L’œdème est une collection anormale de liquide dans l’espace interstitiel qui peut être localisée ou généralisée. Le mouvement du liquide entre l’espace intravasculaire et extravasculaire est lié aux forces d’interaction de la pression hydrostatique, de la pression oncotique des colloïdes et de la perméabilité capillaire, ainsi qu’aux effets du drainage lymphatique. Normalement, il existe un équilibre entre ces forces, et aucune accumulation nette de liquide n’a lieu. Un œdème se produit lorsqu’il y a une diminution de la pression oncotique du plasma, une augmentation de la pression hydrostatique, une augmentation de la perméabilité capillaire ou une combinaison de ces facteurs. L’œdème peut également être présent lorsque le flux lymphatique est obstrué.
A.
L’anamnèse et l’examen physique portent sur les causes de l’œdème et cherchent à déterminer s’il est généralisé ou localisé.
B.
L’œdème généralisé peut être documenté par une prise de poids et est souvent associé à une augmentation de la pression hydrostatique capillaire, comme on le voit dans l’insuffisance cardiaque congestive (ICC), dans l’insuffisance rénale avec une augmentation de la charge en sodium et en eau, après une expansion du volume intravasculaire par des liquides IV, ou dans des conditions de rétention de sodium. Un œdème peut survenir après une corticothérapie ou avec des œstrogènes ou d’autres médicaments. Un oedème touchant l’ensemble du corps (par exemple, anasarque) peut s’étendre à la cavité péritonéale (par exemple, ascite) ou à l’espace pleural (par exemple, hydrothorax). Chez les patients présentant un œdème généralisé, la première étape consiste à estimer la pression veineuse centrale en déterminant la pression veineuse jugulaire (PJV). La distance entre le manubrium sterni et le ménisque fluide dans la veine jugulaire doit être ≤2 cm à 45 degrés ou 5 cm de l’oreillette gauche.
C.
Déterminer l’albumine sérique et les protéines urinaires chez les patients présentant un œdème généralisé et une JVP normale.
D.
Si l’albumine sérique est normale, effectuer une analyse d’urine, à la recherche d’un sédiment urinaire anormal, et vérifier l’azote uréique sanguin et la créatinine pour évaluer la possibilité d’une pathologie rénale. Si les résultats de l’analyse d’urine sont normaux, demandez des tests de la fonction thyroïdienne (TFT) pour rechercher un myxœdème. Les autres patients doivent être considérés comme pouvant avoir un œdème idiopathique ou un œdème induit par les médicaments.
E.
Si l’albumine sérique est diminuée, effectuer une analyse d’urine pour rechercher une protéinurie. Plus de 3,5 g de protéines suggère un syndrome néphrotique ; <3,5 g dans une analyse d’urine normale suggère une autre cause, comme une hépatite ou une maladie d’infiltration hépatique. Demandez des tests de la fonction hépatique (LFT) ; si les résultats sont anormaux, évaluez une pathologie hépatique. Si les résultats des TFF sont normaux, vérifiez la préalbumine et le cholestérol pour évaluer la malnutrition. Si la préalbumine est <20 mg/dl et que le taux de cholestérol est bas, une malnutrition est suggérée. Si la préalbumine est >20 mg/dl, une fuite capillaire, une synthèse protéique anormale et une entéropathie hypoprotidique sont des possibilités.
F.
Chez les patients présentant une PJV élevée et un œdème généralisé, demandez des radiographies pulmonaires pour rechercher une cardiomégalie.
G.
Si une cardiomégalie est trouvée, demandez une échocardiographie pour rechercher un épanchement péricardique ; un épaississement péricardique, comme dans une péricardite aiguë ou chronique ; une contractilité anormale du cœur, comme on pourrait le voir dans une ICC ; ou des signes de problèmes cardiaques infiltrants, comme une cardiomyopathie obstructive hypertrophique, une amyloïde ou un néoplasme.
H.
Si la taille cardiaque est normale sur le cliché thoracique, évaluez les champs pulmonaires à la recherche d’une hypertension pulmonaire. Une telle constatation doit conduire à une évaluation pour un cor pulmonaire. Des champs pulmonaires clairs doivent inciter à l’échocardiographie pour rechercher une constriction péricardique.
I.
L’œdème régional ou l’œdème localisé est souvent causé par une augmentation de la pression capillaire. Parmi les causes, on peut citer l’insuffisance veineuse chronique ; les valvules veineuses incompétentes ; les obstructions vasculaires, soit extrinsèques en raison d’un néoplasme, de ganglions lymphatiques, d’une intervention chirurgicale, d’une fibrose ou d’une irradiation, soit intrinsèques en raison d’une thrombose veineuse profonde, d’une intervention chirurgicale, d’une infection, d’une immobilité, d’un traumatisme ou d’un état d’hypercoagulabilité (par ex, déficit en protéine C, déficit en protéine S, déficit en antithrombine 3, présence de néoplasmes ou secondaire aux effets veinodilatateurs de médicaments tels que les inhibiteurs calciques).
J.
Lorsqu’un œdème régional est présent, notez sa localisation. S’il se situe dans l’un ou les deux membres supérieurs, déterminez le JVP.
K.
Les patients présentant un œdème des membres supérieurs et un JVP normal doivent subir une étude Doppler, une pléthysmographie par impédance (IPG), une veinographie ou une scintigraphie duplex à flux coloré pour rechercher une obstruction veineuse de cause intrinsèque ou extrinsèque. Une étude négative suggère une obstruction lymphatique.
L.
Evaluer les patients présentant un œdème des membres supérieurs et une PJV élevée pour un syndrome de la veine cave supérieure avec une radiographie du thorax, un scanner ou une IRM du thorax.
M.
Si l’œdème régional est confiné aux membres inférieurs, noter s’il est unilatéral ou bilatéral. Rechercher des caractéristiques historiques orientant spécifiquement vers un traumatisme, un état hypercoagulable, des antécédents de néoplasme ou des conditions susceptibles de provoquer une obstruction lymphatique ou veineuse.
N.
Si l’anamnèse est négative, demander une étude Doppler ou un IPG. Si cette étude est positive, une veinographie peut être indiquée pour évaluer une thrombose veineuse versus une compression extrinsèque. Si l’étude Doppler est négative, une rhabdomyolyse, un œdème musculo-squelettique ou des anomalies vasculaires localisées peuvent être présents.
O.
Les patients ayant une histoire positive d’œdème des membres inférieurs doivent subir une IPG, une étude Doppler ou une veinographie des membres inférieurs. Là encore, un résultat d’étude positif peut suggérer une thrombose veineuse, avec un traitement pour cela. Un résultat négatif peut suggérer une obstruction lymphatique. Celle-ci peut être évaluée par lymphangiographie.