A propos de nous

Introduction

La thérapie comportementale dialectique (TCD) est un traitement cognitif comportemental qui a été initialement développé pour traiter les personnes chroniquement suicidaires diagnostiquées avec un trouble de la personnalité borderline (TPL) et il est maintenant reconnu comme le traitement psychologique de référence pour cette population. En outre, la recherche a montré qu’elle est efficace pour traiter un large éventail d’autres troubles tels que la dépendance aux substances, la dépression, le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et les troubles alimentaires. En tant que telle, la TCD est un traitement transdiagnostique et modulaire.

Le terme « dialectique » signifie une synthèse ou une intégration des opposés. La principale dialectique au sein de la TCD se situe entre les stratégies apparemment opposées de l’acceptation et du changement. Par exemple, les thérapeutes de la TCD acceptent les clients tels qu’ils sont tout en reconnaissant qu’ils doivent changer pour atteindre leurs objectifs. De plus, les compétences et les stratégies enseignées dans la TCD sont équilibrées en termes d’acceptation et de changement. Les quatre modules de compétences comprennent deux ensembles de compétences axées sur l’acceptation (pleine conscience et tolérance à la détresse) et deux ensembles de compétences axées sur le changement (régulation des émotions et efficacité interpersonnelle).

Composantes de la TCD

• Il y a quatre composantes de la TCD complète : le groupe d’entraînement aux compétences, le traitement individuel, le coaching téléphonique TCD et l’équipe de consultation.
• Le groupe d’entraînement aux compétences de la TCD est axé sur l’amélioration des capacités des clients en leur enseignant des compétences comportementales. Le groupe est géré comme une classe où le chef de groupe enseigne les compétences et assigne des devoirs pour que les clients s’exercent à utiliser les compétences dans leur vie quotidienne. Les groupes se réunissent chaque semaine pendant environ 2,5 heures et il faut 24 semaines pour suivre l’intégralité du programme de compétences, qui est souvent répété pour créer un programme d’un an. Des programmes plus brefs qui n’enseignent qu’un sous-ensemble des compétences ont également été développés pour des populations et des contextes spécifiques.
• La thérapie individuelle de la TCD est axée sur l’amélioration de la motivation du client et l’aide aux clients pour appliquer les compétences à des défis et des événements spécifiques dans leur vie. Dans le modèle standard de la DBT, la thérapie individuelle a lieu une fois par semaine pendant environ 60 minutes et se déroule en même temps que les groupes de compétences.
• L’accompagnement téléphonique de la DBT vise à fournir aux clients un accompagnement au moment même sur la façon d’utiliser les compétences pour faire face efficacement aux situations difficiles qui surviennent dans leur vie quotidienne. Les clients peuvent appeler leur thérapeute individuel entre les séances pour recevoir un coaching aux moments où ils ont le plus besoin d’aide.
• L’équipe de consultation des thérapeutes de la DBT est destinée à être une thérapie pour les thérapeutes et à soutenir les prestataires de la DBT dans leur travail avec des personnes qui ont souvent des troubles graves, complexes et difficiles à traiter. L’équipe de consultation est conçue pour aider les thérapeutes à rester motivés et compétents afin qu’ils puissent fournir le meilleur traitement possible. Les équipes se réunissent généralement chaque semaine et sont composées de thérapeutes individuels et de chefs de groupe qui partagent la responsabilité des soins de chaque client.

Compétences de la TCD

La TCD comprend quatre modules de compétences comportementales, avec deux compétences orientées vers l’acceptation (pleine conscience et tolérance à la détresse) et deux compétences orientées vers le changement (régulation des émotions et efficacité interpersonnelle).

• Mindfulness : la pratique d’être pleinement conscient et présent dans ce seul moment
• Tolérance à la détresse : comment tolérer la douleur dans les situations difficiles, et non la changer
• Efficacité interpersonnelle : comment demander ce que vous voulez et dire non tout en maintenant le respect de soi et les relations avec les autres
• Régulation des émotions : comment diminuer la vulnérabilité aux émotions douloureuses et changer les émotions que vous voulez changer

Il y a de plus en plus de preuves que la formation aux compétences de la TCD seule est une intervention prometteuse pour une grande variété de populations cliniques et non cliniques et dans tous les contextes.

Les cibles de traitement de la TCD

Les clients qui reçoivent une TCD ont généralement plusieurs problèmes qui nécessitent un traitement. La TCD utilise une hiérarchie de cibles de traitement pour aider le thérapeute à déterminer l’ordre dans lequel les problèmes doivent être traités. Les cibles de traitement, par ordre de priorité, sont :

• Les comportements qui mettent la vie en danger : D’abord et avant tout, les comportements qui pourraient entraîner la mort du client sont ciblés, y compris les communications suicidaires, les idées suicidaires et toutes les formes d’automutilation suicidaire et non suicidaire.
• Comportements qui interfèrent avec la thérapie : Cela inclut tout comportement qui interfère avec le client qui reçoit un traitement efficace. Ces comportements peuvent être de la part du client et/ou du thérapeute, comme le fait d’arriver en retard aux séances, d’annuler des rendez-vous et de ne pas collaborer à la réalisation des objectifs du traitement.
• Comportements liés à la qualité de vie : Cette catégorie comprend tout autre type de comportement qui empêche les clients d’avoir une qualité de vie raisonnable, comme les troubles, les problèmes relationnels et les crises financières ou de logement.
• Acquisition de compétences : Cela fait référence au besoin des clients d’apprendre de nouveaux comportements habiles pour remplacer les comportements inefficaces et les aider à atteindre leurs objectifs.

Étapes du traitement de la TCD

La TCD est divisée en quatre étapes de traitement. Les étapes sont définies par la gravité des comportements du client, et les thérapeutes travaillent avec leurs clients pour atteindre les objectifs de chaque étape dans leur progression vers une vie qu’ils ressentent comme valant la peine d’être vécue.

• Au stade 1, le client est malheureux et son comportement est hors de contrôle : il peut essayer de se tuer, s’automutiler, consommer des drogues et de l’alcool, et/ou s’engager dans d’autres types de comportements autodestructeurs. Lorsque les clients commencent un traitement DBT, ils décrivent souvent leur expérience comme « être en enfer ». L’objectif du stade 1 est que le client passe de l’état de perte de contrôle à l’obtention d’un contrôle comportemental.
• Au stade 2, ils mènent une vie de désespoir tranquille : leur comportement est sous contrôle mais ils continuent de souffrir, souvent en raison de traumatismes et d’invalidations passés. Leur expérience émotionnelle est inhibée. L’objectif du stade 2 est d’aider le client à passer d’un état de désespoir tranquille à un état de pleine expérience émotionnelle.
• Au stade 3, le défi est d’apprendre à vivre : définir des objectifs de vie, construire le respect de soi, et trouver la paix et le bonheur. L’objectif est que le client mène une vie de bonheur et de malheur ordinaires.

Pour certaines personnes, une quatrième étape est nécessaire : trouver un sens plus profond. Linehan a posé un stade 4 spécifiquement pour les clients pour lesquels une vie de bonheur et de malheur ordinaire ne répond pas à un autre objectif d’épanouissement ou à un sentiment de connexion d’un plus grand tout. Dans cette étape, le but du traitement est que le client passe d’un sentiment d’incomplétude à une vie qui implique une capacité continue d’expériences de joie et de liberté.

Résultats de la recherche sur la TCD

À ce jour, neuf essais contrôlés randomisés et cinq essais contrôlés de la TCD ont été publiés (voir toutes les publications). Deux de ces essais (réalisés dans notre clinique de recherche) visaient spécifiquement les femmes hautement suicidaires atteintes de BPD, et nous sommes au milieu d’un troisième essai ciblant la même population. Dans notre première étude, des résultats favorables à la TCD ont été trouvés dans chaque domaine ciblé par la TCD. Par rapport au traitement habituel (TAU), les sujets ayant suivi la TCD étaient significativement moins susceptibles de faire des tentatives de suicide ou de s’automutiler, ont rapporté moins d’épisodes d’automutilation intentionnelle à chaque point d’évaluation, ont eu moins d’épisodes d’automutilation intentionnelle médicalement sévères et ont moins abandonné le traitement, ont eu tendance à entrer moins souvent dans les unités psychiatriques, ont eu moins de jours d’hospitalisation en psychiatrie, ont rapporté moins de colère et se sont améliorés davantage sur les scores d’ajustement global et social. Dans notre deuxième étude, nous avons comparé la TCD à une condition de contrôle beaucoup plus forte, le traitement par des experts communautaires non comportementaux (TBE). Par rapport au TBE, la TCD a réduit de moitié les tentatives de suicide, les épisodes d’automutilation médicalement graves, les taux d’abandon du traitement et les admissions dans les services d’urgence et les unités d’hospitalisation pour cause de suicidalité. Dans les études sur la TCD pour les patients BPD qui ont été menées en dehors de notre clinique de recherche, la TCD a surpassé les traitements de contrôle en réduisant l’automutilation intentionnelle, les idées suicidaires, les hospitalisations, le désespoir, la dépression, la dissociation, la colère et l’impulsivité. Dans les études sur les patients BPD dépendants de substances menées dans notre clinique de recherche ainsi que dans d’autres sites, la TCD s’est avérée supérieure aux traitements de contrôle dans la réduction de la consommation de substances.

Coût-efficacité de la TCD

Des preuves accumulées indiquent que la TCD réduit le coût du traitement. Par exemple, l’American Psychiatric Association (1998) a estimé que la TCD réduisait les coûts de 56% – en comparant l’année de traitement avec l’année précédant le traitement – dans un programme communautaire. En particulier, les réductions étaient évidentes par la diminution des contacts en face à face avec les services d’urgence (80 %), des jours d’hospitalisation (77 %), des hospitalisations partielles (76 %) et des jours de lit de crise (56 %). La diminution des coûts hospitaliers (~26 000 $ par client) a largement dépassé l’augmentation des coûts des services ambulatoires (~6 500 $ par client).

La rentabilité de la TCD s’étend également au-delà de l’année de traitement, comme en témoigne un examen récent dans un hôpital VA. Meyers et ses collègues (2014) ont constaté que les anciens combattants qui ont reçu un traitement TCD avaient considérablement diminué l’utilisation des services de santé mentale ambulatoires dans l’année suivante de 48%. Peut-être plus important encore, l’étude a démontré que l’utilisation des services hospitaliers à coût élevé avait diminué de 50 % et la durée du séjour de 69 %. Les auteurs ont conclu que chaque personne ayant suivi un traitement de TCD a utilisé près de 6 000 $ de moins en services totaux dans l’année suivant le traitement de TCD par rapport à l’année précédant la TCD. Dans leur échantillon de 41 clients, la diminution totale des coûts était de près d’un quart de million de dollars. Fait intéressant, les auteurs ont également conclu que le coût de la prestation du traitement DBT n’était pas statistiquement différent (en fait, environ 400 dollars de moins) que les coûts ambulatoires moyens de l’année précédant la DBT.

Les études de coût-efficacité dans d’autres pays sont difficiles à comparer avec précision avec les États-Unis en raison des fluctuations des taux de change, de l’inflation composée et des coûts très différents dans les soins de santé. Cependant, des résultats similaires ont été reproduits en Australie où un programme de TCD de 6 mois a réduit le nombre de jours d’hospitalisation de 70% (Prendergast & McCausland, 2007). Une autre étude australienne (Pasieczny & Connor, 2011) a révélé que la TCD réduisait les coûts d’environ 33 % par rapport au traitement habituel sur 6 mois. Il est frappant de constater que les personnes recevant le traitement habituel ont encouru six fois plus de coûts en raison des journées d’hospitalisation. Des résultats similaires ont été reproduits en Suède (Perseius et al., 2004) et au Pays de Galles (Amner, 2012).

Au contraire, en tentant d’examiner les avantages plutôt que les coûts, une institution pour délinquants juvéniles de l’État de Washington a estimé qu’un avantage financier de 38,05 dollars était obtenu pour chaque dollar dépensé dans leur programme de TCD (Aos et al., 2004). De même, une étude menée au Royaume-Uni a révélé que pour chaque tranche de 36GBP dépensée en TCD, une réduction de 1 % des automutilations était obtenue (Priebe, 2012). En examinant le coût sociétal global (basé sur la consommation de ressources et la perte de productivité), une étude allemande a calculé une réduction de près de 50 % du coût sociétal de la maladie en comparant l’année de traitement et l’année suivant le traitement (Wagner et al., 2014). En résumé, les évaluations économiques de la TCD indiquent ce qui suit : a) une réduction des coûts par rapport à l’année de traitement précédente ; b) une réduction des coûts par rapport au traitement habituel ; c) une diminution de l’utilisation des services à long terme chez les personnes qui utilisent beaucoup les services ; d) un avantage financier potentiel pour l’établissement de traitement et ; e) une diminution potentielle des coûts sociétaux.

Citations

American Psychiatric Association (1998). Gold Award : Intégration de la thérapie comportementale dialectique dans un programme communautaire de santé mentale. Psychiatric Services, 49(10). 1338-1340.