PRESENTACIÓN DEL CASO
Una mujer de 38 años con antecedentes de varices bilaterales desde hace 10 años y ablación bilateral de la vena safena mayor presenta pesadez bilateral en las piernas, fatiga y palpitaciones en la pierna derecha más que en la izquierda (CEAP C2; puntuación de gravedad clínica venosa, 6). Los síntomas empeoran al estar sentada y de pie durante mucho tiempo y mejoran con la elevación de la pierna y el uso de medias de compresión graduada. Describe abultamiento en la ingle y los labios mayores derechos. Tiene antecedentes de tres embarazos anteriores, y las venas vulvares empeoraron con cada embarazo, haciéndose más pequeñas después del parto. Se sienten llenas y palpitan con los ciclos menstruales y durante varias horas postcoitales.
Figura 1
Al preguntarle más, describe tirones y estiramientos en la pelvis al estar de pie durante mucho tiempo. Niega cualquier antecedente personal o familiar de trombosis venosa superficial o profunda, trastornos hipercoagulables, émbolos pulmonares, ulceraciones venosas o hemorragia por varices. La figura 1 muestra imágenes de varices bilaterales recurrentes.
La ultrasonografía realizada durante la visita a la consulta demuestra la existencia de varices derivadas de la pelvis en la ingle que se extienden a la parte anterior y posterior de los muslos. Se identifican varices vulvares que miden entre 5 y 6 mm de diámetro.
¿Qué pruebas de imagen adicionales realizaría para evaluar el sistema venoso pélvico, si las hubiera?
Dr. Angle: La resonancia magnética es mi prueba preferida para las mujeres con enfermedad venosa pélvica. El diagnóstico diferencial es amplio y se pueden realizar adquisiciones postcontraste con imágenes vasculares multifásicas que definen mejor el origen de las venas dilatadas. La TC es muy útil, pero muchas de estas mujeres son pacientes jóvenes y cualquier oportunidad de evitar la exposición a la radiación es útil.
Dr. Gibson: Si la paciente no tiene síntomas pélvicos o abdominales clínicamente significativos, a menudo no hago más imágenes. A partir de la ecografía dúplex y la exploración física de esta paciente, es probable que el reflujo venoso pélvico esté causando las varices vulvares y de las piernas. Si no se contempla la posibilidad de una intervención pélvica, la obtención de más imágenes sólo tendría un interés académico, ya que no cambiaría el tratamiento de la paciente. En el caso de las pacientes con venas varicosas de la vulva y la pierna derivadas de la pelvis, mi principal modo de tratamiento es tratarlas con un enfoque ascendente, normalmente con escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos. Reservo el tratamiento de las venas pélvicas desde un enfoque descendente (embolización con espirales y escleroterapia) para las pacientes con síntomas pélvicos importantes o aquellas en las que el enfoque ascendente ha fracasado o en pacientes con recidiva temprana. Es importante centrarse en los síntomas del paciente más que en los hallazgos de las imágenes. Esto evita sobretratar a la paciente, lo que añade un coste innecesario y posibles complicaciones.
Por otro lado, si la paciente tiene síntomas pélvicos o abdominales que son lo suficientemente graves como para considerar una intervención pélvica, mi siguiente paso primario en términos de imagen es una ecografía transabdominal. Aunque no todos los consultorios tienen tecnólogos vasculares con experiencia en esta área, el personal adecuadamente capacitado puede generalmente realizar estudios muy precisos que pueden demostrar el reflujo venoso, la compresión y los patrones de flujo. Nuestro laboratorio utiliza una técnica descrita por Labropoulos et al.1 Si los síntomas de la paciente son atípicos o si me preocupa la posibilidad de que existan otras condiciones patológicas que puedan causar dolor pélvico (p. ej., endometriosis, fibromas uterinos), entonces realizaré imágenes transversales, ya sea venografía por TC (CTV) o venografía por RM (MRV). En mi práctica, la venografía por catéter y la ecografía intravascular (IVUS) son el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad venosa pélvica (reflujo y obstrucción); sin embargo, debido a la naturaleza invasiva y a los costes de este enfoque, normalmente lo realizo con la intención de tratarlo.
Dres. Kolluri y Jolly: Nuestra modalidad de imagen de elección sería la VMR si no hay contraindicaciones. De lo contrario, obtendríamos una CTV. Sin embargo, si el enfoque no invasivo resulta no diagnóstico o incierto, procederíamos directamente con la venografía invasiva y la EIV.
CASO CONTINUADO
La RMN muestra la indentación de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha suprayacente, la dilatación de la vena ovárica y las varices pélvicas (Figura 2).
Figura 2
¿Decidiría tratar el sistema venoso pélvico? Si es así, ¿realizaríais una embolización de las venas ováricas o trataríais desde un enfoque ascendente?
Dres. Kolluri y Jolly: Si las quejas primarias de la paciente son pélvicas, recomendaríamos abordar la patología pélvica, y si las quejas primarias están relacionadas con la extremidad inferior, entonces haríamos un enfoque ascendente. Si hay ambas, como en este paciente, recomendaríamos un enfoque por etapas con un tratamiento inicial de las venas pélvicas, seguido de un tratamiento de las varices de las extremidades inferiores.
Dr. Angle: El tratamiento de la enfermedad de grandes vasos clínicamente significativa es importante para prevenir la recurrencia de las varices pélvicas. Hemos comprobado que las endoprótesis venosas ilíacas son un tratamiento bastante duradero de la compresión de la vena ilíaca común. Sin embargo, la insuficiencia venosa gonadal se presenta a menudo con una leve compresión incidental de la vena ilíaca común o de la vena renal izquierda. Lo que a menudo desconocemos es la importancia de la compresión venosa vista en la RMN.
Dr. Gibson: Mi decisión sobre cómo abordar a la paciente se basa totalmente en los síntomas que presenta y en lo que más le molesta. Si sus síntomas son principalmente en la pierna y la vulva, comenzaré con un enfoque ascendente, generalmente con escleroterapia de espuma guiada por ultrasonido. Dado que limito el volumen de esclerosante de espuma que utilizaré en una sola sesión a unos 10 o 15 ml, la naturaleza extensa de las varices en este caso significaría normalmente que serían necesarias varias sesiones de tratamiento en la consulta. Si la queja principal de la paciente fueran sus síntomas pélvicos, empezaría con el tratamiento de las venas pélvicas con embolización con espiral de las venas ováricas y escleroterapia de las varices ilíacas internas. En mi experiencia, el tratamiento de las varices pélvicas a veces disminuye el tamaño de las varices de la vulva y la pierna; sin embargo, en la mayoría de los casos, seguirá siendo necesario el tratamiento de la pierna y la vulva. Es importante dedicar tiempo a la paciente, haciendo una cuidadosa anamnesis de los síntomas y asegurándose de que se abordan los objetivos de la paciente en lugar de limitarse a tratar las anomalías observadas en las imágenes. En los pacientes con síntomas tanto en la pierna como en la pelvis, también es importante gestionar adecuadamente sus expectativas e informarles de que pueden ser necesarias múltiples modalidades de tratamiento y sesiones de tratamiento.
¿Cómo evaluaría la importancia de la compresión de la vena ilíaca? ¿Realizaría una venografía ilíaca interna en el momento de la embolización de la vena ovárica?
Dr. Gibson: Cuando las pacientes presentan hallazgos consistentes con la compresión de la vena ilíaca y el reflujo venoso pélvico, normalmente evalúo ambos en el momento de la embolización de la vena ovárica. Antes de realizar la embolización de las venas ováricas, se realiza una venografía selectiva de las venas ilíacas comunes, externas e internas con una venografía de oclusión con balón de las venas ilíacas internas y de la vena renal izquierda y de ambas venas ováricas. Cuando se sospecha de una compresión de las venas ilíacas y/o renales, realizo además una ecografía intravenosa. En mi práctica, utilizo la reducción del área transversal con IVUS para determinar el grado de compresión de la vena ilíaca. Dado que los pacientes con reflujo venoso pélvico suelen ser delgados, a menudo presentan tanto compresión de la vena ilíaca como de la renal en las imágenes, así como reflujo. Puede ser difícil determinar cuál es el responsable de los síntomas del paciente basándose únicamente en las imágenes. Si la paciente tiene una hinchazón unilateral de la pierna y es nulípara, es más probable que trate la compresión de la vena ilíaca principalmente. Si la paciente es multípara, no tiene edema en la pierna y tiene dilatadas las venas gonadales de reflujo, es más probable que embolice las venas gonadales e ilíacas internas. En esta paciente, es probable que la compresión de la vena ilíaca izquierda en la resonancia magnética sea un hallazgo incidental, ya que se está produciendo en el lado donde es menos sintomática, y no tiene síntomas de edema o claudicación venosa.
Dr. Angle: Evalúo la compresión de la vena ilíaca con una venografía selectiva a través de un acceso a la vena yugular, incluyendo IVUS y mediciones de presión. Ninguna de estas pruebas es perfecta -no hay un estándar de oro- por lo que los operadores experimentados deben estar familiarizados con todas estas pruebas. La venografía ilíaca no es tan útil como la RM o la EIV para determinar la reducción del área de la sección transversal de la vena ilíaca, pero proporciona información importante sobre la dinámica del flujo mediante la visualización de las colaterales y la evaluación cualitativa del flujo de contraste.
Los doctores Kolluri y Jolly: Con la compresión de la vena ilíaca y la compresión renal izquierda (cascanueces o renal izquierda retroaórtica), comenzamos con la recanalización de la vena ilíaca. En la mayoría de los casos, esto es suficiente para manejar los síntomas pélvicos en nuestra experiencia. Si no hay compresión de la vena renal, la decisión sobre la recanalización de la vena ilíaca depende de los resultados de la venografía y de la dirección del flujo de la vena ilíaca interna durante la venografía. Si el flujo se dirige principalmente a la vena ovárica y a la vena renal izquierda, consideraríamos la revascularización de la vena ilíaca izquierda.
¿Cómo abordaría las varices superficiales de las extremidades inferiores (por ejemplo, flebectomía ambulatoria vs escleroterapia líquida vs escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos)?
Dres. Kolluri y Jolly: En esta situación particular, el paciente informa de síntomas tanto pélvicos como de las extremidades inferiores. Por lo tanto, esperaríamos al menos de 3 a 6 meses después de la intervención pélvica y volveríamos a evaluar los síntomas y el tamaño de las varices y entonces ofreceríamos los procedimientos. En nuestra práctica, las opciones ofrecidas a nuestros pacientes con este patrón particular que implica varices extensas incluirían el tratamiento con microespuma (Varithena, BTG International) o asistido con espuma (polidocanol 0.5%) y flebectomía ambulatoria guiada por ecografía, en la que inyectamos la espuma en las varices como primer paso, seguido de una tumescencia guiada por dúplex de las venas hiperecoicas y flebectomía guiada por dúplex para minimizar la pérdida de sangre y aumentar la precisión.
Dr. Gibson: Normalmente realizo escleroterapia con espuma guiada por ecografía, flebectomía ambulatoria o una combinación de ambas para las varices superficiales de las extremidades inferiores. No trato las varices con escleroterapia líquida porque la escleroterapia con espuma es más eficaz según mi experiencia. Trato las varices labiales/vulvares de todos los tamaños con escleroterapia con espuma, y en la pierna, baso mi elección de tratamiento en el tamaño de la vena y en las características del paciente, como el tono de la piel y los antecedentes de cicatrices. Para las venas < de 4 mm, mi tratamiento de elección es la escleroterapia con espuma, mientras que reservo la flebectomía ambulatoria para las venas más grandes.
Dr. Angle: La escleroterapia con espuma permite utilizar concentraciones más bajas de esclerosante en comparación con la escleroterapia líquida, lo que reduce el riesgo de lesiones en la piel. La espuma también mejora el éxito clínico en comparación con la escleroterapia líquida debido a la mejor retención del esclerosante en las varices tratadas. Probaré al menos dos sesiones con escleroterapia con espuma antes de considerar el cambio a la flebectomía.
RESUMEN DEL CASO
Debido a la presencia de síntomas tanto en la pelvis como en las extremidades inferiores, la paciente fue tratada inicialmente con embolización de las venas ováricas incluyendo la evaluación venográfica de las venas ilíacas internas. El dolor pélvico y el dolor de espalda se resolvieron un mes después de la embolización de las venas ováricas, pero la paciente siguió teniendo molestias en la vulva y en la pierna derecha al estar de pie durante mucho tiempo. Posteriormente se sometió a escleroterapia con espuma guiada por ecografía de las venas vulvares, así como a escleroterapia líquida de las varices de la pierna derecha, lo que dio lugar a la resolución de los síntomas vulvares y de la pierna.
1. Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, et al. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Flebología. 2017;32:608-619.
Ronald S. Winokur, MD, RPVI
Profesor Adjunto de Radiología
Weill Cornell Medicine
New York-Presbyterian Hospital
Nueva York, Nueva York
[email protected]
Disclosures: Ninguno.
John Fritz Angle, MD, FSIR
Profesor de Radiología
Director de Radiología Intervencionista
Departamento de Imagen Médica
Sistema de Salud de la Universidad de Virginia
Charlottesville, Virginia
[email protected]
Disclosures: Becas de formación de Medtronic, Covidien y Cook Medical.
Kathleen Gibson, MD, FACS
Socia de Lake Washington Vascular Surgeons
Bellevue, Washington
[email protected]
Disclosures: Consejo asesor científico de Medtronic y Vesper Medical.
Michael Jolly, MD, FACC
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
Disclosures: Ninguna.
Raghu Kolluri, MS, MD, RVT, FSVM
Director
Syntropic CoreLab
Director Médico del Sistema
Medicina Vascular y Laboratorios Vasculares
OhioHealth Heart and Vascular
Columbus, Ohio
[email protected]
Disclosures: Consultor/asesor de BTG International, Inari Medical, Innovein, Janssen, Medtronic, Philips y Vesper Medical.