Las manifestaciones pulmonares de la tuberculosis son variadas y dependen en parte de si la infección es primaria o posprimaria. Los pulmones son el lugar más común de infección primaria por tuberculosis y son una fuente importante de propagación de la enfermedad y de morbilidad y mortalidad individual.
Una discusión general de la tuberculosis se encuentra en el artículo principal: tuberculosis; y una discusión de otras infecciones micobacterianas de los pulmones se encuentra aquí: infecciones pulmonares por Mycobacterium avium complex (MAC).
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Presentación clínica
La infección primaria suele ser asintomática (en la mayoría de los casos), aunque un pequeño número llega a tener una diseminación hematológica sintomática que puede dar lugar a una tuberculosis miliar. Sólo en el 5% de los pacientes, normalmente aquellos con inmunidad alterada, se produce una tuberculosis primaria progresiva.
Los pacientes con tuberculosis pulmonar posprimaria suelen ser asintomáticos o presentar sólo síntomas menores, como una tos seca crónica. En los pacientes sintomáticos, los síntomas constitucionales son prominentes con fiebre, malestar y pérdida de peso. También puede presentarse una tos productiva que a menudo está teñida de sangre 1.
Ocasionalmente los pacientes pueden presentar una hemoptisis masiva debido a una erosión de una arteria bronquial 1,3.
Presentación clínica en pacientes con SIDA
Los pacientes con SIDA demuestran patrones alterados de infección dependiendo de su recuento de CD4. Cuando el recuento de CD4 desciende por debajo de 350 células/mm3, las manifestaciones pulmonares aparecen de forma similar a las infecciones post-primarias habituales (véase más adelante). Cuando los recuentos de CD4 descienden por debajo de 200 células/mm3, es más probable que el patrón de infección se asemeje a una infección primaria o a una tuberculosis miliar 4. El agrandamiento de los ganglios también es frecuente en esta fase.
Patología
Localización
La localización de la infección dentro del pulmón varía tanto con el estadio de la infección como con la edad del paciente:
- La infección primaria puede estar en cualquier parte del pulmón en los niños mientras que hay una predilección por la zona superior o inferior en los adultos 1
- Las infecciones posprimarias tienen una fuerte predilección por las zonas superiores
- La tuberculosis miliar se distribuye uniformemente por ambos pulmones
Características radiográficas
Las características radiográficas dependen del tipo de infección y se discuten por separado.
Tuberculosis pulmonar primaria
En la tuberculosis pulmonar primaria, el foco inicial de la infección puede localizarse en cualquier parte del pulmón y tiene un aspecto inespecífico que va desde un tamaño demasiado pequeño para ser detectable, hasta áreas de consolidación en parches o incluso consolidación lobar. La evidencia radiográfica de la infección parenquimatosa se observa en el 70% de los niños y en el 90% de los adultos 1. La cavitación es infrecuente en la tuberculosis primaria, y sólo se observa en el 10-30% de los casos 2. En la mayoría de los casos, la infección se localiza y se forma un granuloma caseoso (tuberculoma) que suele acabar calcificándose y que se conoce como lesión de Ghon 1-2.
El hallazgo más llamativo, especialmente en niños, es el de la linfadenopatía hiliar ipsilateral y mediastínica contigua (paratraqueal), normalmente del lado derecho 3. Este patrón se observa en más del 90% de los casos de TB primaria infantil, pero sólo en el 10-30% de los adultos 1. Estos ganglios suelen tener centros de baja densidad con realce del borde en la TC 1-3. Ocasionalmente, estos ganglios pueden ser lo suficientemente grandes como para comprimir las vías respiratorias adyacentes, lo que da lugar a una atelectasia distal 1.
Los derrames pleurales son más frecuentes en los adultos, y se observan en el 30-40% de los casos, mientras que sólo están presentes en el 5-10% de los casos pediátricos 1.
A medida que el huésped monta una respuesta inmunitaria adecuada, tanto la enfermedad pulmonar como la ganglionar se resuelven. La calcificación de los ganglios se observa en el 35% de los casos 2. Cuando un ganglio calcificado y una lesión de Ghon están presentes, la combinación se conoce como complejo de Ranke.
Tuberculosis pulmonar posprimaria
La tuberculosis pulmonar posprimaria, también conocida como tuberculosis de reactivación o tuberculosis secundaria, se produce años más tarde, frecuentemente en el contexto de un estado inmunitario disminuido. En la mayoría de los casos, la tuberculosis posprimaria dentro de los pulmones se desarrolla en cualquiera de los 1-2:
- segmentos posteriores de los lóbulos superiores
- segmentos superiores de los lóbulos inferiores
El aspecto típico de la tuberculosis posprimaria es el de una consolidación en parches u opacidades lineales y nodulares mal definidas 1.
Las infecciones posprimarias son mucho más propensas a cavitar que las primarias y se observan en el 20-45% de los casos. En la gran mayoría de los casos, se desarrollan en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores (85%)1,7. El desarrollo de un nivel de aire-líquido implica la comunicación con la vía aérea y, por tanto, la posibilidad de contagio. La diseminación endobronquial a lo largo de las vías respiratorias cercanas es un hallazgo relativamente común, que da lugar a nódulos relativamente bien definidos de 2-4 mm o a lesiones ramificadas (signo del árbol en el capullo) en la TC 1,3.
El agrandamiento de los nódulos hiliares se observa sólo en aproximadamente un tercio de los casos 1. La consolidación lobar, la formación de tuberculomas y la tuberculosis miliar también son patrones reconocidos de tuberculosis posprimaria, pero son menos comunes.
Los tuberculomas representan sólo el 5% de los casos de tuberculosis posprimaria y aparecen como una masa redondeada bien definida, típicamente localizada en los lóbulos superiores. Suelen ser únicos (80%) y pueden medir hasta 4 cm de tamaño. En la mayoría de los casos se observan pequeñas lesiones satélites 1. En el 20-30% de los casos, puede desarrollarse una cavitación superpuesta.
Tuberculosis pulmonar miliar
La tuberculosis miliar es poco frecuente pero conlleva un mal pronóstico. Representa la diseminación hematógena de una infección tuberculosa no controlada. Se observa tanto en la tuberculosis primaria como en la posprimaria. Aunque los implantes se ven en todo el cuerpo, los pulmones suelen ser la localización más fácil de visualizar.
Los depósitos miliares aparecen como nódulos de 1-3 mm de diámetro, de tamaño uniforme y distribuidos uniformemente 1-2. Si el tratamiento tiene éxito, no queda ninguna anomalía residual.
Compromiso traqueal y bronquial
La infección traqueal aislada por tuberculosis es poco frecuente pero se ha comunicado y suele dar lugar a un engrosamiento mural circunferencial irregular. Suele ser el resultado de una inflamación contigua por afectación ganglionar adyacente 3.
Broncolito
Un broncolito es una presentación relativamente infrecuente que se debe a la erosión de un ganglio linfático calcificado en un bronquio, lo que da lugar a la entrada de material calcificado en la luz. En raras ocasiones este material puede ser expulsado al toser (conocido como litoptisis) 2.
Tratamiento y pronóstico
El tratamiento suele ser sólo en el contexto de una tuberculosis primaria progresiva, una tuberculosis miliar o una infección posprimaria, y en general las infecciones primarias son asintomáticas. Para una discusión general, consulte el artículo principal: tuberculosis.
La administración de cursos prolongados de múltiples antibióticos adaptados a la sensibilidad de la cepa infecciosa es la piedra angular del tratamiento.
Cualquier paciente con tuberculosis debe considerarse infeccioso hasta que se realice la evaluación del esputo, y los pacientes deben ser colocados en aislamiento respiratorio. En muchos países, se trata de una enfermedad de declaración obligatoria, y se realizará el rastreo de contactos.
Pueden ser necesarias terapias específicas adicionales en caso de empiema, complicaciones mediastínicas o hemoptisis.
También es importante ser consciente de los tratamientos históricos para la tuberculosis pulmonar que pueden seguir viéndose incidentalmente en la radiografía hoy en día, como el plombage, la toracoplastia o el oleotórax.
Algunos pacientes pueden mostrar una reacción paradójica en las imágenes.
Complicaciones
Las complicaciones reconocidas incluyen:
- la colonización de las cavidades por hongos, e.g. aspergiloma
- bronquiectasias
- pseudoaneurismas arteriales
- pseudoaneurisma de la arteria bronquial
- pseudoaneurisma de la arteria pulmonar/aneurisma de Rasmussen
Diagnóstico diferencial
El diferencial de imagen depende del tipo y patrón de infección; hay que tener en cuenta:
- Diferencial de opacidades pulmonares miliares
- Diferencial de consolidación pulmonar alveolar
- Diferencial de una cavidad pulmonar
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