Le délai porte-triage est défini comme la période (en minutes) entre l’arrivée du patient aux urgences et l’attribution du score de triage. Le fait de classer rapidement et précisément les patients dans des groupes de gravité, en particulier pendant les périodes d’affluence, permet d’éviter que les patients » malades » soient négligés en attendant l’évaluation du médecin. Il s’agit d’un point de repère essentiel, car les patients dont l’état est sensible au facteur temps sont à risque jusqu’à ce qu’ils soient évalués. En outre, les retards dans l’attribution des scores de triage sont révélateurs de processus défectueux, d’une dotation en personnel insuffisante en amont, ou des deux.
Les systèmes à trois niveaux étaient assez courants jusqu’à l’avènement de systèmes à 5 niveaux plus précis. Les systèmes à 3 niveaux divisent les patients dans les groupes « émergent » (ne peut pas attendre en toute sécurité jusqu’à ce qu’un espace dans la zone clinique se libère), « urgent » (peut attendre en toute sécurité un court laps de temps jusqu’à ce qu’un espace dans la zone clinique se libère), et « non urgent » (peut attendre en toute sécurité un long moment jusqu’à ce qu’un espace dans la zone clinique se libère).
À l’heure actuelle, plus de la moitié des services d’urgence américains utilisent un système à 5 niveaux (à savoir , ESI, ETG/Canadien, Australien ou versions modifiées).
L’Emergency Severity Index (ESI), le système à 5 niveaux le plus utilisé aux États-Unis, est une règle de triage à 5 niveaux qui classe les patients en cinq groupes comme suit :
ESI 1 – Gravement instable, doit être vu immédiatement par un médecin, nécessite souvent une intervention (c’est-à-dire une intubation) pour être stabilisé. Les cas ESI 1 représentent 2% de tous les patients et 73% des cas ESI 1 sont admis.
ESI 2 – Potentiellement instable, doit être vu rapidement par un médecin (dans les 10 minutes), nécessite souvent des tests de laboratoire et de radiologie, des médicaments et (souvent) une admission. Les cas ESI 2 représentent 22 % de tous les patients et 54 % des cas ESI 2 sont admis.
ESI 3 – Stable et doit être vu en urgence par un médecin (dans les 30 minutes), nécessite souvent des tests de laboratoire et de radiologie, des médicaments et est (souvent) autorisé à sortir. Les cas ESI 3 représentent 39 % de l’ensemble des patients et 24 % des cas ESI 3 sont admis.
ESI 4 – Stable, peut être vu de manière non urgente par un médecin (ou MLP), nécessite des tests minimaux ou une procédure, et devrait pouvoir sortir. Les cas ESI 4 représentent 27 % de l’ensemble des patients et 2 % des cas ESI 4 sont admis.
ESI 5 – Stable, peut être vu de manière non urgente par un médecin (ou une MLP), ne nécessite aucun test ou une procédure et devrait pouvoir sortir. Les cas ESI 5 représentent 10% de tous les patients et 0% des cas ESI 5 sont admis.
(Notez que l’utilisation du mot « stable » ci-dessus est dans la perspective de savoir si le patient est susceptible de se détériorer en attendant l’évaluation du médecin et n’est pas équivalent à la définition de l’EMTALA.)
En corrélant l’ESI à un système à 3 niveaux, les ESI 1 et 2 sont considérés comme » émergents « , l’ESI 3 est considéré comme » urgents » et les ESI 4 et 5 sont considérés comme » non urgents « . L’ESI étant standardisé et testé, son utilisation permet de comparer les services d’urgence en fonction de leur acuité et de l’utilisation des lits d’hospitalisation. En outre, il est possible d’examiner un groupe de patients assignés à l’ESI pour prédire le nombre de lits d’hospitalisation nécessaires avant qu’ils ne soient demandés.
Dans une étude portant sur 32 000 patients triés en Europe (à l’aide de l’échelle canadienne de triage et de gravité des urgences, ETG), 85 % ont été achevés dans les 10 minutes suivant leur arrivée. Dans 98 % des cas, la durée du processus de triage était inférieure à 5 minutes. De plus, la VHA, une coopérative de soins de santé, a démontré un temps moyen d’arrivée au triage de 5 minutes, la meilleure performance atteignant 1 minute. En outre, le temps nécessaire pour effectuer le triage était en moyenne de 4 minutes, le meilleur performant atteignant 2 minutes.
Une dotation appropriée en personnel de première ligne est nécessaire pour minimiser les temps de porte à triage. Les besoins en personnel de triage doivent être ajustés pour correspondre à une demande accrue pendant la journée et les périodes de temps avec un nombre plus élevé d’arrivées de patients. Il est souvent possible de le prévoir avec précision en examinant les tendances antérieures. Des protocoles doivent être mis en place pour ajouter temporairement du personnel de triage supplémentaire au fur et à mesure de l’augmentation de la demande, plutôt qu’après qu’un arriéré important se soit déjà produit. Le personnel auxiliaire devrait aider les infirmières de triage à effectuer des tâches qui ne nécessitent pas une infirmière de triage qualifiée, comme l’identification des lits libres, la préparation des civières vides ou la prise des signes vitaux, ce qui permet à chaque infirmière de triage de devenir nettement plus productive.
Les processus inefficaces peuvent entraîner des retards importants de la porte au triage. Lorsque les patients rencontrent plusieurs membres du personnel (c’est-à-dire l’agent d’accueil, le garde de sécurité, l’enregistrement) avant l’infirmière de triage, il y aura des retards inutiles dans le temps de porte-à-triage. Dans la mesure du possible, les processus de soins autres que les soins aux patients doivent être effectués parallèlement aux processus de soins aux patients, afin de ne pas retarder l’évaluation et le traitement des patients. De nombreux services d’urgence ont réussi à effectuer l’enregistrement au chevet des patients à l’aide de postes de travail mobiles afin de raccourcir les délais de la porte au TES.
Une formation et un mentorat appropriés peuvent aider les infirmières inexpérimentées en matière de triage à devenir rapidement très performantes. Les systèmes de triage tels que l’ESI peuvent être appris facilement et efficacement, notamment en utilisant comme guide des documents imprimés largement disponibles.
Dans la mesure du possible, les patients devraient être ramenés immédiatement dans la zone de traitement (en contournant une zone de triage) lorsqu’il y a suffisamment de lits ouverts disponibles. Si toutes les infirmières des urgences ont été formées à la réalisation du triage, celui-ci peut être effectué dans des salles de traitement individuelles, ce qui permet de raccourcir les délais de porte à triage, ainsi que les délais de porte à médecin. Le triage effectué dans des salles individuelles augmente considérablement le nombre d’infirmières de triage efficaces, éliminant ainsi le goulot d’étranglement à l’avant. Pour les cas à très faible acuité (c’est-à-dire le retrait de sutures, une abrasion mineure), le processus de triage en salle de traitement peut être abrégé ou même éliminé (ce qui permet d’économiser les ressources infirmières), car certains cas peuvent être rapidement évalués et renvoyés par un médecin ou un prestataire de niveau intermédiaire sans qu’aucune évaluation ou intervention infirmière ne soit nécessaire.
Le temps de porte-à-triage est un indicateur clé d’un processus de base mais vital du service des urgences et devrait être régulièrement suivi. L’objectif de chaque service d’urgence complet devrait être d’attribuer un score de triage qui identifie précisément les cas émergents et urgents en moins de 5 minutes.
Mark Reiter, MD, MBA, est PDG de Emergency Excellence (www.emergencyexcellence.com) et est membre du corps enseignant du programme de résidence en médecine d’urgence de l’hôpital St. Luke à Bethlehem, PA
Tom Scaletta, MD, est président de Emergency Excellence et est le directeur médical de l’hôpital Edward à Naperville, IL.