En una medida que podría revolucionar la cirugía de reasignación de género, los funcionarios de un hospital de Boston están estudiando la posibilidad de permitir el primer trasplante de pene en un hombre transgénero. Los cirujanos esperan acoplar el pene de un hombre muerto a la ingle de un paciente nacido como mujer biológica.
«Esto sería un salto cuántico si se pudiera trasplantar una estructura de pene real. Sin duda, está superando los límites», dijo a MedPage Today el doctor Curtis Cetrulo, cirujano plástico y reconstructivo del Hospital General de Massachusetts. «Estamos preparados para hacerlo, y podríamos hacerlo muy pronto si lo aprobamos. Tengo la esperanza de que podamos hacerlo. Sería súper útil para muchos de estos pacientes».
Los cirujanos de Estados Unidos y Sudáfrica sólo han realizado un puñado de trasplantes de pene con éxito, todos en hombres adultos que perdieron sus genitales por cáncer o traumatismo. Cetrulo dirigió una histórica cirugía de trasplante en 2016 en un hombre de 64 años que había tenido una penectomía debido al cáncer. En un procedimiento de 14 horas en 2018, los cirujanos de la Universidad Johns Hopkins unieron con éxito un pene, un escroto y partes de la pared abdominal a un soldado que resultó gravemente herido en la explosión de una bomba en Afganistán. Los cirujanos informaron de la recuperación exitosa de la función urinaria y sexual en ambos casos.
No hay directrices de trasplante de pene generalmente aceptadas ni acuerdo sobre si el procedimiento es apropiado para los pacientes transgénero. En la actualidad, el MGH permite el trasplante en hombres con defectos congénitos del pene o que lo han perdido por una lesión o un cáncer. Los funcionarios están considerando si ampliar el protocolo existente para permitir la cirugía en un paciente transgénero específico, dijo Cetrulo.
Los principales objetivos de los trasplantes de pene son proporcionar un falo estético, la función urinaria y la función sexual (incluyendo erecciones y «sensibilidad erógena»), dijo.
Aunque los resultados siguen siendo desconocidos, la perspectiva de los trasplantes de pene en los hombres transgénero es «enorme», dijo la cirujana de reasignación de género de California Marci Bowers, MD, a MedPage Today. «Esto es como un trasplante de corazón a alguien que tiene una enfermedad cardíaca en fase terminal. Es así de grande. Los métodos anteriores eran tan deficientes en muchos aspectos».
Como señaló Bowers, las faloplastias -en las que los falos se construyen a partir de colgajos de piel- tienen tasas de complicación del 80% al 90%, y esa no es la única limitación. El activista y autor de Oregón Jamison Green, PhD, un hombre transgénero, dijo a MedPage Today que las faloplastias «no tienen el mismo atractivo estético y no se agrandan y endurecen por sí solas. Siempre tienen el mismo tamaño»
Las metoidioplastias son otra opción para los hombres transgénero, pero también tienen limitaciones. En estos procedimientos, los cirujanos forman neofalos a partir de tejido del clítoris. Los falos son decepcionantemente pequeños, dijo Green. «Tienen una erección y pueden mantenerse duros. Algunas personas son capaces de penetrar a su pareja y otras no».
En comparación con estas opciones existentes, dijo Cetrulo, un trasplante de pene ofrecería idealmente «menos complicaciones uretrales, mejor resultado cosmético y mejor capacidad sexual fisiológica».»
Aún así, entre las limitaciones se encuentra el hecho de que los hombres transexuales que reciban un trasplante de pene no podrán eyacular al carecer de aparato reproductor masculino.
Tampoco se sabe si podrán tener erecciones. Por ahora, dijo Cetrulo, el plan es ver si la estimulación física del pene trasplantado engorda el clítoris lo suficiente como para desencadenar el flujo sanguíneo al cuerpo cavernoso del pene, es decir, una erección.
Alternativamente, como en las faloplastias, los hombres podrían recibir implantes o bombas para permitir las erecciones. Sin embargo, «siempre existe la preocupación de colocar un implante en alguien que toma inmunosupresores. Cada vez que ponemos un material extraño en nuestro cuerpo, ya sea una articulación de rodilla o un implante mamario, hay un riesgo de infección», dijo el cirujano de reasignación de género de Chicago, Loren S. Schechter, MD, a MedPage Today.
No es de extrañar que los trasplantes de pene en los hombres transgénero sean más difíciles que en los hombres cisgénero. Además de conectar nervios y vasos sanguíneos, dijo Cetrulo, los pacientes necesitarán alargar la uretra, como en las faloplastias, para que el pene trasplantado pueda orinar. Sin embargo, dijo, «lo bueno de tomar tejido trasplantado es que se puede tomar todo el tejido que se quiera. Puedes tomar la longitud extra de la uretra del donante para no tener que hacer el procedimiento de alargamiento»
Por supuesto, los trasplantes de pene no son posibles sin los penes de los donantes, lo que supone un potencial inconveniente. Los genitales, al igual que las caras y las manos, no pueden ser extraídos sin el permiso de los familiares del donante. Una firma en una tarjeta de donante de órganos no es suficiente.
Los Servicios de Donación de Nueva Inglaterra han trabajado con éxito con las familias de los donantes para proporcionar órganos para trasplantes de pene, y la Fundación Living Legacy, con sede en Maryland, ha formado a su personal sobre cómo acercarse a las familias en caso de que se necesite una donación en el Johns Hopkins.
Sin embargo, algunas agencias de donación de órganos pueden ser recelosas a la hora de facilitar trasplantes de pene. Bajo condición de anonimato, una persona que ha trabajado en el campo dijo a MedPage Today que existe la preocupación de que los titulares sobre los trasplantes de pene lleven a algunos hombres a retractarse del permiso para donar sus órganos.
Puede haber otros desafíos en el frente de la donación. En un informe de 2019 sobre sus directrices clínicas para el trasplante de pene, un equipo de Johns Hopkins/Universidad de Maryland señaló que la posibilidad de prejuicios contra las personas transgénero podría dificultar la tarea de convencer a las familias de que donen los penes de sus seres queridos.
El bioeticista de Johns Hopkins Jeffrey Kahn, PhD, MPH, se explayó en una entrevista de 2015 con el New York Times: «Un joven de 23 años herido en acto de servicio tiene un sonido muy diferente al de alguien que busca la reasignación de género». (Kahn declinó hacer comentarios para este reportaje, señalando que trabaja con la unidad de trasplantes de la universidad en la ética relativa a los procedimientos de aloinjertos compuestos vascularizados. Se trata de trasplantes de múltiples tipos de tejidos, como rostros, extremidades y genitales.)
Los trasplantes de pene en personas transgénero plantean muchas otras cuestiones. Se trasplantarán también escrotos, como se hizo en el trasplante del Johns Hopkins? ¿Y los testículos, que podrían producir esperma y -posiblemente- descendencia del donante original? Los testículos no se trasplantaron en la operación de pene/escroto/pared abdominal del soldado en el Johns Hopkins por este motivo.
El cirujano de trasplantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tufts, Dicken Ko, MD, miembro del equipo del MGH, participó el año pasado en un histórico trasplante de testículos en Europa entre dos gemelos idénticos. Declaró al New York Times que no trasplantaría testículos a un paciente transgénero: «Entonces, el vástago es técnicamente hijo de quién?»
Los trasplantes de VCA en general son un tema controvertido entre los bioéticos, especialmente a la luz de su elevado coste, alto riesgo y necesidad de inmunosupresión de por vida. «A diferencia de la mayoría de los trasplantes de órganos sólidos, que suelen salvar vidas, el objetivo del AVC es mejorar la calidad de vida. Uno de los retos del AVC es que el campo todavía está determinando cómo definir y evaluar la calidad de vida», dijo a MedPage Today la bioeticista Laura Kimberly, PhD, MSW, de NYU Langone Health. «El campo todavía tiene que ponerse de acuerdo sobre la mejor manera de hacer esto de una manera que sea justa y consistente para todos los candidatos potenciales de AVC»
Una crítica cuestiona si los trasplantes de pene deben realizarse en absoluto. Plantean «cuestiones éticas relativas a la estética, la morbilidad, la función y la carga de costes, dada la alternativa más fácilmente disponible y menos mórbida de la faloplastia», escribió el urólogo del Johns Hopkins Hiram Patel en un comentario de 2018.
El coste de un trasplante de pene en un paciente transgénero probablemente se cubriría con fondos de becas de investigación, dijo Cetrulo. El trasplante en el Johns Hopkins costó, según los informes, entre 300.000 y 400.000 dólares, todo ello cubierto por la institución.
Cetrulo reconoció que se necesitará inmunosupresión de por vida. Green, el activista y autor transgénero de Oregón, señaló que un sistema inmunitario debilitado es un tema especialmente delicado durante la pandemia de COVID-19.
De cara al futuro, se espera que los trasplantes de pene continúen en Estados Unidos. En el Johns Hopkins, se están evaluando dos pacientes, según declaró a MedPage Today el doctor Richard J. Redett, jefe del departamento de cirugía plástica y reconstructiva.
Al igual que en el MGH, los pacientes transgénero -por ahora- aún no forman parte del protocolo oficial del Johns Hopkins. Pero la institución ha evolucionado en un frente: Ya no limita las cirugías a las víctimas de lesiones militares. «Hemos ampliado nuestras indicaciones para incluir a hombres con anomalías congénitas y a hombres que han perdido su pene por una operación de cáncer y que son supervivientes a largo plazo sin cáncer y están listos para la reconstrucción», dijo Redett.
En última instancia, dijo el bioeticista Kimberly, las instituciones pueden no ser capaces de justificar sólo la realización de trasplantes de pene en pacientes cisgénero – los que nacen como hombres biológicos. «Si una institución ha determinado que considera que la relación riesgo/beneficio es aceptable para el trasplante de pene en hombres cisgénero, y si los riesgos para los hombres transgénero no serían sustancialmente mayores», dijo, «sería difícil negar el acceso al trasplante de pene a los hombres transgénero únicamente sobre la base de su identidad de género, mientras que lo hace disponible para los hombres cisgénero».»