Resumen
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDA/H), caracterizado por la impulsividad, la distracción y la falta de atención, tiene una prevalencia estimada en la población pediátrica del 6 al 8%. Los médicos de familia y los pediatras evalúan y tratan a la mayoría de los niños con esta condición. El tratamiento de elección basado en la evidencia para el TDAH, la medicación estimulante, sigue siendo una fuente de controversia pública. Las encuestas sugieren que entre los padres de niños con TDAH existe un considerable interés por la medicina complementaria y alternativa (MCA). Estas terapias incluyen preparados de hierbas, suplementos minerales, restricción de azúcar y ácidos grasos poliinsaturados. Otras terapias para el TDA/H incluyen la neurorretroalimentación, el entrenamiento cognitivo, la meditación de atención plena y la exposición a «espacios verdes». Para ayudar a los médicos y profesionales de la salud mental a responder a las preguntas de los pacientes y los padres, este documento describe brevemente estas terapias de medicina complementaria y alternativa y las investigaciones actuales sobre su eficacia. Aunque las investigaciones en esta área se ven obstaculizadas por cuestiones de diseño de investigación como el tamaño de la muestra y la ausencia de ensayos doble ciego controlados con placebo, hay algunas pruebas de que los ácidos grasos omega tres, los suplementos de zinc y la retroalimentación neuronal pueden tener cierta eficacia.
1. Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDA/H) es una condición psiquiátrica que afecta a un estimado de 5-7% de los niños . Los síntomas principales del TDA/H, que consisten en una elevada impulsividad, un aumento de la actividad motora, un deterioro de la concentración y déficits de memoria a corto plazo, suelen ser crónicos y su expresión sintomática cambia con el desarrollo . Aunque la farmacoterapia con estimulantes es el tratamiento de elección basado en la evidencia para el TDA/H, las terapias complementarias y alternativas (CAM) se están convirtiendo en tratamientos cada vez más comunes para la afección.
Además de la cronicidad, el TDA/H tiene varias otras características que lo convierten en un foco para la CAM. Aunque en general se cree que el TDA/H proviene de déficits neurofisiológicos, aún no se ha establecido una etiología precisa. El tratamiento de elección para la afección es un medicamento estimulante de la Lista II con potencial de adicción. La medicación estimulante, aunque eficaz, puede estar asociada a efectos secundarios como tics faciales, hipertensión y anorexia. Por último, se estima que entre el 20 y el 30 por ciento de los niños con TDA/H no responden a los medicamentos estimulantes.
Las encuestas sugieren que hasta el 60 por ciento de los pacientes de EE.UU. utilizan la medicina complementaria y alternativa, y que la mitad de este grupo ha utilizado la medicina complementaria y alternativa en el último año. Los niños con enfermedades crónicas son mucho más propensos a utilizar la medicina complementaria y alternativa que la población pediátrica en general. En una encuesta australiana, el 64% de los padres de niños con TDA/H informaron que usaban alguna forma de MCA.
Como resultado de estos factores, es probable que se pregunte a los médicos que diagnostican y tratan el TDAH sobre los tipos, la disponibilidad y la eficacia de las terapias alternativas. Las terapias de CAM varían ampliamente e incluyen la homeopatía, la restricción dietética y los suplementos, los productos herbales, la biorretroalimentación y el entrenamiento de la atención. Aunque los ensayos aleatorios controlados con placebo (ECA) son el estándar para juzgar la eficacia terapéutica, pocas de las terapias de CAM han sido sometidas a este nivel de rigor. El propósito de este artículo es familiarizar a los profesionales de la salud mental y a los médicos de atención primaria con las terapias complementarias y alternativas comunes para el TDA/H, así como con la evidencia actual de su eficacia. Se espera que este documento ayude a los proveedores de atención de la salud a ser más capaces de responder a las preguntas de los pacientes y los padres sobre las variedades, los posibles mecanismos de acción y los beneficios de las terapias de MCA para el TDA/H infantil.
2. Productos botánicos
2.1. Gingko Biloba y Ginseng
Los niveles anormalmente bajos de actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal han sido implicados en el TDAH infantil. En estudios con animales, el ginkgo biloba aumenta la actividad dopaminérgica . En un ensayo abierto de cuatro semanas, los niños que recibieron una combinación de ginseng y gingko biloba fueron calificados por los padres como mejorados . Además del periodo de tratamiento limitado y la ausencia de valoraciones de los profesores, el hecho de que algunos participantes estuvieran tomando medicamentos estimulantes concomitantes limita la extracción de conclusiones.
2.2. Extracto de corteza de Pinus Pinaster
El Pycnogenol (Pyc), el nombre comercial del extracto de corteza de pino marítimo francés, se cree que actúa como vasodilatador mejorando el flujo sanguíneo cerebral a las regiones del cerebro implicadas en el TDA/H . Además, el Pyc podría regular y modular los niveles de catecolamina posiblemente elevados entre los niños con TDA/H . En un ECA de un mes, los niños que recibieron Pyc demostraron reducciones en la hiperactividad y la falta de atención calificadas por los maestros. Después del período de lavado, los síntomas volvieron a la línea de base. Los pacientes pediátricos también demostraron una mejora en las tareas de coordinación motora fina y de concentración . Sin embargo, un pequeño estudio clínico de Pyc con adultos con TDA/H no indicó que la hierba fuera superior al placebo.
2.3. Hypericum Perforatum (Hierba de San Juan)
Aunque probablemente sea más conocido como un potencial tratamiento alternativo para el trastorno depresivo mayor, el hypercurium perforatum fue objeto de uno de los ensayos de CAM más rigurosos sobre el TDA/H realizados hasta la fecha . En un ECA de ocho semanas con pacientes pediátricos, ni las calificaciones de los padres sobre los síntomas ni las calificaciones de los médicos sobre la mejora global de la conducta difirieron significativamente para la hierba de San Juan frente a un placebo.
3. Minerales
Si bien los hallazgos son inconsistentes, algunos investigadores reportan niveles anormales de minerales entre los niños con TDA/H, incluyendo deficiencias de magnesio, cobre, calcio, zinc y hierro. Un posible mecanismo es que muchos minerales son cofactores para la síntesis, captación y descomposición de neurotransmisores. El zinc, el magnesio, el hierro y el plomo han sido los más estudiados.
3.1. Plomo
Los niveles anormalmente altos de plomo se han asociado con la hiperactividad así como con los déficits cognitivos. Aunque la detección de plomo es una parte común de la evaluación inicial de los niños con síntomas de TDA/H, hay poca evidencia de que la suplementación mineral disminuya la absorción de plomo . Por ejemplo, los suplementos de hierro y zinc no redujeron significativamente la sobreactividad o la falta de atención entre los niños expuestos al plomo.
3.2. Hierro
Como cofactor, el hierro es un modulador de la síntesis tanto de norepinefrina como de dopamina . En varios estudios, los niños anémicos han demostrado déficits atencionales . Sin embargo, en ausencia de anemia, no se ha encontrado que la administración de suplementos de hierro en niños con TDA/H se asocie con una mejora consistente en las calificaciones de conducta de los padres o de los maestros .
3.3. Magnesio
El magnesio, como cofactor para la producción de enzimas, está involucrado en la síntesis de neurotransmisores y algunos estudios han encontrado deficiencias de magnesio asociadas al TDA/H . Un ECA encontró que, en comparación con el placebo, los niños con síntomas de TDAH y deficiencia de magnesio que recibieron suplementos de magnesio demostraron una mejora significativa después de seis meses de tratamiento. Sin embargo, ambos grupos estaban tomando medicación psicotrópica.
3.4. Zinc
De los suplementos minerales estudiados, la evidencia más fuerte de eficacia clínica es para el zinc. Los niveles bajos de zinc se han asociado con déficits en varias funciones cognitivas, incluyendo el procesamiento de la información . En dos estudios sobre niños con TDAH que recibieron suplementos de zinc se observó una mejora basada en escalas de valoración . Sin embargo, el zinc no se utilizó como único tratamiento en ninguno de los dos estudios. Hay sugerencias de que cuando se añade a las terapias farmacológicas convencionales, como el metilfenidato, el zinc puede aumentar los efectos de la medicación.
4. Ácidos grasos esenciales
En comparación con otros nutrientes, el papel de los AGE en el TDA/H y su aplicación terapéutica ha sido objeto de varios ECA. Algunas investigaciones han encontrado que el TDA/H se asocia con niveles más bajos de fosfolípidos y membranas de células rojas deficientes en Omega-3 como el ácido docosahexaenoico (DHA) . Aunque el mecanismo exacto de los AGE aún no está firmemente establecido, se ha postulado que los ácidos grasos omega-3 pueden actuar sobre las membranas celulares del sistema nervioso central y la composición de fosfolípidos . El aumento de los niveles de omega-3 en las membranas celulares, a su vez, influye en la actividad dopaminérgica y serotoninérgica. Un estudio descubrió una mejora en el comportamiento calificado por los padres y en las tareas de atención tras 15 semanas de suplementos de aceite de pescado, mientras que otro informe indicó una mejora de la atención y del comportamiento global de los niños que recibieron suplementos combinados de omega-3 y omega-6 en comparación con el aceite de oliva . Un tercer ECA encontró una mejora significativa y sostenida durante 30 semanas en tareas cognitivas, así como en las calificaciones de los padres con los AGE. Sin embargo, los síntomas calificados por los profesores no cambiaron significativamente ni hubo ningún beneficio adicional al añadir un suplemento multivitamínico como complemento. Un ensayo controlado con placebo de 30 semanas de fosfatidilserina con omega-3, seguido de un período abierto, encontró un patrón similar de beneficios informados por los padres para los síntomas de inquietud e hiperactividad en ausencia de efectos informados por los maestros . Sin embargo, un subgrupo de niños con TDA/H tratados que mostraban una hiperactividad/impulsividad particularmente pronunciada, así como una conducta de oposición, demostró una reducción significativa en la inquietud y la labilidad emocional calificadas por los padres y los profesores.
A pesar de estos hallazgos positivos, otros dos ECA hallaron que los AGE tenían un efecto mínimo sobre los síntomas del TDA/H. Entre los niños que recibían terapia estimulante, cuatro meses de suplementos de DHA no se asociaron con beneficios cognitivos o conductuales en comparación con el placebo. Un estudio adicional no encontró ningún beneficio de dos meses de suplementos de AGE en las calificaciones conductuales de los maestros o de los padres o en las tareas cognitivas estandarizadas.
En varios ECA que informaron sobre el beneficio de los AGE, los investigadores emplearon una serie de calificaciones conductuales y tareas cognitivas con pocas ventajas para los AGE en la mayoría de las medidas de resultado. Otra área de preocupación es que, aunque las medidas bioquímicas indicaron aumentos en los niveles de omega-3, no se ha establecido una asociación sistemática entre los niveles de AGE y los resultados conductuales . En un estudio, los suplementos de ácidos grasos omega-3 se han asociado con un empeoramiento de la atención . Sin embargo, el uso frecuente de aceite de oliva, una fuente de ácido oleico que cuando se convierte en oleamida, tiene algunos efectos psicoactivos, como placebo en esta investigación puede subestimar los beneficios de omeaga-3 .
Un meta-análisis encontró un efecto modesto (.31) para los suplementos de AGF omega-3 en los síntomas del TDA/H . Finalmente, un documento de Cochrane, aunque informó de beneficios tentativos para los suplementos combinados de omega-3 y omega-6, concluyó que había poca evidencia de que los AGE redujeran los síntomas del TDA/H . En la actualidad, si bien demuestran ser prometedores como complemento de la medicación estimulante, la base de pruebas para los AGE no es concluyente.
5. Restricciones dietéticas
5.1. Restricción del azúcar
Muchos padres creen que el consumo excesivo de azúcar provoca hiperactividad. Se han sugerido dos mecanismos para esta asociación. Primero, los niños con TDA/H podrían tener una alergia específica al azúcar refinado. Una segunda opinión es que la ingestión de azúcar influye en la cognición y la conducta a través de una forma de hipoglucemia funcional. Esta última hipótesis está respaldada por la evidencia de un metabolismo anormal de la glucosa entre varios grupos de niños hiperactivos. Un meta-análisis, realizado hace 15 años, concluyó que no había pruebas de que la ingestión de azúcar causara hiperactividad o afectara al rendimiento cognitivo . Sin embargo, un documento más reciente fue ligeramente más equívoco, ya que el 25% de los estudios encontraron alguna evidencia de un aumento de la hiperactividad y la falta de atención tras la ingesta de azúcar. Una salvedad es que las expectativas de los padres parecen desempeñar un papel en esta asociación. Las madres que creían que el azúcar desencadenaba síntomas eran más críticas y directivas y más propensas a calificar a su hijo como perturbador después de que se les dijera que el niño había ingerido azúcar en lugar de un placebo.
5.2. Aditivos alimentarios
En la década de 1970, Feingold llegó a la conclusión de que el 50% de los niños con TDA/H demostraban una sensibilidad particular a los colorantes alimentarios, conservantes y salicilatos naturales, y recomendó dietas libres de estos aditivos como tratamiento . Aunque los primeros artículos y un meta-análisis concluyeron que la dieta de Feingold tenía poco impacto sobre los síntomas del TDA/H, investigaciones recientes sugieren que subgrupos de niños podrían ser particularmente sensibles a estas sustancias. Además, las muestras pediátricas no clínicas han demostrado aumentos en la hiperactividad después de ingerir un colorante alimentario y un conservante . Entre los niños preescolares con TDA/H, una dieta libre de conservantes y saborizantes artificiales se asoció con una disminución de la hiperactividad calificada por los padres. Sin embargo, las evaluaciones clínicas no indicaron una mejora. Actualmente, parece que subgrupos de niños pueden ser particularmente sensibles a los aditivos artificiales, pero esta asociación no es específica para los que tienen TDA/H.
5.3. Dieta oligoantigénica
Varios estudios han sugerido que la restricción de alimentos seguida de una reintroducción gradual sistemática de los alimentos ofensivos puede tener algún beneficio en la reducción de la conducta hiperactiva . Aunque existen múltiples dietas de «pocos alimentos», una dieta restrictiva comúnmente empleada fue desarrollada por Egger et al. e incluye un número limitado de alimentos de cada grupo, incluyendo carnes (cordero, pavo), carbohidratos (arroz, patatas), verduras (zanahorias, col) y frutas (manzanas, plátanos). Después de que los beneficios de esta dieta, por lo general bien tolerada, se reintroducen gradualmente nuevos alimentos y, en el caso del TDA/H, se observa cuidadosamente la conducta. Aunque hay algunas sugerencias de que los niños con alergias a los alimentos pueden mostrar alguna mejora conductual con el enfoque oligoantigénico, los efectos clínicos de esta intervención dietética parecen pequeños, sobre todo cuando se comparan con el metilfenidato. Además, cuestiones metodológicas como el pequeño tamaño de la muestra, la ausencia de cegamiento y la excesiva dependencia de las valoraciones de los padres hacen que los resultados sean difíciles de interpretar. Es probable que entre los niños con TDA/H y alergias alimentarias, la intervención dietética pueda ser una terapia complementaria útil.
6. Homeopatía
La medicina homeopática se basa en el concepto de tratar lo similar con lo similar. Cualquier sustancia que pueda causar una enfermedad específica se administra en dosis reducidas y/o diluidas como medio para tratar la condición. El tratamiento suele ser individualizado en función de los síntomas y las características de la personalidad de los pacientes específicos.
Un documento de Cochrane localizó cuatro estudios que cumplían su criterio de asignación aleatoria o cuasialeatoria. Los tratamientos activos eran verum o mezclas de sustancias homeopáticas que incluían selenio y fosfato de sodio. No hubo pruebas de que el tratamiento homeopático fuera eficaz en la reducción de los síntomas según lo informado en las escalas de calificación conductual o las tareas cognitivas completadas por los padres. Frei y sus colegas, que realizaron uno de los ensayos, plantearon dudas sobre la idoneidad de evaluar los resultados basándose sólo en varios meses de tratamiento. Observaron que los tratamientos homeopáticos requerían una media de 6 meses y medio para reducir los síntomas en un 50%. Frei y sus colegas también descubrieron que los niños tratados con metilfenidato respondían más lentamente al tratamiento homeopático, incluso después de haber suspendido la medicación estimulante.
7. Intervenciones cognitivo-conductuales
7.1. Neurofeedback
El TDAH se ha asociado con patrones atípicos de excitación cortical. Los estudios cuantitativos de EEG sugieren que los niños con TDA/H exhiben con frecuencia un patrón de hipoactivación cortical en las regiones del cerebro asociadas con el estado de alerta, la atención y el autocontrol. Aunque es menos común, un grupo más pequeño de pacientes demuestra hiperactivación con un aumento en las frecuencias rápidas del EEG en las mismas regiones. Estas anomalías pueden reflejar diferencias estructurales en la densidad de los neurorreceptores, así como una actividad alterada de los neurotransmisores para la dopamina y la norepinefrina, con una posible implicación de la serotonina y la acetilcolina .
Estos hallazgos neurológicos atípicos son la base del neurofeedback. Mientras se produce la monitorización del EEG, los niños realizan tareas mientras la información sobre sus señales neuroeléctricas se traduce en pantallas gráficas, luces o tonos. Además, los pacientes pueden mover personajes de vídeo en forma de dibujos animados a través de la actividad cognitiva-conductual para mantener patrones EEG específicos. El objetivo general es que el paciente demuestre un patrón de activación cortical comparable al de sus compañeros de edad típica durante un periodo de 45 minutos. Las sesiones suelen programarse con una frecuencia semanal o quincenal y duran entre 45 minutos y una hora. El número medio de sesiones de entrenamiento es de 43 con un rango de 34 a 50 .
Los resultados de los ensayos no aleatorios y un reciente meta-análisis indicaron que los niños que reciben neurofeedback demostraron un mejor rendimiento en las tareas de atención, como el Test de Atención Variable (TOVA), así como una reducción de la inatención y la impulsividad calificada por los padres . Una comparación de la neurorretroalimentación con otra terapia alternativa, el entrenamiento en habilidades de atención, halló que ambos tratamientos eran eficaces para reducir los síntomas del TDA/H calificados por los padres. Sin embargo, la neurorretroalimentación se asoció con mayores reducciones en los síntomas calificados por los padres y los maestros. Al menos dos estudios han encontrado que la neurorretroalimentación es igual de efectiva que los medicamentos estimulantes. Monastra descubrió que los pacientes que recibían neurorretroalimentación parecían mantener mejor sus logros cognitivo-conductuales cuando se les retiraba la medicación durante un lavado de una semana. Además, entre los niños que tomaban medicación estimulante, la adición de neurofeedback se asoció con la reducción de la dosis.
Aunque parece prometedor, la base de la evidencia de neurofeedback ha sido cuestionada . Hasta la fecha, la mayoría de los estudios de neurorretroalimentación se basan en muestras seleccionadas por los propios participantes (es decir, por los padres) y la mayoría se basan en calificaciones no cegadas de los padres y en el rendimiento de las tareas de laboratorio como medidas de resultado. La ausencia de una mejora consistente calificada por el profesor, junto con la falta de representatividad de las tareas cognitivas con respecto a las demandas académicas del «mundo real» y los pocos estudios de seguimiento posteriores al tratamiento, plantean la preocupación sobre la generalización de la neurorretroalimentación.
Factores no específicos que ocurren durante la terapia de neurorretroalimentación, como los múltiples meses de contacto regular del terapeuta con los niños, la evaluación repetida de las habilidades atencionales, la educación de los padres y el entrenamiento de la conducta, hacen difícil concluir que la retroalimentación del EEG sea específicamente responsable de las tasas de mejora reportadas del 60-75% . En el reciente meta-análisis, la efectividad comparativa del neurofeedback fue sustancialmente menor en los pocos estudios aleatorios que incluían una intervención de control «semiactiva» el tiempo y el coste (30 a 40 sesiones a 75,00 a 150,00 dólares) puede ser prohibitivo para muchos padres-particularmente cuando no está cubierto por el seguro.
7.2.
7.2. Entrenamiento cognitivo
Neuropsicológicamente, el TDA/H se caracteriza por una alteración del funcionamiento ejecutivo que incluye la planificación, el razonamiento y la inhibición de la respuesta. Una función cognitiva particularmente importante que subyace a estas habilidades es la memoria de trabajo, es decir, la capacidad de «retener» mentalmente la información mientras se realizan operaciones como los cálculos. Los niños y adultos con TDA/H demuestran déficits pronunciados en la memoria de trabajo. Los estudios de laboratorio indican que los medicamentos estimulantes mejoran el desempeño en las tareas de memoria de trabajo.
Existen varios programas de entrenamiento computarizado disponibles en el mercado, diseñados para mejorar la memoria de trabajo y la concentración de los pacientes con TDA/H. Cogmed, un programa comercial, incluye tareas visuales-espaciales y verbales en las que el paciente ve brevemente un patrón o material verbal como fonemas o letras en una pantalla y luego lo aplica a un patrón en la pantalla siguiente. El entrenamiento suele realizarse en cinco sesiones de 30 a 40 minutos durante aproximadamente cinco semanas. Una vez que el niño y sus padres se han familiarizado con el procedimiento, las sesiones de entrenamiento pueden realizarse en un ordenador doméstico. Varios estudios clínicos indican una mejora significativa antes y después del entrenamiento en tareas informatizadas que se generalizan a nuevas pruebas cognitivas. En un estudio con un seguimiento de seis meses después del entrenamiento, los padres informaron de que se mantenía una mejora significativa de la atención. Sin embargo, las valoraciones de los psicólogos a los seis meses del tratamiento no indicaron una mejora clínicamente significativa en las habilidades cognitivas. En términos de tamaño del efecto, los autores concluyeron que los beneficios del entrenamiento eran comparables a los del metilfenidato.
Aunque el entrenamiento de la memoria ha sido menos estudiado que el neurofeedback, el compromiso de tiempo y el coste son comparables. Los programas comerciales como CogMed requieren que un «entrenador» especialmente capacitado esté presente físicamente o por teléfono durante el entrenamiento. Aunque es prometedor, es probable que el entrenamiento cognitivo sea más eficaz para los síntomas de falta de atención con un beneficio significativamente menor para la hiperactividad.
7.3. Yoga
Las investigaciones sobre el yoga indican que tiene un impacto en las funciones neurofisiológicas, incluyendo el consumo de oxígeno, los patrones de lateralización y la cognición, todo lo cual suele mostrar patrones atípicos en los niños con TDA/H. Aunque el yoga no es un conjunto unitario de técnicas, un procedimiento fundamental para el TDA/H es el entrenamiento respiratorio con un enfoque en la inhalación y exhalación rítmicas que reduce la actividad del sistema nervioso simpático a la vez que proporciona un enfoque atencional . En conjunto con la respiración, se realizan ejercicios posturales junto con la relajación progresiva. Por último, el yoga también puede incluir la fijación visual en un objeto como la llama de una vela o la visualización mental de una palabra o forma. Dos estudios que aplican el yoga a niños con TDA/H han sugerido que podría tener algunos beneficios leves que podrían sumarse a los efectos de la medicación . Parece haber una relación dosis-respuesta con más sesiones de yoga asociadas a una mayor mejora en las calificaciones de hiperactividad/impulsividad por parte del profesor.
Los padres que participaron en el yoga junto con sus hijos informaron de la reducción del estrés y la mejora en el manejo de su hijo. Después del tratamiento, los padres calificaron a sus hijos como demostrando una mejora de la autoestima, y una reducción de los problemas de comportamiento .
7.4. Masaje
Varios estudios han examinado el impacto del masaje terapéutico en adolescentes con TDA/H . Aunque la justificación de esta terapia no ha sido bien articulada, hay evidencia de que el masaje aumenta los patrones EEG asociados con la atención, así como el tono vagal . El aumento del control cardíaco vagal podría mediar en el aumento de la inhibición motora.
Un ensayo controlado aleatorio indicó que los adolescentes que recibieron terapia de masaje semanal o quincenal demostraron una mejora en el estado de ánimo, así como en el comportamiento en el aula calificado por el profesor. Además, se encontró que los estudiantes con TDA/H mejoraron significativamente su concentración en la tarea, pasando de estar en la tarea el 47% del tiempo al 75% al final de diez días escolares consecutivos de sesiones de masaje de 15 minutos. Es poco probable que la duración de la intervención -un total de 10 días a cuatro semanas- tenga beneficios duraderos después de que el masaje regular haya terminado. Además, en los pocos estudios realizados, el estado de la medicación no estaba claro.
7.5. Meditación
La meditación de atención plena implica entrenar a las personas para que sean observadores de sus pensamientos y sentimientos en curso sin intentar cambiar estas experiencias internas. Varios estudios sobre la meditación de atención plena en adultos han sugerido que puede tener efectos beneficiosos en las actividades cognitivas como el cambio de conjunto y, posiblemente, en la mejora de la memoria de trabajo . Hay relativamente pocos estudios sobre técnicas de meditación aplicadas al TDA/H infantil y los informes se basan en muestras de pequeño tamaño. Los resultados hasta la fecha han sido mixtos, con un estudio que indica una mejora en las calificaciones de los padres sobre la impulsividad y un mejor rendimiento en una medida de atención, y otro que indica una mejora en el comportamiento en el aula en ausencia de una mejora reportada por los padres.
7.6. Espacio verde
Espacio verde es el término utilizado para describir un entorno verde natural que incluye árboles y césped. La exposición a los espacios verdes como forma de tratamiento se basa en la Teoría de la Restauración de la Atención (ART). La ART postula dos formas de atención: involuntaria y voluntaria. En esta teoría, el déficit de atención se deriva de una atención voluntaria sobrecargada o fatigada. Cuando las demandas de atención voluntaria son mayores, mantener la atención se vuelve más esforzado e ineficaz. Al igual que ocurre con el descanso o el sueño, las actividades que recurren a la atención involuntaria permiten recuperar la atención voluntaria. Los partidarios de la TRA creen que los distintos tipos de entorno tienen efectos diferenciales sobre la atención. Aquellos entornos, como el aula, que requieren formas de atención más esforzadas, son fatigosos. Por el contrario, los entornos al aire libre con espacios verdes son suavemente absorbentes y recurren a la atención involuntaria al tiempo que restauran la atención voluntaria.
En una encuesta, los padres de niños con TDAH informaron de una mayor mejora de los síntomas después de que los niños participaran en actividades en entornos «naturales» frente a entornos interiores o exteriores construidos artificialmente, como los parques infantiles de cemento . Aunque los estudios directos de exposición a espacios verdes antes y después son limitados, un estudio reciente descubrió que los niños con TDAH obtuvieron mejores resultados en una tarea verbal sensible a la concentración después de dar un paseo por un parque frente a un entorno residencial o en el centro de la ciudad . Los tamaños de los efectos eran comparables a los asociados al tratamiento con metilfenidato . Aunque son interesantes, hay pocos datos que indiquen la duración de la exposición a los espacios verdes requerida o la duración de la mejora del funcionamiento cognitivo después de la exposición.
8. Conclusión
Hasta la fecha, las terapias complementarias y alternativas para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad infantil no han sido apoyadas de forma consistente. Relativamente pocos estudios incluyen ensayos aleatorios controlados con placebo. La realización de ensayos controlados aleatorios es particularmente difícil en la medicina complementaria y alternativa, ya que un factor terapéutico importante parece ser la creencia de los participantes en la eficacia de la CAM, así como su relación con el proveedor . Además, las intervenciones como la neurorretroalimentación y el entrenamiento de la memoria, que requieren varios meses de sesiones individualizadas, pueden ser beneficiosas para los pacientes y sus padres debido al factor inespecífico de la atención individualizada de un proveedor de salud mental. Debido a los efectos de autoselección y expectativa, así como a la eficacia actual desconocida de la MCA frente a la eficacia establecida de los medicamentos estimulantes, ha sido difícil realizar verdaderos ensayos aleatorios de MCA para el TDA/H. Además, muchos de los ensayos analizados tuvieron tasas de deserción particularmente altas.
De las terapias analizadas, la neurorretroalimentación parece tener la base de evidencia más sólida. Este tratamiento justifica una mayor investigación. Sin embargo, hay que señalar que la mayoría de los ensayos publicados sobre este tratamiento, aunque incluyen algunas de las limitaciones señaladas anteriormente, también están escritos por personas con una fuerte lealtad a esta terapia. De los suplementos nutricionales que se han publicado, los aceites omega-3 y posiblemente el zinc también pueden tener algún beneficio aditivo junto con la farmacoterapia estimulante.
Los posibles efectos negativos de casi todos los tratamientos publicados son insignificantes. Dado que muy pocos de estos tratamientos han sido probados en ensayos cara a cara con terapias establecidas como el metilfenidato, es difícil sacar conclusiones definitivas sobre la posible eficacia clínica. Sin embargo, el hallazgo consistente de que hasta el 30% de los niños con TDA/H no responden a la medicación estimulante y a los efectos secundarios físicos de la farmacoterapia sugiere que hay un papel definido para las terapias alternativas y complementarias eficaces. Sin embargo, las investigaciones realizadas hasta la fecha sugieren que a medida que aumenta el rigor del diseño de la investigación, disminuye la probabilidad de encontrar un efecto positivo para las terapias alternativas para el TDA/H. Las terapias como la neurorretroalimentación, los omega-3 o los suplementos de zinc, que pueden ser beneficiosos, pueden demostrar un beneficio óptimo cuando complementan los tratamientos establecidos, incluida la medicación estimulante.