Une brève discussion par Jonathan Krant, MD, GHLF et directeur médical en chef de CreakyJoints
Le Dr. Krant est un rhumatologue certifié par le conseil d’administration avec 20 ans d’expérience clinique à la tête d’un service académique.
L’arthrose
L’arthrose (OA, DJD) est une affection largement définie provoquée par la perte du cartilage articulaire et la dégradation de l’os sous-jacent. Typiquement non inflammatoire, l’arthrose est dérivée du grec » osteo » (os) et » itis » (inflammation) – certains estiment que l’ostéoarthrose est une caractérisation plus précise de l’état pathologique.
Il existe une arthrose » nodale » (typiquement les ganglions d’Heberden et de Bouchard des petites articulations des mains), ainsi qu’une arthrose » érosive » moins courante, communément considérée comme étant de nature inflammatoire. Les facteurs de risque de l’arthrose primaire comprennent la génétique (avec une incidence accrue chez les jumeaux de parents atteints), le stress mécanique (y compris le désalignement), la perte de cartilage et les causes neurogènes de la maladie. L’arthrose secondaire est fréquemment observée dans le contexte de la polyarthrite rhumatoïde, de la goutte, du diabète, de l’hypothyroïdie et de l’infection, entre autres causes.
Le cartilage articulaire est constitué d’un matériau de type éponge appelé protéoglycane, qui à la fois absorbe les fluides et les expulse sous l’effet de la force de compression. Les altérations de la biologie du protéoglycane entraînent à la fois une augmentation de la teneur en fluide et une diminution de la compressibilité. Au fur et à mesure que la capacité à résister à la charge diminue, l’impact du stress sur l’os sous-jacent (sous-chondral) augmente, avec à terme une dégénérescence kystique et la formation d’éperons.
Ce processus inévitable de défaillance du cartilage, de rétrécissement de l’espace articulaire et d’érosion osseuse entraîne des douleurs à la déambulation (impliquant particulièrement les hanches, les genoux et la colonne lombaire) et un handicap important. Les corrélats cliniques connus de l’intolérance à l’exercice, de la prise de poids, de l’immobilité et de l’altération de l’humeur sont bien connus des 27 millions d’Américains (ou plus) dont l’arthrose représente 25 % des consultations médicales et 50 % de l’utilisation d’AINS sur ordonnance.
Il existe des preuves sans équivoque en faveur de l’association de la perte de poids, de l’exercice, de l’utilisation d’analgésiques (oraux, injectables et topiques) ainsi que de dispositifs d’assistance (orthèses, cannes) pour les patients atteints d’arthrose. L’injection dans les articulations de dérivés « viscoélastiques » de l’acide hyaluronique apporte un bénéfice temporaire pour certains, tandis que l’utilisation d’AINS par voie orale (ibuprofène, Naprosyn et autres) est bénéfique, mais non sans risque significatif d’hémorragie gastro-intestinale et d’altération de la fonction rénale en cas de prise continue pendant 6 semaines ou plus. Le Tylenol peut conférer moins de risque d’effets indésirables, et possède de bonnes propriétés analgésiques lorsqu’il est pris à des doses thérapeutiques complètes.
Les AINS topiques (gouttes ou gel de diclofénac frotté dans la capsule articulaire par exemple) ont un bénéfice prouvé, et il existe des preuves limitées basées sur des essais cliniques soutenant des compléments alimentaires spécifiques pour la gestion de la maladie de l’arthrose.
L’un des grands mystères pour les médecins qui gèrent les patients atteints d’arthrose est la divergence apparente entre l’aspect radiographique avancé de la maladie et ses caractéristiques cliniques. Malgré une anatomie virtuelle » os sur os « , certains patients continuent de courir, de faire du vélo, de la randonnée et de participer à des sports de raquette, tandis que d’autres, dont la maladie est moins apparente radiographiquement, sont dramatiquement plus affectés. Les comorbidités, la tolérance aux médicaments (en particulier avec les analgésiques opioïdes), la réticence à adopter un changement de comportement et d’autres problèmes de gestion font de l’arthrose une affection difficile, tant pour le patient que pour le médecin.
Polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la maladie auto-immune prototypique, caractérisée par les cinq signes cardinaux de l’inflammation (chaleur, rougeur, gonflement, sensibilité et diminution de la fonction).
Bien que les articulations et les systèmes organiques soient fréquemment touchés, la fatigue, la fièvre épisodique et le malaise qui accompagnent le début de la maladie sont des caractéristiques invalidantes ayant un impact significatif sur les patients dont la PR vient d’être diagnostiquée. Apparaissant généralement chez des personnes dont l’âge varie entre le milieu de la vingtaine et le milieu de la cinquantaine (avec une prédominance féminine de 2:1), la PR touche 1 à 2 % de la population mondiale avec des variations occasionnelles de la prévalence.
Cette brève discussion abordera la génétique de la susceptibilité à la maladie, les caractéristiques cliniques et les options thérapeutiques pour les patients atteints de PR, y compris les domaines controversés de la reconnaissance de la maladie et les stratégies utilisées pour traiter la maladie avec des variations de l’activité clinique. Les controverses entourant l’accès et la distribution sont également abordées.
On pense que la PR résulte d’une combinaison de facteurs de risque spécifiés par la génétique et d’expositions environnementales qui placent les individus à risque. Le locus HLA-DR4 est un marqueur de susceptibilité génétique établi, le facteur rhumatoïde (FR) IgM étant un biomarqueur plasmatique de la maladie couramment rencontré. Les interleukines, en particulier l’IL-1 et l’IL-6, sont des cytokines connues produites par des cellules activées impliquées dans l’activité de la maladie, et la vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS), la protéine C-réactive (CRP), la numération plaquettaire et le fibrinogène sont des marqueurs non spécifiques de l’inflammation, souvent suivis chez les patients avant et après une intervention thérapeutique comme marqueurs de substitution de la réponse clinique. Diverses infections ont été impliquées comme précipitants possibles de la maladie chez les individus génétiquement sensibles, notamment les infections virales et mycoplasmiques des voies respiratoires supérieures. Les patients souffrant d’une maladie précoce peuvent signaler l’apparition explosive d’un gonflement articulaire, ainsi que de la fièvre, de la fatigue et d’un malaise généralisé. A l’inverse, certains patients atteints de PR ne développent jamais de telles caractéristiques » explosives » et présentent des symptômes plutôt indolents (courbatures, sensibilité, douleur) qui ont tendance à persister à un faible niveau d’activité de la maladie.
Les stratégies thérapeutiques font l’objet de débats dans la communauté rhumatologique. Pour les patients présentant un début de maladie explosif, des doses modérées de prednisone ou de prednisolone sont fréquemment prescrites, ainsi que des AINS pendant un intervalle de quatre à six semaines. L’absence de réponse ou la persistance des caractéristiques cliniques peut conduire à la prescription d’un DMARD (méthotrexate, hydroxychloroquine, azulfadine) en plus des DMARD, des AINS plus/moins les stéroïdes. Les patients peuvent être traités de cette manière jusqu’à 12 semaines avant d’envisager un traitement biologique.
Les produits biologiques ciblant des éléments sélectifs de la voie inflammatoire, peuvent être ajoutés à la 12e semaine d’activité continue de la maladie. Il existe une variété de molécules disponibles pour le rhumatologue traitant, y compris des schémas à la fois en sq et en perfusion d’antagonistes du TNF, d’inhibiteurs de l’IL-1 et de l’IL-6 et, si des signes d’activité de la maladie persistent, un traitement par inhibiteur sélectif des cellules B disponible en perfusion. Une thérapie orale ciblant la voie de la janus kinase est récemment devenue disponible, et les avantages potentiels du développement de thérapies ciblées et efficaces à utiliser en association avec un DMARD de fond (avec des effets indésirables limités) est devenu le saint Graal du développement de médicaments dans ce domaine.
Les inconvénients de la thérapie parentérale pour la polyarthrite rhumatoïde (et ses cousins, les spondyloarthropathies inflammatoires) sont légion. Les réactions au site d’injection avec le traitement sous-cutané par la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), les infections de bas grade, les interactions médicamenteuses potentielles et la malignité sont des domaines qui attirent la surveillance active des patients et des médecins. Le moment idéal pour l’administration du médicament, la valeur de la persistance avec un agent (par rapport au changement de classe ou à une autre classe de médicaments) est un autre domaine de discussion intense.
Les efforts législatifs pour rendre le médicament disponible pour les indigents (ces molécules peuvent coûter plus de 30 000 dollars par an), et les algorithmes changeants parmi les plans d’indemnisation pour l’accès au médicament continuent d’évoluer. Il existe d’importants obstacles à l’accès d’un continent à l’autre, en raison des variations de budget et de tolérance au risque entre les organismes de santé à l’étranger. Enfin, les exigences en matière d’expédition sûre, notamment le maintien de la chaîne du froid et la manipulation délicate des protéines fragiles, constituent également des obstacles importants à la distribution des médicaments.
L’élément le plus important du dialogue impliquant la PR est la reconnaissance précoce de la maladie. La compréhension des manifestations protéiformes de la maladie, des phénotypes à déclenchement explosif et des phénotypes indolents, ainsi que les différentes approches de la prise en charge de la maladie constituent l’art et la science de la gestion de la PR.