La TSC se refiere a la coagulación del seno cavernoso que puede haberse originado por una causa infecciosa o aséptica. Las causas asépticas son típicas después de procedimientos quirúrgicos o traumatismos relacionados . Las infecciones circundantes como la celulitis preseptal u orbitaria, la sinusitis o la otitis pueden dar lugar a TSC debido a la proximidad de estas estructuras y a las características de las venas y los senos que carecen de válvulas . La TSC que se origina en los senos paranasales es de alrededor del 15%, mientras que la mayoría de los casos se originan en infecciones de la piel nasal o medio facial . Las infecciones que se suelen aislar son Staphylococcus aureus (alrededor del 70%) y especies de Streptococcus (alrededor del 20%). Otros organismos que se aíslan con menor frecuencia son Pneumococcus, Haemophilus, Pseudomonas, Bacteroides, Corynebacterium y Aspergillus .
Los pacientes con TCE pueden presentarse de forma precoz con síntomas de pirexia y signos de septicemia como taquicardia, hipotensión, rigor y confusión . La presentación más común es una cefalea (50% a 80%) que se describe como unilateral, frontotemporal o retrobulbar, seguida de secreción nasal purulenta, secreción faríngea, mucosa nasal inflamada y sensibilidad de los senos. Los signos de meningismo, como la rigidez del cuello, pueden demostrarse en aproximadamente un tercio de los pacientes. Los síntomas oculares incluyen proptosis de aparición rápida, ptosis, quemosis, congestión de la conjuntiva, reducción de la visión y de los movimientos oculares. Otros signos significativos son el aumento de la presión intraocular, la dilatación de las venas, así como la inflamación y la isquemia discal. Se ha notificado una alteración visual en el 7% al 22% de los casos, con ceguera en el 8% al 15% de los casos. Estos signos pueden atribuirse a la congestión venosa secundaria a la trombosis de los afluentes y al drenaje con el deterioro del movimiento ocular que comienza con una mirada lateral. La restricción del movimiento ocular puede progresar hasta limitar todas las miradas si afecta a los nervios craneales situados dentro del seno cavernoso.
El diagnóstico del TCE requiere un sentido de urgencia, una fuerte sospecha por los hallazgos clínicos . Las pruebas radiográficas como el TAC de alta resolución con contraste o la RMN, como herramienta diagnóstica no invasiva y eficaz, han ayudado notablemente a los clínicos a mejorar el diagnóstico del TCE. Los signos directos del TCE en la TC con contraste incluyen la dilatación del seno cavernoso, la convexidad de la pared lateral y los defectos de llenado anormales dentro del TCE que aumenta (trombosis séptica del TCE). Los signos indirectos incluyen las obstrucciones venosas concomitantes, por ejemplo, la dilatación de la vena oftálmica superior, el exoftalmos, el edema de tejidos blandos y los trombos en las venas y los senos de los afluentes del seno cavernoso . La ventaja del uso de la RM en comparación con la TC en la detección del STC séptico se debe a su capacidad de realizar cortes multiplanares y detalles de los vasos sanguíneos . Los avances de las investigaciones radiológicas y la intervención temprana han mejorado significativamente la recuperación del paciente y han reducido la morbilidad.
La presentación clínica del informe de caso describe a un paciente con características atípicas de trombosis del seno cavernoso. Los síntomas comenzaron con una cefalea y un dolor periorbitario, pero sin ninguna infección de los senos paranasales ni antecedentes de traumatismo craneal. La exploración también reveló un ojo no inflamado, proptosis, reducción variable de la AV, RAPD negativo y cambios variables en la prueba de función del nervio óptico. Se realizó una tomografía computarizada urgente a este paciente, que reveló un engrosamiento de los senos esfenoides, etmoidales y maxilares, lo que puede indicar una infección reciente de las vías respiratorias superiores, aunque el paciente no presentara ningún síntoma. La infección puede propagarse desde estos senos debido a la proximidad de las estructuras. Lamentablemente, se realizó una TC del cerebro y de los senos paranasales (en lugar de una RMN) debido a la limitación del hospital, especialmente en el ámbito de la urgencia.
Komatsu et al. informaron de un caso similar de trombosis del seno cavernoso causado por una sinusitis esfenoidal contralateral atribuyendo la patología a la proximidad de los senos cavernosos y los senos paranasales . La importancia anatómica del seno esfenoidal se debe a su proximidad y a la ubicación anatómica situada entre ambos senos cavernosos. Otro riesgo atribuido a la estructura anatómica del seno cavernoso, que mencionan Imholtz et al, es la naturaleza «sin válvulas» del seno cavernoso que permite un flujo multidireccional. Otra peculiaridad radica en el hallazgo de la TC contrastada que demuestra la trombosis en el lado derecho del seno cavernoso y no en el izquierdo a pesar de la presentación del paciente. Esto podría atribuirse a la proximidad y al espacio limitado dentro del seno cavernoso, causando la compresión de los nervios en la pared contralateral . También postularíamos que a pesar de la concavidad preservada del seno cavernoso izquierdo, podría haber un área de coagulación que podría no ser visible en la angiografía por TC, dando lugar a los signos demostrados para el ojo izquierdo.
El tratamiento del TCE debe ser prioritario debido a la naturaleza de la enfermedad y al grave riesgo de morbilidad y mortalidad que puede surgir. El riesgo de deterioro visual del ojo afectado en el 7% al 22% de los pacientes que sufren CST, con ceguera reportada en el 8% al 15% de los casos . Además de la afectación ocular, las complicaciones sistémicas como la meningitis, la encefalitis, el absceso cerebral, la infección hipofisaria, el empiema epidural y subdural, el coma y la muerte pueden deberse a una extensión intracraneal de la infección . En vista de la gravedad, con altas tasas de morbilidad y mortalidad del TCE, el tratamiento y el procedimiento deben ser prioritarios y comenzar inmediatamente. Los antibióticos intravenosos han aumentado en gran medida la capacidad de supervivencia y han reducido la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con TCE. Debe elegirse un amplio espectro de antibióticos en función de los comensales comunes y del origen, como la sinusitis, el absceso dental o la celulitis facial, como la cefalosporina de tercera generación, la nafcilina y el metronidazol. En los casos de organismos resistentes a la meticilina, la vancomicina puede ser un sustituto de la nafcilina . El tratamiento debe iniciarse preferentemente tras el diagnóstico clínico mientras se espera cualquier investigación radiológica o los resultados de los cultivos. El tratamiento puede reducirse posteriormente en función de los resultados del cultivo y de los organismos aislados y su sensibilidad. No existe una duración exacta del tratamiento, pero se recomienda que sea de al menos dos semanas o que se prolongue más allá de la resolución clínica para tratar cualquier secuestro dentro del trombo . El tratamiento quirúrgico y el drenaje de los senos paranasales pueden realizarse por vía endoscópica si la TC demuestra la existencia de colecciones . Esto es importante para eliminar la fuente de infección, airear y restaurar el flujo mucociliar normal de los senos paranasales. Otros tratamientos, como el uso de heparina y esteroides, siguen siendo controvertidos.