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By Sherief Shawki, MD
Vorstellung und erste Maßnahmen
Eine 48-jährige Frau wurde von einem auswärtigen Krankenhaus an die Cleveland Clinic überwiesen, vier Wochen nachdem sie sich einer ilealen Pouch-Anal-Anastomose und einer Diverting-Loop-Ileostomie für familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) unterzogen hatte. Sie berichtet nun, dass sie flüssigen Stuhl aus ihrer Vagina hat, begleitet von starken Schmerzen.
Die Patientenakten des externen Krankenhauses wurden überprüft. Bei der Untersuchung in Narkose wurde Galle in ihrer Vagina gefunden und festgestellt, dass der J-Pouch sowohl mit dem Rektum als auch mit der Vagina verbunden war. Es gab keinen Hinweis auf eine Sepsis. Wir nähten den efferenten Schenkel der bestehenden Umleitungsschlaufen-Ileostomie zu, um die Passage von Galle in die Vagina zu verhindern.
Nachfolgende zweizeitige J-Pouch-Redo
Acht Monate später wurde eine explorative Laparotomie durchgeführt. Nach umfangreicher Lyse der Adhäsionen konnten wir die Anatomie und Pathologie erkennen, und die vorherigen Befunde wurden bestätigt. Der alte Pouch wurde aus dem Becken herauspräpariert, und die Pouch-rektal/vaginale Anastomose wurde entfernt. Der Pouch wurde als nicht wiederverwendbar eingestuft. Ein Abszess wurde tief im Becken gefunden und debridiert.
Da die analen Schließmuskeln präoperativ intakt und funktionstüchtig erschienen, wurde ein neuer ilealer J-Pouch konstruiert und die Vagina rekonstruiert. Es wurden Verlängerungsmethoden angewendet, um eine spannungsfreie, handgenähte Pouch-Anal-Anastomose zu gewährleisten, nachdem das Mesenterium des Pouches nach vorne gedreht wurde, um das Risiko einer Fistelbildung mit der Nahtlinie der rekonstruierten Vagina zu minimieren. Eine neue Umleitungsschleifen-Ileostomie wurde angelegt.
Ein paar Monate später wurde die Patientin einer Umkehrung ihrer Schleifen-Ileostomie unterzogen und konnte den neuen Pouch vollständig nutzen.
Nachuntersuchung
Die Patientin feierte kürzlich ihren ersten Jahrestag mit ihrem neuen Pouch. Es ging ihr gut und sie berichtete über eine gute Kontinenz. Die Pouchoskopie zeigte einen unauffälligen Pouch.
Diskussion
Die restaurative Proktokolektomie und ileale Pouch-Anal-Anastomose ist das optimale chirurgische Verfahren bei Colitis ulcerosa, FAP und ausgewählten Patienten mit Morbus Crohn, um die Kontinuität des GI-Trakts zu erhalten. (Für zusätzlichen Hintergrund, siehe früheren Consult QD-Beitrag hier).
Die Redo-Operation eines fehlgeschlagenen Pouches kann viele Patienten vor einer Pouch-Exzision und einer permanenten Ileostomie bewahren. Bei diesen Eingriffen, deren Ergebnisse für die Lebensqualität des Patienten so entscheidend sind, sind sorgfältige Überlegungen, Planung und Sorgfalt besonders wichtig.
Dieser Fall zeigt mehrere wichtige Punkte auf:
Die korrekte Konstruktion von Anastomosen ist entscheidend. Die Ileus-Pouch-Anal-Anastomose-Operation scheitert in etwa 15 Prozent der Fälle, hauptsächlich aufgrund technischer Fehler. Sowohl bei Primäreingriffen als auch bei Redos sind operative Planung, schrittweise Technik, gute Freilegung und Visualisierung entscheidend, um sicherzustellen, dass die richtigen Strukturen verbunden werden.
Die Rekonstruktion ist ein komplexes Unterfangen. Redo-Operationen sind große Eingriffe und müssen in offener Form durchgeführt werden. Sie erfordern Geduld und ein strategisches, methodisches Vorgehen, um beste Ergebnisse zu erzielen. Gründliche präoperative Evaluation, Planung und Timing der einzelnen Schritte sind entscheidend.
Erfahrung ist gefragt. Reoperative Beckenkorrekturen, insbesondere Pouch-Redos, sollten nur in einem Zentrum mit hohem Volumen und großer Erfahrung in der Durchführung komplexer gastrointestinaler Eingriffe durchgeführt werden. Die Verfügbarkeit eines erfahrenen multidisziplinären Teams, nicht nur während der Operation, sondern auch prä- und postoperativ, trägt dazu bei, beste Ergebnisse zu gewährleisten.
Salvage-Chirurgie ist in der Regel erfolgreich, wenn sie in erfahrenen Einrichtungen durchgeführt wird. Daten von Hunderten von Patienten mit rekonstruktiven Operationen von fehlgeschlagenen Ileus-Pouch-Anal-Anastomosen an der Cleveland Clinic (berichtet in den Annals of Surgery und in den Diseases of the Colon & Rectum), zeigen eine Erfolgsrate von 75 bis 80 Prozent. Bei Patienten mit Morbus Crohn lag die Erfolgsquote mit nur 37 Prozent deutlich niedriger. Eine Beckensepsis war der primäre Indikator für ein Scheitern.
Bei den Redos wurde entweder ein neuer Pouch angelegt oder der ursprüngliche Pouch beibehalten. Sowohl der lokale perineale als auch der abdominale Zugang führten zu erfolgreichen Ergebnissen; die Wahl des Verfahrens sollte von Fall zu Fall entschieden werden. Die Patienten benötigten im Durchschnitt zwei Eingriffe, um eine Pouch-Rettung zu erreichen, und es gab keinen Zusammenhang zwischen der Anzahl der Pouch-Rettungseingriffe und dem Misserfolg.
Schließlich stehen die Chirurgen der Cleveland Clinic anderen Krankenhäusern jederzeit zur Verfügung, um sie zu schulen oder bei schwierigen Fällen zu beraten.
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- Fallstudie Kolorektale Chirurgie j-pouch redo j-pouch redo pouch sherief shawki