Abstrait
Les abcès para-spinaux et épiduraux sont des affections rares souvent diagnostiquées plus tard dans le processus pathologique qui peuvent avoir une morbidité et une mortalité importantes. Les facteurs de risque prédisposants sont le diabète, le virus de l’immunodéficience humaine, l’abus de drogues intraveineuses et les antécédents de chirurgie ou d’injection vertébrale. Elles peuvent menacer la moelle épinière par effet de compression, entraînant des déficits sensori-moteurs et finalement la paralysie et la mort. Le diagnostic peut être un défi en raison de la présentation tardive de douleurs dorsales non spécifiques ou de douleurs radiculaires comme des douleurs thoraciques ou abdominales. Nous présentons le cas rare d’un patient souffrant de douleurs péri-ombilicales, de constipation et de rétention urinaire qui a finalement été diagnostiqué avec un abcès paraspinal s’étendant dans l’espace épidural de T1 à S2. Il a subi une laminectomie décompressive avec incision et drainage des abcès. Le patient a fait un excellent rétablissement postopératoire, et une nouvelle imagerie par résonance magnétique à six semaines a montré la résolution de l’abcès.
1. Introduction
Les abcès para-rachidiens et épiduraux sont des urgences médicales rares, estimées à environ 0,2-1,2 cas pour 10 000 admissions hospitalières . Selon la méta-analyse, les facteurs de risque prédisposant au développement d’un abcès épidural comprennent le diabète (15 à 53,7 % des cas), la chirurgie spinale (22 %) et l’utilisation de drogues intraveineuses (8,8 %). Quelques cas seraient liés à l’alcoolisme et aux traumatismes . Dans environ un tiers des cas, la source de l’infection ne peut être identifiée. L’issue clinique peut être catastrophique en l’absence de traitement.
Dans une méta-analyse portant sur 915 patients chez qui un abcès épidural a été diagnostiqué, les symptômes les plus fréquents étaient les douleurs dorsales (71 %), la fièvre (66 %) et la paralysie (34 %) à des stades plus avancés . Parmi les autres symptômes, citons les maux de tête, les troubles vésicaux et intestinaux, l’irritabilité et les douleurs abdominales. Il n’y a eu que quelques rapports de cas publiés dans la littérature médicale concernant la douleur abdominale comme principale caractéristique des abcès épiduraux. Encore moins de littérature a été publiée sur le sujet des abcès paraspinaux. À notre connaissance, il n’y a pas eu de cas d’abcès épidural paraspinal et étendu se présentant avec une vague douleur abdominale. Nous présentons le cas rare d’un jeune homme qui a présenté une douleur péri-ombilicale d’apparition aiguë, une constipation et une rétention urinaire. Un abcès paraspinal s’étendant dans l’espace épidural de T1 à S2 a été découvert par la suite. Ce cas sert à souligner un indice élevé de suspicion clinique pour un abcès paraspinal et épidural chez une personne qui présente une vague douleur abdominale en l’absence de pathologie intra-abdominale.
2. Présentation du cas
Un homme sinoaméricain de 25 ans est venu aux urgences avec deux jours de douleur abdominale. La douleur était vive, localisée autour du périombilical, et irradiait vers le flanc bilatéral dans une formation en forme de bande. La douleur était à son maximum en position couchée et s’améliorait en position debout. Sa douleur n’était pas associée à la flexion latérale de la hanche, à la flexion ou à l’extension de la colonne lombaire. Il s’est également plaint de fièvre subjective, de constipation et de rétention urinaire. Il a nié avoir des frissons, des nausées, des vomissements, une anorexie, une diarrhée, des douleurs thoraciques, un essoufflement, un traumatisme, une faiblesse, un engourdissement ou des difficultés à marcher. On lui a prescrit du séné, du tramadol et de la tamsulosine pour ses symptômes un jour avant sa visite aux soins d’urgence. Il n’a pas eu de contact antérieur avec des malades. Aucun antécédent médical ou chirurgical n’a été signalé. Les antécédents familiaux étaient seulement positifs pour l’hypertension chez le père. Il a nié fumer, boire de l’alcool ou consommer des drogues illicites. Il n’avait pas d’antécédents de tatouages, d’acupuncture ou de transfusion sanguine antérieure.
Lors de son admission initiale, ses signes vitaux étaient les suivants : température 99,8 F, fréquence cardiaque 83 bpm, fréquence respiratoire 19/minute, pression artérielle 136/69 et saturation en oxygène 97% à l’air ambiant. L’examen physique a révélé une sensibilité dans la région ombilicale et une gêne légère à modérée sur les flancs droit et gauche à la palpation profonde. Il présentait également deux petites lésions pustuleuses sur le cou et le menton qu’il attribuait à son acné chronique. Il ne présentait pas de sensibilité costo-vertébrale, spinale et paraspinale, de douleur cinglante dans les flancs, d’organomégalie ou de signe de Murphy. Il n’avait pas d’amplitude de mouvement limitée au niveau de la colonne lombaire. Le test de la jambe tendue n’a pas provoqué de douleur dans le bas du dos. L’examen neurologique complet n’a révélé aucune anomalie focale. Sa démarche était complètement intacte. Le tonus rectal était également intact, sans fécalome. Les premiers résultats de laboratoire ont montré un nombre de globules blancs de 27 k/uL, une vitesse de sédimentation de 72 mm/h, une protéine C-réactive (CRP) de 35,5 mg/dL, une lipase de 87 U/L, une albumine de 2,9 g/dL et une fonction hépatique normale. Des cultures initiales de sang et d’urine ont été effectuées. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen a montré un petit calcul non obstruant de 2 mm dans le rein droit, un léger calage antérieur de L1 et T12 compatible avec des compressions légères, un anneau postérieur bombé à L4-L5 avec un rétrécissement modéré apparent du canal, et des zones de faible densité dans les muscles paraspinaux postérieurs (Figure 1). En raison de la crainte d’une pathologie spinale sur un scanner, une imagerie par résonance magnétique (IRM) lombaire a été réalisée. Elle a montré une collection extradurale étendue impliquant la colonne lombaire dorsale avec un abcès épidural probablement étendu s’étendant de la région dorsale supérieure jusqu’au conus medullaris distal, déplaçant le sac thèque vers l’avant (Figures 2 et 3). Il y avait également des lésions hétérogènes impliquant les muscles paraspinaux bilatéralement avec un rehaussement annulaire compatible avec les abcès.
Le patient a été mis sous antibiotique empirique avec de la vancomycine IV et de la pipéracilline-tazobactam. Avec le consentement du patient, il a été emmené en salle d’opération pour une intervention neurochirurgicale d’urgence. Il a subi une laminectomie décompressive T1-S2 avec drainage de l’abcès épidural et drainage bilatéral des abcès des muscles paraspinaux lombosacrés. Les hémocultures initiales et les cultures chirurgicales ont révélé la présence de Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline. L’échocardiographie transoesophagienne n’a pas montré de végétation valvulaire. Les antibiotiques ont été remplacés par de la nafcilline. Le patient a commencé à se déplacer le deuxième jour postopératoire. Il a ensuite été renvoyé chez lui avec une thérapie physique et de la nafcilline IV pendant six semaines au total. Une IRM répétée à six semaines a montré la résolution des abcès paraspinaux et épiduraux.
3. Discussion
Les abcès paraspinaux et épiduraux sont des conditions rares qui peuvent souvent être mal diagnostiquées à moins que les médecins aient un indice de suspicion élevé. En général, les systèmes de stades bien acceptés utilisés pour décrire la progression des symptômes des abcès épiduraux sont (1) la douleur rachidienne au niveau affecté, (2) la douleur radiculaire, (3) le déficit sensorimoteur sous la lésion avec vessie ou intestin neurogène, et (4) la paralysie et la mort . Dans de rares cas, les symptômes radiculaires tels que les douleurs thoraciques ou abdominales peuvent être les seuls symptômes présentés. Le mécanisme de ces douleurs radiculaires est dû à la distribution dermatomique de la zone vertébrale affectée. Il est souvent difficile de diagnostiquer dans les premiers stades du processus de la maladie, à moins que les cliniciens aient un indice de suspicion élevé.
L’incidence de la douleur abdominale associée à l’abcès épidural spinal est rare, avec seulement quelques cas rapportés. Hagan et Adjogatse ont rapporté le cas d’un homme de 47 ans qui a subi une laparotomie pour un abdomen aigu et dont on a découvert par la suite qu’il avait un abcès épidural . Prasad et De Vere ont également rapporté un cas similaire chez un patient pédiatrique . Quatre autres cas ont été rapportés sur des abcès épiduraux spinaux présentant des douleurs abdominales comme principale plainte. Cependant, il n’y a jamais eu dans l’histoire un rapport de cas sur un abcès paraspinal avec un abcès épidural étendu présenté avec une douleur abdominale vague.
Dans notre cas, le patient n’avait pas de facteurs de risque et ses symptômes de présentation étaient très vagues, ce qui nous a conduit à rechercher initialement des pathologies intra-abdominales. Les plaintes supplémentaires de rétention urinaire et de constipation étaient des « drapeaux rouges » auxquels nous avons accordé une attention précieuse dans notre évaluation. Nous sommes arrivés à notre diagnostic final après avoir soigneusement évalué le profil septique du patient avec une leucocytose sévère, une CRP élevée et un résultat suspect au CT de l’abdomen, et après avoir finalement décidé de procéder à une imagerie IRM de manière séquentielle. Nous avons supposé que notre patient souffrait d’une bactériémie transitoire due à une acné pustuleuse et que des bactéries s’étaient introduites dans le muscle paraspinal en raison d’une lésion dorsale mécanique. Cependant, en raison du manque d’antécédents fournis par le patient, nous ne pouvons pas identifier spécifiquement la source de la bactériémie et de la formation de l’abcès.
Même l’abcès paraspinal et le grand abcès épidural peuvent être présents avec une plainte subtile comme dans le cas de notre patient. Ce cas souligne l’importance d’évaluer soigneusement une douleur abdominale vague en l’absence de pathologie abdominale car cela pourrait mimer un abcès paraspinal et épidural. Le diagnostic doit nécessiter un indice de suspicion clinique élevé. Un diagnostic précoce est la clé d’un résultat optimal en ce qui concerne les abcès paraspinaux et épiduraux.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.