Las troponinas se liberan en respuesta a la lesión miocárdica independientemente de la causa. La isquemia es la causa más común de daño del músculo cardíaco, y los ensayos iniciales se desarrollaron como un marcador para detectar la presencia de isquemia miocárdica; sin embargo, la elevación de los niveles de troponina puede producirse en una miríada de condiciones distintas del daño isquémico.
Liberación de troponinas en la lesión cardíaca
Se propone que hay un pequeño pool citosólico y un pool muscular más grande de troponinas. Durante la lesión cardíaca, dependiendo de la gravedad, se liberan troponinas de ambos pools. Se produce una pequeña elevación inicial cuando las troponinas se liberan del pool citosólico, cuando las moléculas de troponina del citosol del músculo cardíaco se difunden a través del sarcolema hacia los linfáticos y vasos sanguíneos circundantes, haciéndose detectables en sangre. Si la lesión persiste y la necrosis progresa, se liberan más troponinas del pool muscular.
Patrón de aumento y disminución
Cuando se miden con ensayos de la generación anterior, pueden detectarse niveles elevados de troponinas entre 6 y 12 horas después del inicio de la lesión miocárdica, alcanzando un máximo a las 24 horas aproximadamente, seguido de un descenso gradual durante varios días (hasta 2 semanas).
Los ensayos modernos pueden detectar troponinas tan pronto como 3-4 horas después del inicio del daño miocárdico. Esto ha aumentado la sensibilidad de las pruebas de troponina en los puntos de atención en los pacientes que acuden inicialmente al servicio de urgencias con síntomas que sugieren isquemia y daño miocárdico. La mayoría de las directrices actuales recomiendan volver a comprobar las troponinas entre 6 y 12 horas después de la evaluación inicial y hasta 24 horas después del inicio de los síntomas. En los pacientes en los que se sospecha mucho de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST), los niveles de troponina pueden reevaluarse antes, a las 3-4 horas, ya que los marcadores pueden ser detectables antes.
Troponina T y troponina I
La troponina T y la troponina I son moléculas diferentes con funciones distintas. Aunque una elevación de cualquiera de ellas especifica daño miocárdico, sus valores absolutos difieren. Existe un ensayo estandarizado para la troponina T, mientras que hay múltiples ensayos disponibles para la troponina I; cada uno tiene un valor de corte diferente, ya que estos ensayos se dirigen a epítopos distintos.
Los médicos deben conocer el rango de referencia anormal para los ensayos utilizados en su práctica y que los valores absolutos de los diferentes ensayos no se correlacionan.
Causas de la elevación de la troponina distintas del infarto de miocardio
Las causas de la elevación de la troponina distintas del IM incluyen las siguientes:
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Pericarditis
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Contusión/traumatismo cardíaco
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Endocarditis
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Cirugía cardíaca
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Ataque (isquémico o hemorrágico)
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Resucitación cardiopulmonar (RCP)
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Insuficiencia cardíaca crónica grave
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Arritmias cardíacas (taquiarritmias, bradiarritmias, bloqueos cardíacos)
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Posteriores a la cirugía cardíaca
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Enfermedades infiltrativas como la amiloidosis
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Medicamentos y tóxicos como la doxorrubicina, trastuzumab, y veneno de serpiente
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Vasculopatía por trasplante
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Enfermedad crítica
Sepsis
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (HOCM)
Los niveles elevados de troponina deben evaluarse siempre en un contexto clínico. Aunque la incidencia de niveles elevados de troponina en la población general es baja y generalmente se asocia a una anomalía estructural cardíaca subyacente, cualquier nivel de elevación de troponina se asocia a un peor pronóstico en cohortes emparejadas por edad y enfermedad. Esto es especialmente cierto en los pacientes en estado crítico con un diagnóstico distinto del síndrome coronario agudo, en los que se ha demostrado que los niveles elevados de troponina se asocian a un aumento de la mortalidad.
Existen varias causas de elevación del nivel de troponina en ausencia de enfermedad arterial coronaria, que se comentan a continuación.
Daño debido a isquemia miocárdica relativa (infarto de miocardio tipo 2) por un desajuste entre oferta y demanda
El nivel de troponina puede elevarse en el contexto de una demanda de un mayor gasto cardíaco y un flujo sanguíneo miocárdico relativamente inadecuado. Esto puede ocurrir en la sepsis, el shock séptico, el sistema de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), el shock hipotensivo, el shock hipovolémico, las arritmias cardíacas (por ejemplo, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida, taquiarritmias). En pacientes con exacerbación aguda de la insuficiencia cardíaca congestiva debida a etiologías incluso distintas del IM, los niveles de troponina pueden estar elevados debido a la incapacidad del corazón débil para mantener una perfusión coronaria adecuada.
La taquicardia de cualquier etiología aumenta la demanda cardíaca de oxígeno y, debido a la reducción del tiempo de llenado diastólico, reduce la perfusión coronaria. Este desajuste relativo entre la oferta y la demanda puede causar daño miocárdico en cierta medida, aumentando el nivel de troponinas.
En el entorno de la sepsis, el shock séptico y la acidosis, además del aumento de la demanda miocárdica de oxígeno, una depresión miocárdica relativa contribuye a la isquemia de demanda.
Se ha observado una elevación de los niveles de troponinas cardíacas en el entorno de la enfermedad de la válvula aórtica. Los individuos con estenosis aórtica suelen tener un mayor grosor del ventrículo izquierdo, y este aumento de la masa muscular puede contribuir a la isquemia subendocárdica basada en la demanda. Esto también es válido para los individuos con hipertrofia ventricular izquierda.
La emergencia hipertensiva, la vasculitis coronaria y la disección aórtica también pueden causar un nivel elevado de troponina debido al IM tipo 2.
Niveles elevados de troponina causados por el daño cardíaco directo de agentes distintos de la isquemia
La contusión cardíaca debida a un traumatismo contundente de la pared torácica puede elevar el nivel de troponinas derivado de la lesión directa de las fibras musculares ventriculares. La combinación de ECG y troponinas tuvo un alto valor predictivo negativo para diagnosticar una lesión cardíaca contundente significativa y, en ausencia de otras razones de peso para la hospitalización, estos pacientes pueden ser dados de alta con seguridad.
La miocarditis de cualquier etiología (por ejemplo, vírica, fúngica, micobacteriana, bacteriana) puede elevar los niveles de troponina debido a la lesión directa del miocito ventricular. Esto provoca daños en la membrana, necrosis de los miocitos y liberación de troponina de los miocitos lesionados o necrosados. Del mismo modo, los niveles de troponina pueden estar elevados en ausencia de isquemia en la pericarditis aguda debido a la lesión del miocito ventricular.
Los pacientes que reciben reanimación cardiopulmonar o desfibrilación externa o descargas de un desfibrilador cardioversor implantable también pueden presentar niveles elevados de troponina debido a la lesión del músculo ventricular.
Los medicamentos y productos químicos que son directamente cardiotóxicos también pueden elevar las troponinas. Dichos agentes incluyen fármacos quimioterapéuticos como la ciclofosfamida, las antraciclinas y el bevacizumab y sustancias químicas como el monóxido de carbono. Los estudios en pacientes que reciben agentes quimioterapéuticos con cardiotoxicidad conocida han demostrado que aquellos que desarrollan niveles elevados de troponina en ausencia de isquemia tienen un mayor riesgo futuro de desarrollar insuficiencia ventricular izquierda y cardiomiopatía.
Los trastornos infiltrativos, como la amiloidosis, también pueden causar niveles elevados de troponina.
Los individuos que desarrollan rabdomiólisis con afectación cardíaca también pueden tener niveles elevados de troponina.
Múltiples factores
La elevación de la troponina en el ictus
Tanto el ictus isquémico como el hemorrágico se han asociado con niveles elevados de troponina y cambios en el ECG, aunque el grado de elevación suele ser mucho menor que el observado en el IM agudo. La etiología exacta de esta situación sigue sin estar clara, pero la disfunción autonómica tras el ictus, con un desequilibrio en el flujo de salida simpático y parasimpático al corazón, puede ser una posible explicación.
En el contexto del ictus, la entrada simpática al corazón aumenta y las catecolaminas se disparan, lo que puede afectar al miocito cardíaco y aumentar los niveles de troponina. los niveles de otros marcadores cardíacos suelen ser normales en este contexto. En pacientes con ictus o hemorragia subaracnoidea, los niveles elevados de troponina se han asociado a un mal pronóstico cardíaco y neurológico.
La miocardiopatía del periparto y la miocardiopatía de Takotsubo también se han asociado a niveles elevados de troponina.
Elevación de troponina con enfermedad pulmonar
La presencia de una enfermedad pulmonar significativa tensa el ventrículo derecho al aumentar la poscarga del ventrículo derecho. Esto puede ser el resultado de una embolia pulmonar aguda y de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el contexto de la hipertensión pulmonar.
Puede observarse un aumento de los niveles de troponina con una embolia pulmonar grande, presumiblemente debido a un aumento de la tensión del corazón derecho. Los niveles elevados de troponina en el contexto de una embolia pulmonar aguda presagian un peor pronóstico que en los pacientes sin niveles elevados de troponina.
De forma similar, los niveles de troponina pueden estar elevados en el entorno de una exacerbación aguda de la EPOC y estar asociados a un aumento de la mortalidad intrahospitalaria.
La elevación de troponina con enfermedad renal
La evaluación de los niveles elevados de troponina en pacientes con enfermedad renal crónica presenta muchos desafíos. En muchos pacientes asintomáticos con enfermedad renal, especialmente los que están en hemodiálisis, los niveles de troponina pueden estar elevados.
En ausencia de otras características clínicas de isquemia, las troponinas elevadas por sí solas pueden no ser fiables y pueden ser falsamente positivas, lo que conduce a investigaciones innecesarias. Esto se complica aún más por el hecho de que los pacientes con insuficiencia renal tienen un mayor riesgo de isquemia silenciosa y que las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de mortalidad en los pacientes con enfermedades renales.
No obstante, incluso los niveles de troponina asintomáticamente elevados se asocian a un peor pronóstico a largo plazo en los pacientes con enfermedad renal crónica.
En muchos casos, la troponina T está más elevada que la troponina I en pacientes con enfermedad renal crónica, incluso al inicio. Aunque se desconoce el motivo exacto de esto, se ha postulado que es el resultado de una mayor reserva citosólica de troponina T no unida, lo que conduce a una liberación temprana y a un mayor peso molecular de la troponina T (lo que da lugar a un retraso en la eliminación de los riñones).