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par Daniel Anderson, MD le 30 août 2020.
Cataracte matureUne cataracte est une opacification du cristallin naturel intraoculaire qui focalise la lumière entrant dans l’œil sur la rétine. Cette opacification peut entraîner une baisse de la vision et peut conduire à une éventuelle cécité si elle n’est pas traitée. Les cataractes se développent souvent lentement et sans douleur, de sorte que la vision et le mode de vie peuvent être affectés sans qu’une personne s’en rende compte. Dans le monde entier, la cataracte est la première cause de cécité évitable. Il n’existe aucun traitement médical permettant de prévenir le développement ou la progression de la cataracte. La chirurgie moderne de la cataracte, qui consiste à enlever le cristallin trouble et à implanter une lentille intraoculaire (LIO) transparente, est le seul traitement définitif de la cataracte. La chirurgie de la cataracte est l’intervention la plus efficace et la plus courante pratiquée dans toute la médecine, avec 3 millions d’Américains qui choisissent de se faire opérer de la cataracte chaque année et un taux de réussite global de 97 % ou plus lorsqu’elle est pratiquée dans des conditions appropriées.
La cataracte se développe souvent lentement avec une baisse progressive de la vision qui ne peut être corrigée par des lunettes. Les plaintes courantes comprennent une vision floue, une difficulté à lire dans une lumière faible, une mauvaise vision la nuit, des éblouissements et des halos autour des lumières, et parfois une vision double. Parmi les autres signes de cataracte, citons les changements fréquents de prescription de lunettes et une nouvelle capacité à lire sans lunettes de lecture chez les patients de plus de 55 ans.
Il existe plusieurs types de cataracte, notamment celle liée à l’âge, traumatique et métabolique. La cataracte liée à l’âge est le type le plus courant et sa pathogénie est multifactorielle et n’est pas entièrement comprise. Une cataracte traumatique peut survenir à la suite de blessures oculaires contondantes ou pénétrantes, ainsi qu’après une électrocution, des brûlures chimiques ou une exposition à des radiations. Les cataractes métaboliques surviennent chez les diabétiques non contrôlés, les patients atteints de galactosémie, de la maladie de Wilson et de la dystrophie myotonique.
Bien que la majorité des cataractes dans la population soient des cataractes liées à l’âge, ou séniles, il existe de nombreux types et causes de cataracte. Cet article abordera les trois types de cataractes les plus courants (nucléaire, corticale et sous-capsulaire postérieure) ainsi que d’autres types moins courants, notamment sous-capsulaire antérieure, polaire postérieure, traumatique, congénitale et polychromatique.
Dans la cataracte liée à l’âge, la pathogenèse du développement de la cataracte est multifactorielle et comprend les facteurs suivants :
- Compaction et rigidification du matériau central du cristallin (sclérose nucléaire) alors que de nouvelles couches de fibres corticales (cristallin externe) continuent de proliférer au fil du temps
- Modifications anormales des protéines du cristallin (cristallines) entraînant leur altération chimique et structurelle, entraînant une perte de transparence
- Pigmentation des protéines du cristallin (jaune–>brun)
- Changements des composants ioniques du cristallin
Symptômes
La cataracte se définit comme toute opacification du cristallin de l’œil, et n’importe laquelle de ces modifications qui entraîne alors une dégradation de la qualité optique du cristallin peut provoquer des symptômes visuels. Comme il existe une grande variété de types de cataractes, il existe un large spectre de symptômes visuels associés aux changements cataractés.
Ces symptômes peuvent inclure :
- Vision floue de loin ou de près (différents types peuvent affecter la distance plus que la proximité ou vice versa, voir ci-dessous)
- Eblouissement (halos ou stries autour des lumières, difficulté à voir en présence de lumières vives)
- Difficulté à voir dans des situations de faible luminosité (y compris une mauvaise vision nocturne)
- Perte de sensibilité au contraste
- Perte de la capacité à discerner les couleurs
- Augmentation de la myopie ou changement de la réfraction.de la vue ou changement de l’état de réfraction (y compris le phénomène de » seconde vue « )
Facteurs de risque
Les facteurs de risque de développement de la cataracte sont les suivants :
- Diabète ou glycémie élevée
- Utilisation de stéroïdes (par voie orale, IV ou inhalée)
- Exposition aux rayons ultraviolets
- Tabagisme
- Maladies oculaires : Rétinite Pigmentaire, Uvéite
- Traumatisme oculaire
- Précédent de chirurgie oculaire
- Prédisposition génétique
Types courants de cataractes
La cataracte liée à l’âge est de loin le type le plus courant de cataracte et elle est divisée en 3 types basés sur l’anatomie du cristallin humain. Il existe des cataractes nucléaires scléreuses, corticales et sous-capsulaires postérieures. Les patients développent couramment une opacité dans plus d’une zone de leur cristallin, ce qui peut entraîner un chevauchement dans la classification des cataractes.
Nucléaire scléreux
Notez les dépôts corticaux blancs antérieurs et les changements de couleur nucléaire brun verdâtre centraux.
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Cataracte nucléaire scléreuse d’un homme de 70 ans.Notez que la zone corticale antérieure est claire et que le noyau central est brun
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Cataracte nucléaire scléreuse d’un homme de 70 ans (Eclairage diffus).
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Nucléaire brunescent après extraction de la cataracte.
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Étiologie
La sclérose nucléaire est le jaunissement et le durcissement de la partie centrale du cristallin et elle se produit lentement au fil des années. Le durcissement du noyau du cristallin entraîne souvent une augmentation de la puissance de réfraction du cristallin et provoque une myopie. C’est pourquoi certains patients qui avaient auparavant besoin de lunettes pour lire peuvent ne plus en avoir besoin lorsqu’une cataracte nucléaire scléreuse commence à se former. Ce type de cataracte peut également rendre les couleurs moins vives, bien que le changement soit si progressif qu’il passe souvent inaperçu.
Symptômes
- Blanchissement de la vision de loin plus que de près (typiquement, mais d’autres personnes peuvent remarquer une aggravation de la lecture plus que de la distance)
- Augmentation de la myopie (« Second-sight » phénomène d’amélioration de la vision de loin non corrigée chez les hypermétropes et d’amélioration de la vision de près non corrigée chez les émétropes)
- Mauvaise vision dans les environnements sombres comme la conduite de nuit
- Diminution du contraste et diminution de la capacité à discerner les couleurs
- Eblouissement
- Diplopie monoculaire
Corticale
Rayons corticaux périphériques et vacuoles corticales centrales. en rétroillumination
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Rétroillumination de la cataracte corticale. Notez l’opacité en rayon du centre vers la périphérie.
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Cataracte sclérosée corticale et nucléaire. Notez l’opacification du noyau central de forme ovale et le cortex environnant sont visibles séparément par un faisceau oblique en fente.
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Etiologie
Les cataractes corticales se produisent lorsque la partie des fibres du cristallin entourant le noyau s’opacifie. L’impact sur la vision est lié à la proximité des opacités par rapport au centre de l’axe visuel et leur impact peut être très variable. L’évolution est variable, certaines progressant sur des années et d’autres en quelques mois. Le symptôme le plus courant de la cataracte corticale est l’éblouissement, notamment des phares lors de la conduite de nuit.
Symptômes
- L’éblouissement est souvent le symptôme prédominant
- Diminution de la vision de loin et de près
- Diminution de la sensibilité aux contrastes
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Sous-capsulaire postérieure
Petite, centrale, cataracte sous capsulaire postérieure (ainsi que quelques modifications corticales) vue en rétroillumination
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Etiologie
Les cataractes sous-capsulaires postérieures (CSP) sont des opacités situées dans la couche corticale la plus postérieure, directement sous la capsule du cristallin. Ce type de cataracte a tendance à se produire chez des patients plus jeunes que les cataractes sclérosées corticales ou nucléaires. La progression est variable mais tend à se produire plus rapidement que dans la sclérose nucléaire. Les symptômes sont l’éblouissement, la difficulté à voir en pleine lumière, et la vision de près est souvent plus affectée que la vision de loin.
Symptômes
- Éblouissement
- Difficulté de vision de près plus importante que de loin (typiquement, mais de nombreux patients peuvent remarquer le contraire)
- Souvent une diminution rapide de la vision
Autres types de cataracte
Cataracte polaire antérieure © 2015 Académie américaine d’ophtalmologie. Ophtalmologie
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Etiologie
La cataracte sous-capsulaire antérieure peut se développer de manière idiopathique, peut être secondaire à un traumatisme, ou peut être iatrogène. Les lentilles intraoculaires phakiques utilisées pour corriger un défaut de réfraction, telles que la lentille collamère implantable (LCI) Visian, ont été signalées comme étant à l’origine de cataractes sous-capsulaires antérieures en raison d’un contact LCI-lentille dû à une voûte inadéquate de la LCI.
Flocon de neige diabétique
Le flocon de neige apparaît comme une opacité sous-capsulaire gris-blanc. Souvent, ces cataractes progressent rapidement et l’ensemble du cristallin devient intumescent et blanc.
Etiologie
La cataracte survient souvent à un âge plus jeune chez les patients diabétiques en raison du stress osmotique dû à l’accumulation intracellulaire de sorbitol dans le cristallin, secondaire à un taux élevé de glucose intraoculaire. Une forme de cataracte d’apparition rapide, assez rare, peut être observée chez certains patients diabétiques dont la glycémie est très élevée, notamment chez les jeunes diabétiques de type 1.
Polaire postérieure
Cataracte polaire postérieure. © 2015 American Academy of Ophthalmology
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Cataracte polaire postérieure d’un garçon de 8 ans à l’oeil gauche
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La cataracte polaire postérieure est caractérisée par des opacités blanches bienopacités blanches bien délimitées au centre de la capsule postérieure. Ces opacités se projettent souvent vers l’avant sous forme de cylindres pénétrant dans le cortex postérieur du cristallin.
Étiologie
Les cataractes polaires postérieures sont typiquement congénitales et héritées de manière autosomique dominante.
Symptômes
La plupart des cataractes polaires postérieures sont asymptomatiques ou peu symptomatiques. Cependant, avec le temps, des opacités sous-capsulaires postérieures (CSP) peuvent se former autour de l’opacité polaire postérieure. Au fur et à mesure que la CSP progresse, la vision peut être gravement affectée.
Les cataractes polaires postérieures constituent un défi unique pour la chirurgie de la cataracte. Le taux de rupture capsulaire postérieure est nettement plus élevé dans ces cas. La capsule postérieure est affaiblie autour de l’opacité polaire postérieure et dans certains cas, il peut même y avoir un défaut dans la capsule.
Cataracte traumatique
Une cataracte traumatique se développe sur l’œil affecté après un incident.
Cataracte traumatique. cataracte avec iridodialyse © 2015 American Academy of Ophthalmology
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Cataracte en rosette après traumatisme contondant d’un homme de 60 ans
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Cataracte, synéchies postérieures, lésions de l’iris et opacité cornéenne dues à une lésion oculaire pénétrante.
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Cataracte stellaire due à un traumatisme contondant.
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Etiologie
Une cataracte traumatique peut survenir à la suite de blessures oculaires contondantes et pénétrantes, ainsi qu’après une électrocution, des brûlures chimiques et une exposition aux radiations
Symptômes
L’opacification du cristallin sur le site de la blessure qui pourrait s’étendre à l’ensemble du cristallin. L’évolution pourrait être rapide après l’incident.
Cataracte congénitale
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Cataracte polaire congénitale sur rétroillumination
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Étiologie
Les cataractes congénitales peuvent se présenter comme des observations isolées unilatérales ou bilatérales ou être associées à une maladie systémique. La plupart des cas associés à des maladies systémiques sont bilatéraux. Aux États-Unis, environ 1 enfant sur 250 naît avec une cataracte congénitale (définie comme une certaine opacité du cristallin présente à la naissance), mais beaucoup sont subcliniques.
En général :
- 1/3 sont associés à une maladie systémique
- 1/3 sont des traits héréditaires
- 1/3 sont de cause indéterminée
Polychromatique
Cataracte en arbre de NoëlÉtiologie
Aussi appelée cataracte en « arbre de Noël », elles consistent en des cristaux cornéens hautement réfléchissants et iridescents de différentes couleurs. Elles peuvent être observées comme une variante rare du développement sénile de la cataracte et on les retrouve également avec une prévalence plus élevée chez les patients atteints de dystrophie myotonique.
Tests diagnostiques
Lorsque les patients sont évalués pour des cataractes, l’objectif principal est de déterminer les éléments suivants :
- il existe une opacité du cristallin visuellement significative;
- l’opacité du cristallin explique-t-elle le niveau de vision des patients;
- l’ablation de la cataracte entraînerait probablement une amélioration de la vision et du niveau de fonctionnement et l’amélioration potentielle est-elle suffisante pour justifier les risques de la chirurgie;
- le patient tolérerait-il l’opération et serait-il capable de suivre les instructions postopératoires et les soins de suivi.
Si les réponses à ces questions amènent le patient et le physicien à convenir qu’une intervention chirurgicale est justifiée, une planification préopératoire doit être effectuée.
Examen ophtalmique
La fonction visuelle est déterminée en demandant au patient comment il est limité dans ses fonctions par sa vision et en mesurant son acuité visuelle avec et sans correction par lunettes. Chez les patients qui se plaignent d’éblouissement, on teste l’acuité lumineuse en demandant au patient de lire le tableau oculaire tout en l’éclairant latéralement avec une lumière vive. Il existe également d’autres instruments qui peuvent imiter l’éblouissement. Ils simulent les phares de la conduite de nuit et peuvent révéler une déficience fonctionnelle. Dans la mesure du possible, un examen complet des yeux dilatés est effectué sur tous les patients. Une attention spécifique est accordée à plusieurs facteurs ayant un impact sur la planification chirurgicale, notamment la gravité de la cataracte, la taille de la pupille dilatée (des pupilles plus petites augmentent le taux de complications), la clarté, l’épaisseur et la santé de la cornée, la stabilité du cristallin, la profondeur de la chambre antérieure et la santé du nerf optique et de la rétine.
Mesures préopératoires
Afin d’obtenir les meilleurs résultats visuels possibles, plusieurs mesures préopératoires sont nécessaires pour déterminer la puissance de l’implant LIO. Une réfraction soigneuse des deux yeux, surtout si l’on prévoit d’opérer un seul œil, est nécessaire pour éviter des erreurs de réfraction dissemblables après l’opération, car cela peut être perturbant pour les patients. Pour déterminer la puissance de la LIO nécessaire, on mesure la longueur axiale de l’œil, le pouvoir de réfraction de la cornée et la profondeur de la chambre antérieure. Des tests supplémentaires qui peuvent être utiles dans certains cas incluent la topographie cornéenne et la numération des cellules endothéliales.
Gestion
Traitement non chirurgical
Aucun traitement médical n’a été montré comme étant efficace dans le traitement ou la prévention de la cataracte, bien que ce soit un domaine de recherche actif. Pour ralentir le développement de la cataracte, il est généralement recommandé aux patients de suivre un régime alimentaire équilibré, de prévenir une exposition excessive aux rayons UV en utilisant des lunettes de soleil anti-UV de bonne qualité, d’éviter les blessures en utilisant des lunettes de protection et, s’ils sont diabétiques, de contrôler étroitement leur taux de sucre dans le sang.
D’autres approches pour améliorer temporairement la fonction visuelle comprennent une réfraction soigneuse pour obtenir la meilleure vision corrigée, une dilatation pharmacologique, une augmentation de l’éclairage et l’utilisation de loupes pour le travail de près.
Traitement chirurgical
La chirurgie de la cataracte est l’une des procédures chirurgicales les plus courantes pratiquées dans le monde et son taux de réussite est très élevé. Le type le plus courant de chirurgie de la cataracte aux États-Unis utilise l’énergie des ultrasons pour briser la cataracte en particules suffisamment petites pour être aspirées par une pièce à main. Cette technique est appelée phacoémulsification. D’autres techniques comprennent l’extraction extracapsulaire manuelle de la cataracte (ECCE), dans laquelle le noyau entier de la cataracte est retiré de l’œil en un seul morceau après avoir été extrait du sac capsulaire. Alors que l’ECCE impliquait traditionnellement une grande incision qui nécessitait de multiples sutures, une technique plus récente connue sous de nombreux noms (comme chirurgie manuelle de la cataracte par petite incision ou ECCE par petite incision) permet une extraction manuelle sans qu’aucune suture ne soit nécessaire.
L’objectif de la chirurgie moderne de la cataracte est non seulement l’extraction de la cataracte, mais aussi son remplacement par une lentille intraoculaire (LIO). La LIO est généralement placée au cours de l’opération de la cataracte, et peut être placée dans le sac capsulaire en tant que lentille de chambre postérieure (PCIOL), dans le sulcus ciliaire, en tant que lentille sulculaire, ou dans la chambre antérieure à l’iris en tant que lentille de chambre antérieure (ACIOL). Il existe plusieurs types de LIO qui peuvent être utilisés dans la chirurgie moderne de la cataracte, notamment les lentilles monofocales, multifocales, accommodatives et correctrices d’astigmatisme. L’objectif de toutes les LIO est d’améliorer la vision et de limiter la dépendance aux lunettes ou aux lentilles de contact.
Récemment, le laser femtoseconde, familier à l’ophtalmologiste réfractif pour son rôle dans le LASIK, l’INTACS et la transplantation de cornée, a été adapté pour aider à la chirurgie de la cataracte. Cette procédure repose toujours sur le chirurgien de la cataracte pour enlever le matériau du cristallin d’une manière similaire à la phacoémulsification, mais elle remplace plusieurs étapes manuelles de la procédure par un mécanisme laser plus automatisé.
Ressources supplémentaires
- Cours de sciences cliniques fondamentales de l’Académie américaine d’ophtalmologie. Section 11. 2011 – 2012. Acheter/Voir ici
- Boyd K, Pagan-Duran B. Cataractes. Académie américaine d’ophtalmologie. Santé oculaire EyeSmart®. https://www.aao.org/eye-health/diseases/cataracts-list. Consulté le 07 mars 2019.
- Cataracte de l’œil adulte : procédures chirurgicales et diagnostiques. Modèles de pratique préférée.Académie américaine d’ophtalmologie. Septembre 2006. Acheter/Voir ici
- Plager D, Carter C. Cataracte pédiatrique. Focal Points. Académie américaine d’ophtalmologie. Février 2011. Achetez ici