Comment réaliser l’exercice 5 Pourquoi & 5 Comment
- Former l’… équipe
L’exercice 5 Pourquoi & 5 Comment doit être réalisé par une équipe interfonctionnelle (CFT). Il ne devrait pas être fait seul à votre bureau. L’équipe doit comprendre des représentants connaissant bien le processus en question ainsi que des membres de la qualité, de l’ingénierie des processus et des opérateurs de différentes équipes ou de l’étape suivante du processus. Chaque membre de l’équipe apportera son point de vue unique sur le problème et posera des questions importantes qui n’auraient peut-être pas été posées autrement.
- Définir le problème
La première chose que toute équipe devrait faire au cours d’une enquête sur les causes profondes est de définir clairement le problème. Développez un énoncé clair et concis du problème. L’équipe doit se concentrer sur le processus et non sur le personnel. L’équipe doit également déterminer la portée du problème à traiter. Si le champ d’application est trop étroit, l’exercice de résolution de problème pourrait aboutir à de petites améliorations alors que des améliorations plus importantes et plus larges sont nécessaires. A l’inverse, une définition trop large du problème pourrait prolonger le temps nécessaire à sa résolution et générer des solutions qui pourraient ne pas correspondre à la culture de l’entreprise ou ne pas s’aligner sur la stratégie de l’entreprise et ne jamais être mises en œuvre. Lorsque vous prenez le temps de définir clairement le problème en amont, cela permet souvent de gagner du temps et de faciliter la résolution du problème.
- Demander pourquoi
Puis le chef d’équipe ou l’animateur doit demander » Pourquoi » le problème ou le mode de défaillance s’est produit. Les réponses doivent être étayées par des faits ou des données et ne pas être basées sur une réponse émotionnelle. Les réponses doivent également se concentrer sur les erreurs de processus ou de systèmes.
Le facilitateur doit ensuite demander à l’équipe si les causes identifiées ont été corrigées, le mode de défaillance ou le problème pourrait-il encore se produire. Si la réponse est oui, passez alors au deuxième « Pourquoi », puis au troisième, au quatrième, au cinquième et ainsi de suite jusqu’à ce que la réponse soit non.
Note : il n’est pas toujours nécessaire de demander « Pourquoi » cinq fois. La cause profonde pourrait être identifiée au cours du troisième ou du quatrième « Pourquoi ». Il se peut également qu’il faille plus de cinq fois pour passer à travers les symptômes du problème et descendre jusqu’à la cause profonde. En outre, au 3ème, 4ème ou 5ème « Pourquoi », vous pourriez probablement découvrir une pratique systémique ou de gestion comme étant la cause.
- Déterminer et mettre en œuvre des actions correctives
Après avoir déterminé la ou les causes profondes, une liste d’actions correctives appropriées devrait être élaborée pour traiter chaque cause profonde. La méthode des 5 Comment est utile pour trouver des solutions aux causes profondes et élaborer des actions pour résoudre le problème. L’animateur doit poser les 5 questions suivantes en rapport avec le problème en question. Comment peut-on prévenir ou détecter cette cause ? Continuez à demander « Comment » jusqu’à ce que vous trouviez la solution qui résout la cause fondamentale. Les actions doivent avoir un propriétaire et une date d’échéance. Des réunions régulières doivent être organisées pour informer l’équipe de l’état d’avancement des actions jusqu’à ce qu’elles soient toutes achevées. Une fois les actions recommandées terminées, leur efficacité doit être déterminée. Le processus pourrait être surveillé et mesuré à l’aide de la maîtrise statistique des procédés (MSP), de l’inspection des pièces ou d’autres méthodes pour valider l’efficacité de toute amélioration.
Exemple de base des 5 pourquoi
Il existe différents formats utilisés pour documenter l’exercice des 5 pourquoi, certains plus détaillés que d’autres. Voici un exemple du processus de base des 5 pourquoi.
Énoncé du problème – Un opérateur est tombé et s’est blessé pendant le démarrage de la première équipe.
- Pourquoi ? Il y avait un déversement d’huile sur le sol dans le département d’usinage.
- Pourquoi ? Un joint d’étanchéité de la machine 3 s’est détérioré et a commencé à se fissurer et à laisser échapper de l’huile.
- Pourquoi ? Le matériau du joint n’était pas robuste pour l’application.
- Pourquoi ? Des joints moins coûteux achetés auprès d’un nouveau fournisseur.
- Pourquoi ? Le matériau des joints n’est pas spécifié dans les manuels de service.
Il faut faire attention pour s’assurer que les « Pourquoi » suivent un cheminement logique. Une méthode pour vérifier si la progression suit un chemin logique est de lire les causes dans l’ordre inverse. Lorsque vous lisez les causes ou les « Pourquoi » dans l’ordre inverse, ils devraient suivre une progression logique vers l’énoncé du problème ou le mode de défaillance. En se référant à l’exemple ci-dessus, la progression serait la suivante :
- Les spécifications du matériau du joint ne figurent pas dans le manuel d’entretien
- C’est pourquoi – Des joints à bas prix ont été achetés auprès d’un nouveau fournisseur pour réduire les coûts
- C’est pourquoi – Le matériau du joint n’était pas assez robuste pour l’application
- C’est pourquoi – Un joint de la machine 3 s’est détérioré, s’est fissuré et a commencé à fuir
- Conséquence – Il y a eu un déversement d’huile sur le sol
- Conséquence – Un opérateur a glissé et est tombé et s’est blessé lors de la première équipe
Les 5 Pourquoi à trois pattes
Il n’est pas rare que le problème puisse avoir plus d’une cause fondamentale contributive. La progression des 5 pourquoi va parfois se ramifier pour former plus d’un chemin. Dans de nombreux cas, la cause profonde se produit en raison d’un contrôle de détection inefficace ou d’un problème systémique au sein de l’organisation. Le 5 Pourquoi à trois pattes comprend des chemins supplémentaires pour déterminer quel contrôle ou processus n’était pas en place ou pas assez efficace pour détecter la défaillance avant l’incident. Les processus systémiques ou de gestion qui n’étaient pas en place ou qui auraient pu contribuer à l’incident sont également examinés.
La méthode des 5 Pourquoi / 5 Comment est l’un des nombreux outils d’analyse des causes profondes (ACR) disponibles pour la résolution de problèmes et les activités d’amélioration continue. Si vous souhaitez obtenir des informations supplémentaires sur la méthode 5 Pourquoi / 5 Comment ou d’autres outils RCA, veuillez contacter l’un de nos professionnels hautement qualifiés et expérimentés chez Quality-One. Votre succès est notre affaire !