CMS définit le » haut risque » comme un patient présentant :
- parent proche (frère, sœur, parent, ou enfant) qui a eu un cancer colorectal ou un polype adénomateux
- histoire familiale de polypose adénomateuse familiale
- histoire familiale de cancer colorectal héréditaire sans polypose
- histoire personnelle de polypes adénomateux
- histoire personnelle de cancer colorectal
- maladie inflammatoire de l’intestin, y compris la maladie de Crohn, et la colite ulcéreuse
Modificateur PT
Le CMS a développé le modificateur PT pour indiquer qu’une coloscopie prévue comme dépistage a été convertie en procédure diagnostique ou thérapeutique. Le modificateur PT (test de dépistage du cancer colorectal, converti en test de diagnostic ou autre procédure) est annexé au code CPT.
Par exemple, si un patient ne présentant pas de risque élevé se présente pour une coloscopie de dépistage et que le prestataire effectue une ablation de polype avec une pince à biopsie chaude, vous déclarerez le code 45384-PT avec un code de diagnostic primaire de Z12.11 suivi du code de diagnostic de polype approprié (par ex, K63.5).
Certains payeurs commerciaux suivent les directives de la CMS pour l’utilisation du modificateur PT, mais certains ne le font pas. Il est toujours bon de vérifier les directives de votre payeur avant de déposer la demande de remboursement pour vérifier les exigences spécifiques.
Couverture du dépistage du cancer colorectal
Plusieurs organisations ont publié des directives sur le dépistage colorectal rectal. Si la plupart des lignes directrices recommandent un dépistage systématique pour les adultes à partir de 50 ans, la fréquence et l’âge du dépistage, ainsi que la méthode de dépistage privilégiée, peuvent différer. Si le patient est considéré comme à haut risque de cancer colorectal, cela peut également modifier les directives de dépistage.
Par CMS, les coloscopies de dépistage sont couvertes une fois tous les 120 mois, ou 48 mois après une précédente sigmoïdoscopie flexible, et il n’y a pas d’âge minimum requis. Pour les patients à haut risque, une coloscopie est couverte une fois tous les 24 mois. Bien que le dépistage soit couvert, si un polype ou un autre tissu est découvert et retiré au cours de la coloscopie, le patient peut être tenu de payer 20 % du montant approuvé par Medicare pour les services médicaux, ainsi qu’un copaiement en milieu hospitalier. La franchise de la partie B ne s’applique pas.
Vérifiez ces ressources pour plus d’informations: