Tiempo de cierre del paladar
El momento de la reparación quirúrgica del paladar hendido sigue siendo controvertido. Los objetivos de la reparación del paladar incluyen el habla normal, el crecimiento palatino y facial normal y la oclusión dental normal. Los médicos creen que la reparación temprana del paladar se asocia con mejores resultados en el habla, pero la reparación temprana también tiende a producir graves deformidades dentofaciales. Randall y McComb, así como Lehman y sus colegas, informaron sistemáticamente de que los niños cuyos paladares se repararon a una edad más temprana parecían tener un mejor habla y necesitaban menos faringoplastias secundarias que aquellos cuyas cirugías se habían retrasado más allá de los primeros 12 meses.
Noordhoff y sus asociados descubrieron que los niños sometidos a una palatoplastia retrasada para el paladar hendido tenían habilidades de articulación significativamente más pobres antes del cierre del paladar duro que los niños de la misma edad que no tenían hendiduras. Estos beneficios de la reparación temprana del paladar hendido desde el punto de vista del habla y la audición deben sopesarse frente a la mayor dificultad técnica del procedimiento a una edad más temprana y los posibles efectos adversos sobre el crecimiento maxilar.
Numerosos estudios no lograron demostrar una diferencia observable en el subdesarrollo del arco palatino entre los niños operados a distintas edades. La intervención quirúrgica parece interferir en el crecimiento medio facial sin tener en cuenta la edad del paciente en el momento de la cirugía.
La úvula bífida se da en el 2% de la población. Aunque la úvula bífida se produce en asociación con el paladar hendido submucoso, la mayoría de los bebés con úvula bífida no tienen este problema. El tratamiento recomendado para una úvula bífida es la observación minuciosa para garantizar que el habla se desarrolle con normalidad.
Secuencia de las operaciones
A lo largo de los años, varios autores han sugerido múltiples protocolos para el tratamiento del labio leporino/paladar hendido. Hoy en día, la corriente principal de reparación de hendiduras exige el cierre del labio a una edad temprana (de 6 semanas a 6 meses), seguido del cierre del paladar de forma secundaria aproximadamente 6 meses después. Este protocolo tiene poco impacto en el desarrollo facial.
Cuando se trata un defecto alveolar residual y una fístula oronasal asociada, el objetivo principal de la cirugía es permitir el desarrollo posterior de un alvéolo normal. La erupción óptima de los dientes en el lugar de la hendidura y el desarrollo de las estructuras periodontales normales de los dientes adyacentes a la hendidura se producen cuando el injerto óseo y el cierre final de la fístula se realizan antes de la erupción del canino permanente en el lugar de la hendidura.
Elección de la operación
La lista de técnicas quirúrgicas utilizadas en el cierre de la hendidura palatina es extensa. Las reparaciones difieren dependiendo de si la hendidura es un paladar hendido aislado o parte de un labio y paladar hendido unilateral o bilateral. Las 3 categorías principales incluyen (1) el cierre simple del paladar, (2) el cierre del paladar con alargamiento del paladar, y (3) cualquiera de las dos primeras técnicas con reaproximación directa del músculo palatino.
Procedimiento de von Langenbeck
El cierre simple del paladar fue introducido por von Langenbeck y es la operación más antigua de paladar hendido que se utiliza ampliamente en la actualidad. Los colgajos mucoperiósticos bipediculados se crearon mediante una incisión a lo largo del lado oral de los bordes de la hendidura y a lo largo de la cresta alveolar posterior desde las tuberosidades maxilares hasta el nivel anterior de la hendidura. Los colgajos se movilizaron medialmente preservando las arterias palatinas mayores y se cerraron en capas. Puede ser necesario fracturar el hamulus para facilitar el cierre. La reparación de von Langenbeck sigue siendo popular debido a la simplicidad de la operación.
Esta técnica puede cerrar con éxito defectos de tamaño moderado. Los críticos modernos de la técnica de Von Langenbeck citan las fístulas anteriores innecesarias que promueve, el paladar insuficientemente largo que produce y el resultado inferior del habla asociado a ella.
Trier y Dreyer combinaron la palatoplastia primaria de Von Langenbeck con la reconstrucción del cabestrillo del elevador (veloplastia intravelar). Los autores observaron un mejor habla y una función velofaríngea superior tras la veloplastia intravelar con reconstrucción muscular y recomiendan una cuidadosa reconstrucción del cabestrillo elevador en el momento de la reparación del paladar.
Alargamiento palatino – pushback V-Y
El protocolo de Veau para el cierre del paladar hendido enfatizaba la necesidad de (1) cerrar la capa nasal por separado, (2) fracturar la apófisis hamular, (3) reparar el paladar por etapas tras el cierre del colgajo primario de labio y vómer, y (4) crear colgajos palatinos basados en un pedículo vascular. Kilner y Wardill idearon en 1937 una técnica de reparación palatina más radical que la de Veau y que finalmente se convirtió en el colgajo V-Y. Incluye incisiones laterales relajantes, colgajos bilaterales basados en los vasos palatinos mayores, cierre de la mucosa nasal en una capa separada, fractura del hamulus, cierre muscular separado y alargamiento del paladar en V-Y.
La técnica de 4 colgajos es similar a la técnica de Wardill-Kilner de 2 colgajos, excepto que las incisiones oblicuas son más posteriores para crear 4 colgajos unipediculares. Los colgajos se movilizan de nuevo medialmente y se cierran. Estas técnicas de empuje consiguen una mayor longitud palatina inmediata, pero a costa de crear una mayor zona de hueso palatino denudado anterolateralmente. No se ha demostrado que la ganancia de longitud del paladar sea permanente ni que se traduzca en una mejora de la función velofaríngea. Este enfoque se ha asociado a una mayor incidencia de formación de fístulas.
Veloplastia intravelar
Varios estudios han enfatizado la necesidad de realinear el músculo del paladar blando. La estratagema fue diseñada para alargar el paladar así como para restaurar el cabestrillo muscular del levator veli palatini. Esporádicamente se ha informado de la mejora de la función velofaríngea. Marsh et al realizaron un estudio prospectivo sobre la eficacia de la veloplastia primaria intravelar y no encontraron ninguna mejora significativa en la función velofaríngea.
Las plastias en Z de doble oposición
En 1986, Furlow describió una técnica de cierre palatino de una sola etapa que consistía en plastias en Z de doble oposición de las superficies oral y nasal. El uso de la doble plastia en Z minimizó la necesidad de realizar incisiones relajantes laterales para lograr el cierre. El paladar también se alargó como consecuencia de la nueva posición de los tejidos velares y faríngeos. Los datos preliminares revelaron que el desarrollo del habla fue excelente, con un 86% que mostró un habla normal en el estudio de Furlow. Ver la imagen de abajo.
Otros han confirmado la mejora en el desarrollo del habla. El cierre del paladar duro en la técnica de Furlow evita el uso de incisiones relajantes laterales. Los colgajos mucoperiósticos se movilizan desde el paladar duro óseo y el defecto palatino se cierra mediante el tendido de los colgajos y la creación de un espacio vacío moderado entre los colgajos y la bóveda palatina dura ósea. La técnica de Furlow parece tener bastante éxito en hendiduras de tamaño limitado. En hendiduras de tamaño moderado, pueden seguir siendo necesarias incisiones relajantes laterales para obtener el cierre.
Palatoplastia con dos colgajos
Bardach y Salyer modificaron independientemente la palatoplastia con dos colgajos para combinar elementos de otras operaciones con algunos detalles innovadores. Los objetivos principales son el cierre completo de toda la hendidura sin tensión a una edad temprana (< 2 meses), con una exposición mínima de las superficies óseas en bruto y la creación de un paladar blando funcional. Los autores creen que un cabestrillo muscular dentro del paladar blando, y no el alargamiento velar, es esencial para un habla adecuada. Morris y sus colegas señalan que el 80% de los pacientes tratados con este método desarrollaron una función velofaríngea dentro de los límites normales, aunque el 51% requirió terapia del habla antes de poder esperar una producción normal del habla. Vea las imágenes siguientes.
Palatoplastia de dos colgajos. Tras la realización de incisiones relajantes laterales, se elevan colgajos bilaterales en base a los vasos palatinos mayores. 
En otra modificación de la palatoplastia de dos colgajos, los colgajos mucoperiósticos se rotan medialmente. En un estudio de Black y Gampper, los pacientes operados con esta técnica demostraron tasas comparativamente bajas de insuficiencia velofaríngea y desarrollo de fístulas oronasales (5,7% y 8,6%, respectivamente).
Cierreelar – Retraso en el cierre del paladar duro
Schweckendiek cerró el paladar blando precozmente (a los 6-8 meses de edad) pero dejó el paladar duro abierto, aunque ocluido con una placa protésica, hasta los 12-15 años. En las hendiduras unilaterales, primero se cierra el paladar blando y 3 semanas después se opera el labio. En las hendiduras bilaterales se cierra primero un lado del labio junto con una veloplastia primaria, y se repara el otro lado del labio y la hendidura alveolar 3 semanas después. Schweckendiek informa del desarrollo normal de la mandíbula tras este protocolo. Muchos cirujanos europeos utilizan ahora el enfoque de Perko de cierre palatino en dos fases. La reparación del paladar blando se realiza a los 18 meses y la del paladar duro a los 5-8 años. Perko descubrió que la hendidura restante en el paladar duro no perturba el desarrollo del habla en un grado relevante.
Varias evaluaciones a largo plazo de los pacientes que se someten al enfoque de Schweckendiek o al enfoque de Zurich (según lo descrito por Perko) revelaron una incidencia inusualmente alta de paladar corto y mala movilidad del paladar blando, con un grado correspondientemente alto de insuficiencia velofaríngea (VPI). Por el contrario, el crecimiento facial se consideró bastante aceptable en la mayoría de los pacientes.