Valerie Bennett, R.N.
Infirmière principale Programme de tumeurs GI
H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute,
Tampa, Floride
Nous allons parler de la maladie carcinoïde et de la diarrhée. Nous devons vraiment nous concentrer de près sur ce sujet. La première partie de ce sujet concerne la digestion et la diarrhée. Vous savez ce qui se passe lorsque vous mettez la nourriture dans votre bouche et qu’elle fait son chemin jusqu’à votre tube digestif, alors nous allons parler du fonctionnement de notre tube digestif. Nous traitons environ neuf litres de liquide par jour et sur cette image, vous pouvez voir le petit appendice qui pend qui est l’appendice, mais c’est là où l’intestin grêle et le gros intestin se rejoignent et cela fait partie de la zone des deux pieds dont le Dr Kvols a parlé où la majorité de nos carcinoïdes intestinaux proviennent.
Le travail de l’intestin grêle est d’absorber les nutriments. C’est tout ce qu’il fait. Nous mangeons la nourriture, elle va dans notre estomac, elle est digérée et ensuite l’intestin grêle tire toutes les choses dont notre corps a besoin pour l’activité métabolique et cellulaire.
Le gros intestin ou votre intestin tout ce qu’il fait est d’absorber l’eau. C’est tout son travail. C’est donc ainsi que la diarrhée se produit. En regardant un intestin, vous avez la paroi intérieure que vous avez la flèche bleue qui sort. Vous avez la flèche jaune qui rentre et qui illustre l’augmentation des sécrétions de liquide et d’électrolytes. C’est ce qui se passe lorsque nous ingérons la nourriture et que l’absorption des liquides et des électrolytes est réduite. Cela peut être dû à des problèmes de sérotonine. Il peut s’agir de problèmes avec certaines des hormones libérées par ces tumeurs carcinoïdes. Celles-ci sont osmotiquement actives et c’est ce qui les propulse à travers et ensuite, d’où, vous voyez la diarrhée.
C’est définitivement un acte d’équilibre. Nous devons évaluer tout le monde pour la déshydratation et évaluer le déséquilibre électrolytique. Pourquoi faisons-nous cela ? Eh bien, les déséquilibres électrolytiques peuvent devenir une menace pour la vie. Si vous avez des seaux et des seaux de diarrhée, comme le Dr Kvols en a parlé avec les patients atteints de VIPoma, ils peuvent mourir parce que le sodium et le potassium sont très bas, alors qu’ils sont essentiels à une fonction cardiaque normale et à une pression artérielle normale. Pour que vous soyez vous, nous devons avoir des électrolytes normaux.
Je veux aussi parler de l’absorption et de l’élimination. L’intestin grêle absorbe environ sept litres et demi de liquide et cela avec toute la nourriture et toute la boisson que vous absorbez chaque jour. Seuls 200 ml sont excrétés par les selles. C’est une très petite quantité. Le reste est absorbé dans votre intestin. Nous devons donc maintenant déterminer la cause de la diarrhée. Est-ce le syndrome ou la chirurgie ? Lorsque nous parlons avec nos patients lorsqu’ils arrivent pour la première fois – j’ai la diarrhée donc, j’ai le syndrome carcinoïde, mais ce n’est pas toujours le cas et laissez-moi vous montrer pourquoi.
Avec le syndrome, vous aurez des selles aqueuses. Vous pouvez avoir cinq selles ou plus par jour. Il peut être associé à la prise alimentaire. Certains patients trouvent que lorsqu’ils mangent des aliments gras, mon garçon, ça leur passe à travers. Ils boivent du vin ou mangent des aliments riches en fibres, ils ont la diarrhée. Une patiente a dit au déjeuner aujourd’hui qu’à chaque fois qu’elle mange des agrumes, ça lui passe au travers, et elle a perdu du poids. C’est probablement l’un des facteurs les plus importants aussi pour déterminer ce qui se passe avec votre diarrhée.
Avec les patients en chirurgie, lorsque vous avez cet iléon terminal enlevé, ils auront aussi des selles molles. Ils peuvent avoir deux selles molles ou plus par jour. Cela aussi est associé à la nourriture. Beaucoup de ces patients ont des problèmes juste après avoir mangé et cela peut aussi être associé à une perte de poids. C’est donc une énigme. Ok, lequel est-ce ? Ai-je le syndrome carcinoïde ou est-ce parce qu’on m’a enlevé mon iléon terminal ? Nous devons l’évaluer. C’est le gars qui va prendre votre sang et l’emmener au labo pour le déterminer. Avez-vous un taux élevé de Chromogranine A ? Tes électrolytes sont normaux ? Sont-ils anormaux ? Vous allez rendre votre urine de 24 heures pour le 5-HIAA. Beaucoup de patients qui ont un taux élevé de 5-HIAA auront aussi une diarrhée associée.
La sérotonine est un très bon marqueur à utiliser. Si elle est évaluée initialement et qu’elle est anormalement élevée, cela peut être un bon marqueur pour vous et comme l’ont souligné le Dr Kvols et le Dr O’Dorisio, les sérotonines fluctuent. Elles peuvent être plus élevées le matin et plus basses l’après-midi. Elle est également associée au stress. Elle peut être plus élevée pendant les périodes de grand stress. Les aliments influencent également votre taux de sérotonine.
Un taux élevé de gastrine est également associé à la diarrhée. L’excès de gastrine provoque une augmentation de la motilité dans l’intestin et la motilité signifie que les choses passent juste rapidement à travers. Cela est libéré lorsque vous mangez et c’est pourquoi certains patients ayant des niveaux élevés de gastrine ont la diarrhée.
La résection de l’intestin grêle est la chirurgie la plus courante qui est effectuée sur les patients carcinoïdes. Bien sûr, l’iléon terminal est le site le plus fréquent. La valve iléocale est située à cet endroit et elle est généralement retirée au moment de la chirurgie. C’est dans cette zone que les sels biliaires sont libérés pour décomposer les graisses que nous mangeons. Les sels biliaires sont très irritants pour cette zone et cette libération de sels biliaires entraîne une diarrhée – une motilité rapide de l’intestin pour excréter cette substance. Cela explique pourquoi de nombreux patients qui mangent un repas gras vont à la selle si rapidement après avoir mangé.
Quel est le traitement pour cela ? J’ai quelques réponses à partager avec vous. Les médicaments les plus courants qui vous seront prescrits pour votre diarrhée sont l’Imodium. Je parie que presque tout le monde ici a pris de l’Imodium à un moment ou à un autre, même avant le diagnostic, car on vous a peut-être dit que vous aviez peut-être simplement le syndrome du côlon irritable, prenez de l’Imodium, tout ira bien. Paregoric, un vieux médicament, fonctionne très bien. Beaucoup de personnes âgées dans l’auditoire ont peut-être donné ce médicament à leurs enfants lorsqu’ils avaient des maux de ventre, et nous le donnons à nos patients pour la diarrhée. Il aide effectivement à ralentir la motilité et il aide à normaliser les selles.
La teinture d’opium est un autre bon médicament à utiliser pour la diarrhée. Elle peut être utilisée en combinaison avec l’Imodium. Le parégorique peut aussi être utilisé en combinaison avec l’Imodium et cela uniquement sur ordonnance. Lomotil, un autre médicament que la plupart d’entre vous ont dû prendre à un moment ou à un autre. C’est également un bon médicament et la raison pour laquelle le Lomotil fonctionne est qu’il ralentit la motilité intestinale comme les autres et qu’il vous aide à réabsorber une partie de l’eau, ce qui permet de normaliser les selles. Combien d’entre vous avons-nous prescrit du Questran ? Je suis sûr qu’il y en a beaucoup dans l’assistance. Le Questran est utilisé parce qu’il aide à diminuer l’irritation en décomposant les sels biliaires dans l’iléon terminal.
Sandostatine dont la plupart d’entre vous ont entendu parler et sont très familiers. La sandostatine agit en ralentissant également la motlité intestinale. Le ralentissement de la motlité donne à l’intestin le temps d’absorber plus d’eau et de normaliser les selles.
Questran est un très bon médicament. Il est approuvé par la FDA pour réduire le cholestérol mais nous avons constaté qu’en le donnant aux patients qui ont subi la chirurgie et l’ablation de leur iléon terminal, il inhibe l’irritation des sels biliaires et lorsque cela se produit et que vous allez avoir des temps de transit normaux et lorsque je dis temps de transit, je veux dire que lorsque tout est propulsé dans votre intestin, votre intestin a le temps d’absorber l’eau et de vous donner des selles normales.
Sandostatine – il est approuvé par la FDA pour le syndrome carcinoïde et il inhibe la libération d’hormones. Nancy a beaucoup parlé des hormones et de la Sandostatine. Le 5-HIAA est l’une de ces hormones. La gastrine en est une autre. La motiline en est une autre. Une autre hormone qui aide à moduler est la chromogranine-A et toutes ces hormones sont importantes, mais la Sandostatine agit directement sur la motiline, la gastrine et le 5-HIAA pour réduire votre diarrhée. Elle ralentit votre temps de transit également et diminue votre diarrhée et c’est ce que nous voulons faire – arrêter votre diarrhée.
La Sandostatine peut être administrée par injections sous-cutanées. La plupart du temps, lorsque les patients sont prescrits ce médicament, il sera donné initialement comme 150 microgrammes injections sous-cutanées trois fois par jour pendant au moins deux semaines. Nous voulons déterminer l’efficacité. Est-ce que ça marche pour vous ? Comme chaque patient est unique et que la réponse est individuelle, nous pensons qu’il est important d’essayer le médicament pendant deux semaines. Nous évaluons ensuite le patient en lui demandant combien de selles diarrhéiques aqueuses avez-vous par jour et avez-vous d’autres effets secondaires, comme des nausées, des ballonnements, des gaz excessifs ou de la constipation.
Nous pouvons donner Sandostatine LAR IM depot après les deux semaines initiales tant qu’il a été efficace et que le patient n’a pas d’effets secondaires et qu’il est très bien toléré. Comme tout le monde l’a dit ici aujourd’hui, la Sandostatine est une substance naturellement présente dans l’organisme et la plupart des patients la tolèrent très bien. Il y a eu des cas de patients qui ont reçu l’injection de LAR et qui ont tellement ralenti leur intestin qu’ils ont fini à l’hôpital. Nous voulons donc éviter cela et nous ne donnerons pas de LAR avant un essai de Sandostatine injectable quotidienne. La dose initiale habituelle de Sandostatine LAR est de 20 mg tous les 28 jours.
QUESTIONS
Q : Combien de temps faut-il prendre le Questran au début ?
A : Eh bien notre expérience et l’expérience avec les patients à qui nous avons prescrit du Questran quand ils ont eu la chirurgie de l’iléon terminal, la résection de l’intestin grêle, il faut environ deux semaines et deux paquets par jour. Un sachet le matin et un l’après-midi avant qu’ils ne voient une efficacité et vous ne pouvez pas l’arrêter et dire, hey, ça ne marche pas après quelques jours. Vous devez lui donner deux bonnes semaines. Ok. Les autres médicaments peuvent être utilisés en combinaison avec le Questran, mais j’ai le cas d’une dame qui avait une diarrhée si horrible qu’elle affectait sa qualité de vie et c’est un problème important pour nous tous. Lorsque vous ne pouvez pas aller à l’épicerie, vous ne pouvez pas sortir dîner avec vos amis et votre famille parce que vous devez vérifier où se trouvent les toilettes les plus proches, cela a un impact considérable sur vous. On l’a mise sous Questran, on lui a dit de le prendre pendant au moins deux semaines, elle l’a fait et elle a dit qu’elle avait retrouvé sa vie. Elle l’a fait et a dit que sa vie était revenue. Par conséquent, cette dame s’est sentie si bien qu’elle s’est dit « je peux arrêter le Questran ». Elle l’a fait et elle est repartie dans l’autre sens. Il est donc très important de continuer à prendre le Questran une fois qu’il a fait ses preuves. Vous pourrez peut-être diminuer la dose à un sachet par jour. Beaucoup de patients vont sur un demi-paquet le matin et un demi-paquet l’après-midi et cela fonctionne très bien, mais vous ne pouvez pas juste arrêter de dire que je vais mieux parce que cela ne va jamais aller mieux.
Q : Avez-vous déjà prescrit du Creon pour la diarrhée ?
A : Le Creon est typiquement pour les patients qui ont eu leur pancréas réséqué. Nous ne l’avons jamais prescrit à des patients atteints de carcinoïdes intestinaux. Cela n’a pas été mon expérience et c’est pourquoi je ne l’ai pas mentionné. Les patients qui ont eu des carcinoïdes pancréatiques qui sont rares, comme le Dr Kvols l’a mentionné plus tôt, prendront typiquement un substitut pour aider à leur digestion comme Creon, mais nous ne prescrivons normalement pas cela pour les patients atteints de carcinoïde.
Q : Est-ce que le fait d’avoir 5 ou 6 petits repas par jour aide avec la diarrhée ?
A : Cela peut pour beaucoup de personnes. Ils peuvent trouver que s’ils prennent un repas plus important que d’habitude, ils peuvent avoir un peu de ce que nous appelons le syndrome de dumping et cela se propulse très rapidement dans les intestins. Vous pouvez constater que si vous prenez cinq ou six petits repas au lieu de trois très gros, vous les tolérez mieux et avez moins de diarrhée. Il est très important que chacun comprenne que le fait d’avoir des selles molles ne signifie pas que l’on a la diarrhée. La vraie diarrhée est aqueuse et si elle est molle, c’est très bien. C’est mieux que l’alternative qui est la constipation.
Q : A quoi sert la vésicule biliaire ?
A : Ok. Le but d’une vésicule biliaire. La vésicule biliaire stocke et concentre la bile. Quand la vésicule biliaire n’est plus là, le foie rejette la bile à chaque fois que nous mangeons des aliments gras. Eh bien, les sels biliaires sont irritants pour le côlon et la diarrhée après un repas gras est fréquente.
Q : Vous avez dit que vous n’avez jamais donné de Creon pour les selles grasses et la diarrhée.
A : Une dame à l’avant a soulevé cette question. Elle prend effectivement du Creon et mon expérience personnelle est que nous ne l’avons jamais prescrit et le Dr Kvols n’a pas prescrit de Creon lorsque le patient était sous Sandostatine en raison de selles grasses et je ne me souviens vraiment pas de patients se plaignant de la graisse comme d’un problème particulier.
Q : Est-il préférable de prendre les injections quotidiennes de Sandostatine ou le LAR ? Est-ce que quelqu’un s’adapte parfois à ce changement ?
A : Ils s’adapteront. De nombreux patients s’adaptent et se portent à merveille avec la LAR. Nous avons eu des patients qui ont l’impression que lorsqu’ils sont sur l’injection une fois par mois et qu’ils ne traitent pas activement leur cancer tous les jours que, ils ne font pas assez et ils veulent revenir aux injections quotidiennes . Moi, par contre, je serais d’un autre avis. Hé, je veux être dehors, occupé, actif, faire ce que je veux. Est-ce que je veux être attaché à une aiguille et transporter mes médicaments avec moi tout le temps. Pas sur votre vie.
Q : ne peut entendre la question
A : Je n’ai jamais entendu parler de cela. Peut-être que le Dr O’Dorisio peut nous répondre.
Q : Est-ce un problème d’avoir 15 à 20 selles par jour ?
A : Cela doit être contrôlé. Lorsque vous avez autant de selles par jour, cela va avoir un impact sur votre qualité de vie. La seule chose que je peux vous dire d’après notre expérience, beaucoup de choses sont des essais et des erreurs, ce qui va fonctionner le mieux pour le patient. Nous devons individualiser les médicaments et le plan de soins pour chaque patient. Il n’y a pas de bonne réponse.
Q : Vous arrive-t-il de prescrire des injections de secours de Sandostatine ?
A : Certains patients l’ont fait et j’ai entendu un monsieur mentionner dans la foule tout à l’heure les injections de secours de LAR ou les injections de secours de Sandostatine pendant qu’ils sont sous LAR et, oui, certaines personnes en ont besoin. Ils ont besoin de quelque chose pour faire une percée. Nous trouvons que certains patients, s’ils sont sous LAR tous les 28 jours et qu’ils ont vraiment beaucoup de diarrhée dans les sept jours précédant leur prochaine injection, nous pouvons augmenter la fréquence des injections à tous les 21 jours pour essayer d’obtenir un meilleur contrôle. Pendant ce temps, nous mesurons également le 5-HIAA. Nous voulons savoir s’il existe une corrélation entre les deux. Pour certains patients, augmenter la dose de LAR est une autre alternative. S’ils prennent 20 mg au départ et que cela ne contrôle pas le syndrome et les symptômes, il est possible d’augmenter la dose à 30 mg. Nous avons un patient qui prend 40 mg tous les 21 jours. Cela n’arrive pas très souvent, mais là encore, c’est une question d’individualisation. Nous examinons le 5-HIAA. Tout cela entre dans ce que Nancy a dit lorsque nous évaluons le patient, nous voulons évaluer physiquement le patient, nous voulons regarder vos paramètres de laboratoire, nous voulons regarder vos tomodensitogrammes et mettre tout cela ensemble afin que nous puissions vous gérer le mieux possible.
Q : Faut-il changer d’antibiotique à cause de la diarrhée ?
A : La diarrhée peut être un problème pour quiconque prend des antibiotiques. L’Augmentin en est un qui donne classiquement de la diarrhée à beaucoup de gens. La meilleure chose que vous pouvez faire si vous devez être sous antibiotique, soit le prendre avec de la nourriture et cela diminue généralement la diarrhée et parfois c’est juste une chose que vous devez supporter pendant quelques jours. Si cela devient grave, vous devrez peut-être prendre un Imodium ou quelque chose comme ça.
Q : Est-ce que le yaourt est bon à prendre pendant un traitement antibiotique ?
A : Oui, absolument. Parce que votre intestin est plein de bactéries qui nous aident à décomposer les aliments et lorsque nous prenons ces antibiotiques pour tuer la bactérie qui nous rend malade, cela tue aussi les bactéries normales qui aident à notre digestion et à garder les intestins en équilibre si vous voulez. Le yaourt est une très bonne chose pour aider à contrôler cela. Je recommanderais à n’importe qui et je le fais aussi avec mes enfants si vous êtes sous antibiotiques de manger du yaourt tous les jours parce que cela aide à garder vos bactéries intestinales normales.
Q : Creon est-il bon pour les selles grasses ?
A : Oui. Comme cette dame l’a évoqué et le Dr O’Dorisio l’a suggéré pour certains patients, c’est la chose appropriée à faire. Ce n’est pas quelque chose comme je l’ai dit que nous avons fait, mais c’est une excellente idée et une excellente approche pour aider avec ces selles grasses afin que cela vous aide à mieux décomposer les graisses. La seule plainte que j’entends de la part des patients qui sont sous Creon, ce sont les gaz et les ballonnements. C’est vrai dit-elle.
La fin