Los estimulantes varían en su estructura química, pero todos son «simpaticomiméticos», lo que significa que imitan las acciones del sistema nervioso simpático (lucha o huida). Esto incluye los cambios fisiológicos que preparan a un organismo para una acción rápida, como el aumento del ritmo cardíaco y la presión arterial, la dilatación de las pupilas y la disminución del apetito. Desgraciadamente, hay un choque psicológico y fisiológico después de que los efectos de los estimulantes desaparecen, y el choque conduce a la mayoría de los efectos negativos, incluyendo los antojos y la depresión.
Resumen de los estimulantes Cocaína
La cocaína es un compuesto psicoactivo que se deriva de las hojas de la planta de coca. Masticar hojas de coca ha formado parte de la cultura sudamericana desde hace milenios, históricamente se hacía para superar la fatiga, el hambre y la sed.
DATO DIVERTIDO: Caminar una cocada En Sudamérica, una «cocada» se utilizaba como medida de distancia, definida como la distancia que un hombre podía caminar en un día mientras masticaba hojas de coca. Se decía que los pueblos estaban a un cierto número de cocadas de distancia.
La cocaína se obtiene colocando las hojas en varios disolventes para producir clorhidrato de cocaína, que se purifica hasta obtener un polvo blanco. Este polvo se puede esnifar o inyectar cuando se disuelve en agua. Otra versión de la cocaína comúnmente utilizada es el llamado crack. El crack se crea mezclando el clorhidrato de cocaína en polvo con bicarbonato de sodio (para crear la forma de «base libre»), calentándolo en el microondas para endurecerlo, y luego rompiéndolo en pequeños trozos llamados piedras. Este proceso elimina el clorhidrato y reduce el punto de fusión de la sustancia, lo que permite fumar el crack.
Fumar crea un efecto más rápido e intenso que esnifar. En Estados Unidos, la cocaína se hizo popular entre los ricos en los años 70, pero a finales de esa década, los cárteles de la droga colombianos desarrollaron el crack como una alternativa menos costosa a la cocaína en polvo. Una roca de crack podía comprarse por 10 dólares, y como se fumaba, era más fácil de consumir y titular hasta conseguir el efecto deseado.
HECHO NO TAN DIVERTIDO: El crack y la llama abierta Como la cocaína es cara, los consumidores no la mantienen encendida como una pipa de tabaco; más bien, sólo la calientan cuando están listos para inhalar un golpe, por lo que periódicamente están aplicando una llama de un encendedor o una estufa de gas a la pipa de crack. Esto puede provocar quemaduras en las manos o en la cara. Debido a las impurezas del crack, los consumidores pueden inhalar el hollín que se vaporiza junto con la cocaína, lo que puede quemar la boca o la parte posterior de la garganta. A menudo se utiliza un filtro, que puede ser un trozo de tela, una malla metálica fina o cualquier cosa que sirva de colador.
Desgraciadamente, la ráfaga de aire caliente que sale de la pipa puede hacer volar el filtro hasta la parte posterior de la garganta. Tuve una paciente que accidentalmente inhaló el filtro de lana de acero que usaba para su pipa de crack; el metal caliente hizo que su garganta se hinchara, requiriendo una intubación endotraqueal para permitirle respirar. Lo que me sorprendió es que lo hiciera más de una vez, poniendo en peligro su vida y acabando en la UCI dos veces. El famoso cómico Richard Pryor sufrió una grave quemadura en 1980 relacionada con fumar crack.
Metanfetamina
La metanfetamina es simplemente la molécula de la anfetamina con un grupo metilo unido para permitir una entrada más fácil en el cerebro a través de la barrera hematoencefálica. Sus efectos son similares a los de la cocaína pero de mayor duración (4-8 horas, frente a los 30 minutos de la cocaína).
Las anfetaminas bloquean la recaptación de dopamina y son inhibidores de la MAO, potenciando las acciones de las catecolaminas, epinefrina y norepinefrina. Estimulantes para el TDAH Los estimulantes aprobados para el tratamiento del TDAH son también drogas de abuso. Mientras que las anfetaminas (Adderall y otras) y el metilfenidato (Ritalin) son ambos adictivos, Adderall ha surgido como favorito y es especialmente popular entre los más jóvenes.
Entre los estudiantes de secundaria y universitarios, Adderall y otros estimulantes son vistos como «píldoras inteligentes», aunque no mejoran el dominio o la memoria. Estos fármacos permiten a los estudiantes permanecer despiertos durante más tiempo para empollar antes de los exámenes, pero la mayoría de los consumidores afirman que su consumo no mejora sus calificaciones. Cafeína y bebidas energéticas La cafeína es diferente de los estimulantes, ya que actúa sobre los receptores de adenosina en contraposición a la dopamina y, por tanto, no es tan potente. Aunque la cafeína no es problemática para la mayoría de los consumidores, un subgrupo consumirá mayores cantidades y pasará por un ciclo de aumento de la energía y la atención seguido de la abstinencia, que incluye síntomas como cansancio, dolor de cabeza e irritabilidad.
En los consumidores de sustancias, la abstinencia de cafeína puede aumentar el riesgo de recaída en otras drogas. El consumo de bebidas energéticas como Red Bull y Monster aumenta el riesgo de problemas con la cafeína.
Dado que la cafeína puede ser una fuente de irritabilidad y contribuir a la ansiedad, reducir el consumo de cafeína es una solución relativamente fácil para mejorar el estado de ánimo de las personas. Sugeriré cosas como tomar tazas más pequeñas, mezclar mitad de cafeína y mitad de descafeinado, o sustituirlo por otras bebidas como el agua como formas de empezar a reducir el consumo de café, té o refrescos.
Cuando evalúo el consumo de cafeína, pregunto a los pacientes: «¿Cuántas tazas de café toma al día? Cuántas tazas de té o té dulce? ¿Cuántos refrescos? Con qué frecuencia toma bebidas energéticas?». Si los pacientes dicen que utilizan la cafeína para contrarrestar el cansancio o «para ponerse en marcha» por la mañana, les aconsejaré que hagan ejercicio para aumentar su nivel de energía. También les enseñaré consejos básicos de higiene del sueño y les recordaré que dormirán mejor si no toman cafeína después de cenar. Aunque la gente diga que puede dormirse bien después de beber una taza de café, lo más probable es que el sueño que obtengan sea del tipo no reparador. Muchas personas no saben que la cafeína tiene dos efectos sobre el sueño: un efecto despertador al principio y un efecto depresor del sueño hasta 12 horas después. Esto significa que si beben café a las 3 de la tarde, podría seguir manteniéndoles despiertos a las 3 de la mañana. Los pacientes a veces reducen su consumo de cafeína por la tarde o por la noche después de que se les explique esto.
Efectos inmediatos
Tanto la cocaína como la metanfetamina provocan un subidón inmediato de euforia, energía y mayor concentración. En dosis elevadas, las drogas conducen a un estado de alerta tan elevado que roza la paranoia.
El consumo regular puede causar rasgos psicóticos, incluyendo alucinaciones auditivas y delirios de inserción o extracción de pensamientos. Aunque estos síntomas pueden ser clínicamente indistinguibles de la esquizofrenia, suelen remitir cuando se pasa el efecto de la droga. La cocaína y otros estimulantes también pueden provocar diversos efectos perceptivos. Por ejemplo, las «luces de nieve» son destellos y colores en la periferia de la visión del consumidor, y los «bichos de coca» (o «bichos de manivela») son una alucinación táctil de bichos arrastrándose por la piel. La sensación causada por los bichos de la cocaína también se conoce clínicamente como formicación (la palabra deriva del ácido fórmico que excretan las hormigas de la subfamilia Formicinae). Las lesiones en la piel que se observan en los consumidores de cocaína y metanfetamina se deben en parte a esta alucinación, ya que la gente se rasca y hurga en la piel para eliminar los bichos imaginados.
Los grandes consumidores de estimulantes suelen utilizar sedantes para paliar los efectos de los estimulantes. A veces combinan opioides con estimulantes (speedballs), ya sea combinando cocaína y heroína en una sola aguja, o más comúnmente fumando crack y esnifando heroína. Combinar el alcohol con la cocaína también quita el efecto, pero tiene otro efecto popular: prolonga el subidón de la cocaína. Cuando el alcohol y la cocaína coexisten en el torrente sanguíneo, el hígado los combina para crear un metabolito activo llamado cocaetileno. Dado que alrededor del 40% del cocaetileno se metaboliza de nuevo en cocaína, la combinación alarga efectivamente la vida media de la cocaína.
HECHO DEL SED: Víctimas famosas de sobredosis de Speedball
John Belushi, 33 años, cómico (cocaína y heroína); fallecido en 1982
River Phoenix, 23 años, actor (cocaína y heroína); fallecido en 1993
Chris Farley, 33 años, cómico (cocaína y morfina); fallecido en 1997
Philip Seymour Hoffman, 46 años, actor (cocaína, heroína, benzodiacepinas y anfetaminas); murió en 2014
A diferencia de las drogas como los sedantes y los opiáceos, las personas no consumen estimulantes a un nivel constante, sino que lo hacen de forma intensa durante un breve periodo de tiempo, llamado racha o juerga. Esto puede durar varias horas o varios días, y a veces sólo termina cuando los usuarios se quedan sin dinero, droga o dopamina. Entonces sufren un colapso y, tras un periodo en el que no quieren consumir, empiezan a tener antojos.
Efectos a largo plazo
Los síndromes psiquiátricos, como la depresión y la psicosis, pueden persistir entre los periodos de consumo de estimulantes. Puede producirse un síndrome similar al del Parkinson, y es probable que se deba al agotamiento de la dopamina. Se pueden observar síntomas como movimientos coroideos (contoneo o retorcimiento), espasmos, contracciones musculares, inquietud, meneo de manos y pies o movimiento constante. Los usuarios pueden experimentar problemas cardíacos debido al exceso constante de liberación de catecolaminas durante el uso de estimulantes. La taquicardia puede acabar causando hipertrofia del músculo cardíaco, lo que conduce a una cardiomiopatía. Puede producirse hipertensión, y existe un mayor riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular. Por último, el «pulmón del crack» es una especie de reacción alérgica pulmonar a la cocaína.
Produce falta de aire, dolor torácico pleurítico e infiltrados en la radiografía de tórax. Síndrome de abstinencia Los estimulantes no causan ningún síndrome de abstinencia físico evidente, pero sí provocan fatiga, depresión, irritabilidad y aumento del apetito, así como un comportamiento suicida en ocasiones. No existe un tratamiento específico para el síndrome de abstinencia de la cocaína u otros estimulantes. Tras varios días, los síntomas desaparecen por sí solos. A estos les seguirán los antojos, que pueden ser intensos.
Evaluación
Como en todas las evaluaciones de uso de sustancias, pregunte a sus pacientes sobre la cantidad y frecuencia de su uso de estimulantes. La mayoría de las personas consumen estimulantes en un patrón de atracones, y los antojos son más prominentes con los estimulantes que con muchas otras drogas. Pregunte sobre los síntomas asociados, como los síntomas psicóticos, la paranoia o la depresión. Para ayudar en el tratamiento conductual posterior, pregunte sobre el modo de consumo de la droga. A menudo, las señales del entorno desencadenan el deseo de consumir. Dado que los estimulantes aumentan el estado de alerta, todo lo que ocurre alrededor de los usuarios mientras se drogan se asocia con ese subidón. Los desencadenantes pueden ser olfativos, como el olor del perfume o la colonia de otros consumidores, o táctiles, como la sensación del dinero en el bolsillo del pantalón o del abrigo. Para ayudar a motivar a los pacientes a realizar un cambio de conducta, les pregunto sobre las consecuencias de su uso de estimulantes.
Puedo utilizar la técnica de «cosas buenas/cosas menos buenas» o preguntar sobre un día típico (véase el capítulo 4). Las consecuencias debidas al uso de estimulantes pueden incluir efectos interpersonales, financieros o legales. Los estimulantes son duros para el cuerpo y la mente, por lo que pueden tener consecuencias para la salud física y mental. Debido al patrón de consumo compulsivo, los pacientes pueden gastar mucho dinero a la vez en drogas, lo que conduce a importantes dificultades financieras.
Tratamiento
No existe farmacoterapia para la adicción a los estimulantes, pero con frecuencia los pacientes tendrán síntomas depresivos crónicos interrumpidos sólo por el consumo de drogas. En estos casos, los antidepresivos pueden ser muy útiles.
Hay un dicho en los círculos de tratamiento del uso de sustancias: «Cuando se intenta tratar los estimulantes, lo que mejor funciona es el dinero». Esto se refiere a la gestión de contingencias, que consiste esencialmente en pagar a los pacientes para que dejen de fumar (Lussier et al, 2006; McKay et al, 2010). Aunque la gestión de contingencias ha demostrado ser eficaz para la mayoría de los trastornos por consumo de sustancias, he descubierto que es especialmente útil para el trastorno por consumo de estimulantes.
Los programas de gestión de contingencias funcionan de varias maneras, pero su elemento clave es identificar un grupo de comportamientos que probablemente conduzcan a una recuperación duradera, y luego recompensar a las personas por estos comportamientos. Los pacientes pueden ser recompensados por dar negativo en los análisis de orina, por presentarse a las sesiones de grupo o individuales y por completar las tareas de la terapia. También se les puede recompensar por su constancia.
Por ejemplo, después de varios análisis de orina negativos sucesivos, su recompensa podría aumentar. Las recompensas en sí no suelen ser dinero en efectivo, sino cosas como tarjetas de regalo o billetes de lotería. Las investigaciones han demostrado que la posibilidad de obtener una gran recompensa tiende a ser tan motivadora como la obtención real de la misma, de ahí el uso común de billetes de lotería en los programas. La gestión de contingencias es una forma de mejorar los resultados del tratamiento por consumo de sustancias, pero su aplicación puede ser costosa. Sin embargo, los billetes de lotería o las tarjetas de regalo de pequeña denominación son menos costosos y siguen funcionando como incentivos motivacionales, por lo que la gestión de contingencias puede añadir valor cuando se utiliza con otros elementos de un programa de tratamiento.
La mayoría de los primeros programas de gestión de contingencias fueron financiados como programas de investigación, pero ahora suelen estar subvencionados por subvenciones gubernamentales o donaciones privadas. Aunque las recompensas no son muy grandes, son más tangibles que un objetivo abstracto como la abstinencia, y dan a las personas una motivación externa y las mantienen comprometidas con el tratamiento.
Las personas aplicarán las habilidades de la terapia cognitivo-conductual en el día a día para poder acumular habilidades para mantenerse limpias y conseguir premios. Con el tiempo, los premios se vuelven menos importantes que el logro de la abstinencia, y los pacientes ven que los otros beneficios -sus recompensas en la vida- toman protagonismo.