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Technique

SHS

Incision : Une approche latérale directe est réalisée. L’incision commence généralement dans l’axe du petit trochanter, dans l’axe du fémur et s’étend distalement. Ensuite, une incision longitudinale à travers la graisse sous-cutanée. La couche suivante est le fascia lata. Il est incisé en ligne avec l’incision cutanée pour révéler le vaste externe. L’épimysium est incisé. Le vaste latéral peut être élevé à partir du septum intermusculaire latéral, mais il est plus souvent divisé le long de ses fibres.

Exposition du fémur : Un élévateur périosté (Bristow) est utilisé pour dégager le muscle de l’os, laissant une surface libre pour la plaque sans interposition de tissus mous. Un ou deux écarteurs auto-rétentifs peuvent être utiles pour obtenir une exposition adéquate pour la mise en place du fil-guide.

Fil-guide : Le kit comprend généralement un gabarit de fil-guide qui est placé sur la tige fémorale. Il est important de s’assurer que le gabarit est placé de manière centrale sur la diaphyse latérale du fémur et peut être vérifié en sentant la quantité d’os en avant et en arrière et ajusté en conséquence. En ce qui concerne le placement AP du fil, il est nécessaire de visualiser où l’extrémité du fil-guide aboutira dans la tête fémorale. Le petit trochanter marque généralement le niveau d’entrée pour une plaque à angle de 135 degrés. L’extrémité doit se trouver dans l’os sous-chondral. La position doit être évaluée en permanence à l’aide de l’amplificateur de brillance.

Mesure : le dispositif de mesure inclus glisse sur le fil-guide. Il est important de s’assurer qu’il repose sur l’os. Habituellement, 5 à 10 mm sont déduits de la mesure.

Amalgame : Le fil-guide est ensuite sur-percé à l’aide d’un alésoir triple. Cela crée un canal à la fois pour la vis de traction et pour le canon de la plaque. L’alésage se fait à la profondeur choisie pour la vis. Il est important de vérifier sur la radiographie que la troisième partie de l’alésoir s’est engagée dans la corticale de l’os et de s’assurer que le fil guide n’avance pas dans le bassin.

Taper : chez les jeunes patients ou ceux qui ont un os solide, il est bénéfique de taper l’os.

Insérer la vis de retard : La vis de retardement est ensuite appliquée sur le fil et vissée à l’aide de la poignée fixée. La position finale de la poignée doit être parallèle au fémur. Cela permet de s’assurer que la vis de traction s’insère dans le barillet de la plaque.

Appliquer la plaque et les vis : La plaque est ensuite glissée sur la vis de traction. La trempe de la plaque peut être nécessaire pour s’assurer qu’elle est complètement avancée. Le fil-guide peut maintenant être retiré. La plaque peut être fixée au fémur à l’aide d’une pince. Les vis sont ensuite insérées. La vis la plus distale est conventionnellement insérée en premier. La mèche de 3,5 mm est utilisée avec le guide-mèche neutre pour faire les trous de vis, en forant à travers les deux corticales. Ceux-ci sont ensuite mesurés à l’aide de la jauge de profondeur et la vis appropriée est insérée.

Fermeture : Des radiographies finales AP et latérales doivent être obtenues. La plaie est lavée et la fermeture est en couches.

Vis canulées

Réduction : La réduction n’est généralement pas nécessaire pour celles-ci car les vis sont typiquement utilisées pour les fractures non déplacées.

Incision : Comme pour le DHS, on utilise une approche latérale directe avec une incision longitudinale pratiquée au niveau du petit trochanter. Celle-ci est toutefois beaucoup plus petite, généralement d’environ 5 cm.

Guidewire : L’étape suivante consiste à insérer les trois fils guides. Cela peut être fait à l’aide d’un guide ou à main levée, selon la préférence et l’expérience du chirurgien. La formation typique est un triangle inversé avec une vis en distal et deux en proximal. Le point d’entrée du premier fil-guide ne doit pas se situer plus bas que le petit trochanter, sinon, il y a un risque de provoquer un stress risquant de déclencher une fracture comminutive subtrochantérienne. Idéalement, il doit se situer juste au-dessus du calcar (sur la vue AP) et remonter jusqu’à l’os sous-chondral de la tête fémorale. Le deuxième fil-guide est placé en haut et en arrière du premier. Sur la vue latérale, il doit se trouver à côté de la corticale postérieure. Le troisième fil est placé en haut et en avant du premier fil. Idéalement, il doit être parallèle au deuxième fil-guide sur la vue AP. Les trois doivent se trouver à moins de 5 mm de l’os sous-chondral.

Mesure et insertion des vis : La mesure est ensuite utilisée pour déterminer quelle longueur de vis doit être utilisée. Ensuite, on utilise une mèche canulée pour aléser sur les fils guides. Il manque généralement 5 à 10 mm à la distance mesurée. Trois vis partiellement filetées sont ensuite insérées avant qu’un tournevis soit utilisé pour retirer les fils guides. La mesure de la vis est généralement la même que la mesure initiale du fil-guide. Les filets de la vis doivent dépasser le site de la fracture pour assurer une compression adéquate. Les vis doivent être serrées ensemble de manière à assurer une compression uniforme. Selon la préférence du chirurgien, des rondelles peuvent être utilisées pour augmenter encore la compression.

Fermeture : Des images finales AP et latérales doivent être prises et la plaie doit être lavée avec du sérum physiologique. Elle doit ensuite être fermée en couches.

Hémiarthroplastie

Approche : Il existe de nombreuses approches pour cette opération. Une approche courante est l’approche antérolatérale, également connue sous le nom d’approche de Hardinge modifiée. Une incision longitudinale centrée sur le grand trochanter est réalisée. Elle mesure généralement environ 20 cm de long et s’incurve de manière postérieure et proximale. Les couches rencontrées sont la graisse sous-cutanée, le fascia lata, la bourse séreuse puis le moyen fessier. Le fascia lata est incisé dans l’axe du fémur, en suivant la ligne de l’incision initiale et en s’incurvant vers l’arrière. On pratique généralement une petite incision centrale à l’aide d’un scalpel, puis, à l’aide de ciseaux, on coupe le fascia lata en direction distale puis proximale. Le fascia est ensuite rétracté à l’aide d’une paire d’auto-attaches ou d’un écarteur de Charnley. Si ce dernier est utilisé, la forme en D créée doit être dirigée vers le genou. La bourse trochantérienne est excisée à l’aide de pinces et de ciseaux. Après quoi le grand trochanter et les muscles attachés doivent être clairement visibles, avec le gluteus medius en proximal et le vastus lateralis en distal.

L’assistant doit ensuite faire une rotation externe de la jambe pour mettre le gluteus medius en extension. La pointe du grand trochanter doit être identifiée et les fibres du gluteus medius dédoublées. Sachez que le nerf glutéal supérieur se trouve à environ 5 cm proximal de la pointe du grand trochanter.

Les abducteurs (gluteus medius superficiellement et gluteus minimus en dessous)sont ensuite détachés du grand trochanter à l’aide de la diathermie. Cela se fait généralement en forme de « s » ou d' »oméga », laissant une manchette suffisante pour une réparation à la fin. Il est parfois nécessaire de scinder également certaines fibres du vaste latéral.

Une dissection adéquate doit révéler la capsule. Une incision en forme de T est réalisée dans la capsule, en restant proche de l’os à la base du col fémoral.

Dislocation de la hanche : Il est ensuite nécessaire de disloquer la hanche en la faisant tourner extérieurement. Cela devrait révéler le col fracturé alors que la jambe est placée dans le sac à jambe pour améliorer l’exposition.

Ostéotomie du col : L’étape suivante consiste à effectuer la coupe du col. Ceci est fait avec une scie oscillante à un angle de 45 degrés. La coupe du col est généralement mesurée à partir d’une ligne allant de la face supérieure du col à 1cm proximal du petit trochanter, mais cela dépend de la prothèse à utiliser ; notamment si elle a un col ou non.

Extraction de la tête fémorale : Elle s’effectue à l’aide du tire-bouchon qui est placé au centre de la tête puis tourné vers l’intérieur. La tête est tournée pour la détacher de l’acétabulum et peut alors être retirée. Il peut être nécessaire d’utiliser un maillet pour aider à engager le tire-bouchon dans l’os. S’il est difficile de retirer la tête fémorale, vérifier que la coupe de la capsule est suffisante.

Mesure de la tête fémorale : Elle se fait à l’aide du guide. Si l’on se trouve entre deux tailles, la plupart des chirurgiens conseillent d’opter pour le côté le plus petit afin de minimiser le risque de luxation.

Préparation de l’acétabulum : S’assurer que tous les tissus mous sont retirés ; un grignoteur d’os peut être utilisé pour retirer tout tissu mou restant.

Préparation du canal fémoral : Un écarteur de Hohmann est ensuite utilisé pour exposer le calcar fémoral. Le fémur est préparé à l’aide d’un ciseau à bois. Celui-ci est généralement placé le plus postéro-latéralement possible et ouvre le canal fémoral. Un alésoir à manche en T est ensuite inséré dans le canal. Pendant cette opération, il peut être utile de placer l’autre main sur le genou du patient pour s’assurer qu’il suit l’axe anatomique. Des alésoirs de taille croissante sont utilisés jusqu’à ce que l’on résiste au mouvement de rotation. Le canal fémoral est ensuite râpé. Une attention particulière est accordée au râpage du côté latéral.

Essai : Essayer la tête et réduire la hanche pour évaluer la taille et la stabilité en rotation interne et externe avec la hanche fléchie et étendue. Évaluer l’égalité de longueur des jambes. Ceci n’est pas toujours effectué en raison de sa stabilité intrinsèque. Si la hanche est difficile à réduire, cela peut être dû au fait que la tige est trop fière, que l’offset est trop important ou qu’il y a une obstruction des tissus mous. Disloquez l’essai.

Cimentation : Insérer un restricteur de ciment (il peut être nécessaire de le dimensionner en fonction du kit utilisé ; généralement 2 cm de plus que la longueur de la tige. Le canal fémoral est ensuite lavé à l’aide d’un lavage copieux par impulsion. Une gaze en ruban est ensuite insérée dans le canal fémoral avec un cathéter d’aspiration propre. Cela permet de s’assurer que le canal est sec et exempt de graisse et de sang pour permettre au ciment de s’imbriquer avec l’os pour une fixation solide. À ce stade, le ciment est préparé. La gaze est retirée et le ciment est inséré dans le canal à l’aide du pistolet à ciment. L’embout doit être inséré complètement dans le canal et la pression du ciment doit pousser le pistolet vers le haut en direction proximale. La préférence du chirurgien dicte si le ciment est pressurisé.

Insertion de la tige et fixation de la tête : La tige fémorale sélectionnée est ensuite insérée dans le canal fémoral. Veillez à retirer tout excès de ciment. Elle doit idéalement présenter 10 à 15 degrés d’antéversion. Une fois que la tige est en place à la profondeur appropriée, évitez de modifier le degré d’antéversion, car cela peut entraîner une tige en varus qui compromettra le résultat. La tête fémorale est ensuite fixée au tronc et la hanche est réduite. Ceci est fait avec une traction douce et un petit degré de rotation interne. La stabilité doit être évaluée.

Fermeture : La plaie est ensuite lavée et fermée en couches (capsule, les abducteurs peuvent être fermés en masse, fascia lata, graisse, peau). Une fermeture en double couche de sutures interrompues puis continues des abducteurs peut être bénéfique pour assurer une réparation sûre.

Clou DIM

Incision : Une petite incision longitudinale latérale (3 à 5 cm) est pratiquée en proximal de la pointe du grand trochanter. Celle-ci doit être dans l’axe de la diaphyse fémorale.

Point d’entrée et fil-guide : Le point d’entrée du fil-guide dépend du clou. La plupart utilisent comme repères la pointe du trochanter (clous céphalomédullaires) ou la fosse piriforme (clous droits). La position du fil-guide doit être vérifiée à l’aide de l’amplificateur de brillance ; la position idéale est centrale dans la diaphyse sur la vue AP et en ligne avec le milieu du col fémoral sur la vue latérale. Il est important d’éviter un point d’entrée trop latéral car cela entraînera un malalignement en varus qui prédisposera l’implant à un échec précoce.

Ream : Habituellement, un manchon de protection passe sur le fil guide, qui doit se situer au niveau du grand trochanter. Le fémur doit être renommé ; il est suggéré de le faire à la main chez les patients âgés avec un os ostéoporotique, mais il peut être fait à la puissance chez les patients plus jeunes.

Insertion du clou : Le clou est généralement fixé à un gabarit et est inséré manuellement sur le fil. La profondeur du clou lors de son insertion doit être vérifiée sur l’amplificateur de brillance. Il est important que la vis à retardement se situe au milieu du col du fémur avec l’extrémité au centre de la tête fémorale sur les vues AP et latérales.

Fil de guidage de la vis à retardement : Le fil-guide est monté sur le gabarit. Une petite incision cutanée est ensuite pratiquée. Le manchon de forage doit se placer sur la corticale latérale du fémur. Le positionnement de la vis est similaire à celui du DHS ; en ligne avec le col du fémur dans la vue AP avec une position légèrement inférieure et placée au centre dans la vue latérale. Elle doit aller jusqu’à l’os sous-chondral. La distance entre l’extrémité et l’apex doit être inférieure à 25 mm. Le fil-guide est ensuite mesuré. La mesure finale doit être inférieure de 5 à 10 mm. La corticale latérale est ensuite alésée. Elle est ensuite verrouillée à l’aide du gabarit.

Vis de verrouillage distal : Selon le gabarit et selon qu’il s’agit d’un clou long ou court, les vis de verrouillage distales peuvent devoir être réalisées à main levée en utilisant la technique des  » cercles parfaits « . Pour les clous courts, il est généralement possible d’utiliser le trou sélectionné sur le gabarit. Une incision est pratiquée dans la peau et les deux corticales sont percées à l’aide de la mèche et du manchon de protection. Il est ensuite mesuré et une vis est insérée.

Clôture : Les images finales AP et latérales sont vérifiées et les plaies lavées. La fermeture est souvent spécifique au chirurgien et peut consister en de multiples options de suture différentes. La décision de réparer la capsule et/ou d’autres structures tendineuses périarticulaires dépend du chirurgien en fonction de la technique préférée et de l’approche utilisée. En général, les sutures fortes peuvent être utilisées dans une fermeture interrompue ou courante. Une fois les couches profondes fermées, une suture chirurgicale stérile absorbable 2-0 synthétique composée d’un copolymère peut être utilisée dans une technique de points interrompus et enfouis. Enfin, la peau est fermée à l’aide d’agrafes, de nylon ou de suture synthétique résorbable courante. Les options de fermeture de la peau d’augmentation comprennent divers types de colle cutanée ou de bandes stériles. Un bandage stérile est ensuite appliqué.

Plan postopératoire

• Les analyses de routine, y compris la numération formule sanguine complète (NFS) et la BMP, sont vérifiées à différents intervalles après la chirurgie et la fréquence dépendra de l’état général du patient et
• Des radiographies formelles selon la préférence du chirurgien (essentielles après une hémiarthroplastie pour s’assurer que l’articulation est réduite et dans une position idéale

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• Antibiotiques postopératoires selon le protocole hospitalier
• Prophylaxie thromboembolique veineuse selon le protocole hospitalier
• Mobilisation en appui complet dès que la douleur le permet. avec les physiothérapeutes (appui partiel ou tactile pour les vis canulées et pour les fractures comminutives gérées par un clou IM)
• Suivi selon la préférence du chirurgien

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