtes susceptible d’être infecté. »
L’année dernière, l’ACIP a recommandé une troisième dose du vaccin contre les oreillons – mais uniquement pour les personnes qui font « partie d’un groupe ou d’une population à risque accru » en raison d’une épidémie.
Besoin d’un coup de pouce ?
La compréhension croissante de la vitesse à laquelle les systèmes immunitaires entraînés par les vaccins peuvent perdre leur muscle a suscité des inquiétudes quant à certaines décisions récentes en matière de santé publique. En 2016, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à Genève, en Suisse, a modifié ses règlements juridiquement contraignants concernant l’utilisation du vaccin contre la fièvre jaune, une forme atténuée du virus, qui a été largement utilisé dans les années 1940 et a épargné des millions de maladies et de décès. Trois ans plus tôt, un comité d’experts avait relevé à peine 12 cas de fièvre jaune parmi les plus de 540 millions de personnes vaccinées contre cette maladie dans le monde depuis près de 70 ans. L’OMS est donc passée d’une obligation de rappels tous les 10 ans à une seule injection à vie.
Ce fut une erreur, dit Slifka, qui, en plus de son travail au laboratoire des primates, est président de Najít Technologies, une entreprise basée à Beaverton qui fabrique un nouveau vaccin contre la fièvre jaune. Dans le numéro de décembre 2016 de la revue Expert Review of Vaccines, lui et son collègue de Najít, Ian Amanna, soutiennent que ce qui semblait être une protection quasi parfaite pour le comité d’experts reflète le fait que de nombreuses personnes vaccinées ne sont jamais exposées à la fièvre jaune. Les auteurs soulignent également une étude brésilienne publiée après l’analyse du comité d’experts, qui fait état de 459 cas de maladie chez des personnes vaccinées dans ce seul pays sur une période de 35 ans. Dans 52 % de ces cas, 10 ans ou plus s’étaient écoulés depuis la vaccination de la personne. « L’immunité induite par le vaccin contre la fièvre jaune est de longue durée, mais seulement chez 80 % des personnes », affirme Slifka.
Les données sur les anticorps appuient cet argument. Slifka et Amanna s’appuient sur un examen par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de neuf études ayant analysé les taux sanguins d’anticorps contre la fièvre jaune capables de « neutraliser » le virus, une mesure de puissance en éprouvette qui est la clé de l’efficacité d’un vaccin. Quatre de ces études ont été réalisées sur des personnes originaires de régions où le virus de la fièvre jaune circule. Elles ont montré que 97,6 % d’entre elles avaient des anticorps neutralisants détectables 10 ans après la vaccination. Mais dans les cinq autres études, réalisées dans des régions où la fièvre jaune est peu ou pas présente, seuls 83,7 % des personnes vaccinées présentaient ces signes d’immunité. Pour M. Slifka, ce résultat indique qu’en l’absence d’exposition périodique à l’agent pathogène, les gens perdent progressivement leur protection. « Nous avons besoin d’au moins un rappel », dit-il.
Plotkin dit qu’il est tout à fait d’accord pour que l’OMS reconsidère sa recommandation d’abandonner les rappels. « Il ne fait aucun doute qu’il y a un problème », dit-il.
Un porte-parole de l’OMS pour le comité d’experts qui évalue les vaccins dit qu’il continue à examiner les nouvelles données sur les cas de percée de la fièvre jaune, en surveillant de près la durée de l’immunité chez les personnes qui ont reçu une seule dose. « Les preuves fournies n’appuient pas la nécessité d’une dose de rappel », dit le porte-parole, notant que l’OMS met en garde contre une « surinterprétation » des données sur les anticorps.
Confusion de la coqueluche
Certains vaccinologues remettent également en question le passage en 1991 à un vaccin contre la coqueluche, qui provoque la coqueluche, supposé plus sûr. Pendant des décennies, les États-Unis et d’autres pays ont connu un grand succès avec un vaccin fabriqué à partir de Bordetella pertussis tuée, la bactérie qui cause la maladie. Mais ce vaccin « à cellules entières » est devenu la pièce maîtresse du mouvement anti-vaccin il y a une quarantaine d’années, en raison d’une affirmation très controversée selon laquelle, dans de rares cas, il causait de graves dommages neurologiques. Un vaccin acellulaire, contenant une version inactivée de la toxine coquelucheuse qui cause la maladie ainsi que des morceaux de B. pertussis, l’a donc remplacé.
Le vaccin est administré avec deux autres, contre la diphtérie et le tétanos. L’ACIP préconise six doses du vaccin triple-combo entre la petite enfance et l’âge de 12 ans. Elle recommande ensuite des rappels contre le tétanos et la diphtérie tous les 10 ans pour les adultes. Malgré le calendrier de vaccination rigoureux, en 2010-2011 et 2014-2015, la Californie a connu environ 20 000 cas de coqueluche dans deux épidémies massives.
Pour savoir si l’affaiblissement de la protection était à blâmer, Kaiser Permanente en Californie du Nord, un système de soins de santé qui dispose de dossiers médicaux détaillés pour ses millions de patients à long terme, a examiné plus de 4000 enfants de 2006 à 2015. L’équipe a conclu que la protection diminuait de 27 % par an après la cinquième dose de vaccin acellulaire administrée aux enfants entre 4 et 6 ans. « Nous serons de plus en plus vulnérables aux épidémies de coqueluche jusqu’à ce que des vaccins offrant une protection plus durable soient développés », ont conclu les chercheurs dans leur analyse parue dans le numéro du 8 juin 2017 de Vaccine.
Slifka affirme que le remplacement du vaccin cellulaire complet par le vaccin acellulaire était inutile et une erreur. « L’acellulaire commence avec une protection de 80 à 90 %, mais s’effondre au cours des années suivantes », dit-il, ce qui laisse de nombreux enfants dangereusement sensibles entre leur cinquième dose et la sixième donnée à 11 ou 12 ans. (La B. pertussis provoque des symptômes relativement bénins, voire inexistants, chez les adolescents et les adultes, mais peut être mortelle chez les jeunes enfants.)
Ironiquement, les deux autres composants du triple vaccin ont un pouvoir de rétention surprenant. Le centre pour primates où travaille Slifka prélève le sang de ses employés pour surveiller les infections potentielles vers et depuis les singes et autres primates non humains. Slifka, Amanna et leurs collègues ont obtenu des échantillons de sang collectés sur une période de 26 ans et ont évalué la vitesse à laquelle les anticorps contre les bactéries du tétanos et de la diphtérie se dégradent après la vaccination. Il faudrait plus de 40 ans pour que les gens commencent à perdre leur immunité protectrice contre ces deux agents pathogènes, ont-ils indiqué l’an dernier dans PLOS Biology. « Nous avons un niveau d’immunité beaucoup plus élevé qu’on ne le pensait auparavant », dit Slifka.
L’OMS, note Slifka, ne recommande déjà pas les rappels de tétanos et de diphtérie pour les adultes qui ont reçu leurs vaccins complets dans l’enfance. Selon lui, l’ACIP, un groupe rotatif d’experts en vaccins qui se réunit trois fois par an et révise régulièrement les recommandations, devrait également envisager de retirer sa recommandation pour les rappels. Il estime que l’élimination de ces vaccins permettrait aux États-Unis d’économiser environ un milliard de dollars par an.
Des indices de durabilité
Les plasmocytes à longue durée de vie (en haut) pourraient être une clé pour des vaccins plus durables. Les particules de type viral (en bas), constituées de protéines de surface du virus, peuvent déclencher une réponse anticorps durable de la part des cellules.
(DE HAUT EN BAS) F. EUN-HYUNG LEE/EMORY UNIVERSITY ; YORGO MODIS/UNIVERSITE DE CAMBRIDGE
Pourquoi un vaccin du trio s’estompe alors que les autres fonctionnent pendant presque toute une vie, cela souligne le mystère plus large de la façon de rendre les vaccins plus durables. Mais des indices proviennent d’un vaccin inhabituel contre le VPH.
Inquiets qu’un vaccin atténué ou inactivé contre le VPH puisse encore contenir des composants viraux susceptibles de provoquer un cancer, les chercheurs ont modifié génétiquement un autre virus pour fabriquer des copies d’une protéine de surface inoffensive du VPH qui s’auto-assemble en ce qu’on appelle une particule de type viral (VLP). Les essais ont montré que presque toutes les personnes vaccinées avec cette VLP non infectieuse développent des taux élevés d’anticorps neutralisant le VPH. Ces taux diminuent modérément après deux ans, mais restent stables pendant au moins une décennie. « Jusqu’à ce que nous fassions les études humaines avec le vaccin, nous ne savions vraiment pas que nous allions obtenir des réponses en anticorps aussi cohérentes et durables », déclare John Schiller, oncologue au National Cancer Institute de Bethesda, dans le Maryland, qui, dans les années 1990, a été le pionnier du développement du vaccin, qui protège contre les cancers génitaux et les verrues.
Les VLP remettent en question l’idée largement répandue selon laquelle la durabilité dépend principalement des cellules B mémoires qui se réveillent et se développent lorsqu’une infection se produit. Schiller note que le vaccin contre le VPH entraîne des taux sanguins constants d’anticorps neutralisants pendant des années. « S’il s’agissait de cellules B à mémoire, vous devriez voir des pics, des blips en haut et en bas », dit-il.
Schiller et d’autres soutiennent que les VLP déclenchent la production d’un ensemble différent de cellules B appelées plasmocytes à longue durée de vie (LLPC), qui résident dans la moelle osseuse et produisent continuellement des anticorps spécifiques à différents antigènes étrangers. « Les particules de type viral sont clairement le meilleur moyen de fabriquer des LLPC », affirme Schiller.
Dans le sillage du succès du vaccin contre le VPH, les VLP sont devenues une stratégie vaccinale à la mode. Un vaccin contre l’hépatite E commercialisé en Chine utilise des VLP, et des vaccins expérimentaux à base de VLP contre la grippe, le norovirus, le chikungunya, l’encéphalite, le paludisme et la dengue sont en cours de développement.
Pour autant, personne ne sait précisément comment les VLP incitent le système immunitaire à fabriquer des LLPC. Schiller se réfère aux travaux du prix Nobel Rolf Zinkernagel de l’Université de Zurich en Suisse et de son étudiant de troisième cycle de l’époque, Martin Bachmann. Ils ont rapporté il y a 25 ans que les protéines denses et hautement répétitives à la surface des virus déclenchent les plus fortes réponses en anticorps. Un VLP est précisément une telle structure. En théorie, cela permet aux antigènes viraux de se « lier » à de nombreux récepteurs à la surface des cellules B. Cela déclenche une réponse immunitaire. Cela déclenche à son tour une cascade de signaux dans les cellules immunitaires qui conduisent à des anticorps puissants et durables. Comment ? « C’est la question à un million de dollars », dit Slifka.
Ces inconnues le frustrent, dit-il. Il déplore également ce qu’il considère comme une déconnexion entre les épidémiologistes qui enquêtent sur les infections percées par le vaccin lors des épidémies et le type d’études de laboratoire que lui et d’autres chercheurs mènent sur les mécanismes immunitaires de protection et leur durabilité. « Comment mettre de l’ordre dans tout cela ? demande-t-il. « Il faut que les épidémiologistes et les immunologistes discutent de leurs résultats. Les deux parties pourraient apprendre tellement de choses. »
La saison de la grippe en Amérique du Nord se termine. Les CDC estiment que le virus a rendu malades près de 40 millions de personnes, en a hospitalisé un demi-million et en a tué jusqu’à 50 000. Ni Stanley Plotkin, ni sa femme n’ont développé la maladie.
Il n’y a pas eu d’épidémie.