Trastornos de la respiración durante el sueño
Los trastornos de la respiración durante el sueño (SDB) se producen cuando un individuo deja de respirar repetidamente o experimenta una reducción del flujo de aire durante el sueño. Las apneas se producen cuando hay un cese completo del flujo de aire durante al menos 10 s, y las hipopneas se producen cuando el flujo de aire se reduce durante al menos 10 s y la saturación de oxígeno disminuye. En la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), la respiración se inhibe por un estrechamiento de las vías respiratorias superiores, mientras que en la Apnea Central del Sueño hay una pérdida de esfuerzo respiratorio. La apnea del sueño suele diagnosticarse cuando el número medio de interrupciones de la respiración, o índice de apnea-hipopnea (IAH), es de 15 o más, o de cinco o más con síntomas asociados, como la somnolencia diurna excesiva.
La Academia Americana de Medicina del Sueño (Kapur et al. 2017) proporciona directrices para diagnosticar la AOS. Todos los pacientes en los que se sospeche que tienen AOS, independientemente de la edad, deben someterse a una evaluación clínica exhaustiva que incluya una historia del sueño que aborde los antecedentes de ronquidos, ahogos o jadeos nocturnos, apneas presenciadas, inquietud y somnolencia diurna excesiva. Deben examinarse físicamente los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico de los pacientes e identificarse las afecciones médicas, como la obesidad y la hipertensión, que se asocian a un mayor riesgo de AOS. Los pacientes con sospecha de trastornos respiratorios del sueño deben someterse a una polisomnografía (PSG). En los individuos con un mayor riesgo de padecer AOS de moderada a grave, se puede realizar una prueba de apnea del sueño en casa (HSAT) con una PSG de seguimiento si la HSAT no es diagnóstica de AOS. Es importante tener en cuenta que los adultos mayores pueden encontrar más difícil el uso del equipo de HSAT, y hay algunas pruebas de que la edad avanzada se asocia con una mayor probabilidad de requerir una PSG en el laboratorio debido a una HSAT técnicamente inadecuada (Zeidler et al. 2015). Cuando hay ciertos trastornos comórbidos, incluidos algunos que pueden ser más comunes en la edad avanzada, como una enfermedad cardiorrespiratoria significativa, y ciertos trastornos neuromusculares que impactan en la respiración, en muchos pacientes de edad avanzada, se debe utilizar la PSG en lugar de la HSAT (Kapur et al. 2017).
La apnea del sueño no tratada se asocia con una serie de consecuencias negativas para la salud, como el aumento de la mortalidad, la hipertensión, la insuficiencia cardíaca, las arritmias cardíacas, los eventos cardiovasculares, el deterioro cognitivo, la resistencia a la insulina y la diabetes, y las complicaciones quirúrgicas (Aronsohn et al. 2010; Bradley y Floras 2009; Canessa et al. 2011; Kaw et al. 2006; Kendzerska et al. 2014; Marin et al. 2005). La relación entre la apnea del sueño y la epilepsia de nueva aparición es particularmente fuerte en los adultos mayores. Los pacientes con apnea del sueño no tratada también se quejan de somnolencia diurna, lo que repercute en la seguridad en determinadas situaciones, como al conducir. En muchas de las afecciones comórbidas enumeradas anteriormente, el tratamiento de la apnea del sueño reduce el riesgo de desarrollar la afección, mejora el manejo y reduce los resultados negativos para la salud de la afección comórbida (Park et al. 2011).
En la población general, entre el 9 y el 38% de los adultos tienen apnea obstructiva del sueño definida como AHI ≥ 5, , y esta cifra aumenta al 36,5% en los adultos mayores (Lee et al. 2014). Se estima que la apnea del sueño es aproximadamente de 2 a 4 veces más común en los adultos mayores que en la edad media (Young et al. 2002) y se ha medido un trastorno respiratorio del sueño al menos leve (IAH ≥ 5) de hasta el 84% en hombres y el 61% en mujeres de 60 años o más (Heinzer et al. 2015). En los hombres mayores, las tasas de apnea del sueño son el doble que en las mujeres mayores (Heinzer et al. 2015).
La presión positiva en la vía aérea (PAP), ya sea continua o de ajuste automático (CPAP y APAP), es el tratamiento de primera línea establecido para la apnea obstructiva del sueño. La presión positiva funciona como una férula que mantiene abiertas las vías respiratorias. La adherencia al uso de la mascarilla PAP, que cubre la nariz y/o la boca del paciente, puede mejorarse experimentando con la variedad de estilos disponibles para encontrar el que mejor se tolere, y proporcionando al paciente educación sobre la apnea del sueño y la terapia PAP. La APAP, que ajusta automáticamente la presión en función de las apneas e hipopneas, puede resultar más cómoda para los pacientes que encuentran incómoda la presión sostenida generada por la CPAP tradicional. Las intervenciones conductuales incluyen la pérdida de peso (si el paciente tiene sobrepeso) y la reducción de la ingesta de alcohol; sin embargo, no se han estudiado sistemáticamente en pacientes de edad avanzada. A los adultos mayores que sufren dolor, ansiedad o dificultad para dormir se les pueden recetar opioides, sedantes o hipnóticos, pero éstos deben administrarse con precaución, ya que pueden empeorar los trastornos respiratorios del sueño.
Insomnio
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013), el insomnio se define por la insatisfacción en la cantidad o la calidad del sueño, caracterizada por la dificultad para iniciar o mantener el sueño o el despertar temprano, que causa una angustia significativa o un deterioro funcional. La interrupción del sueño debe producirse al menos tres noches por semana durante al menos tres meses para que se diagnostique el trastorno de insomnio. Las tasas de prevalencia del trastorno de insomnio en los adultos mayores oscilan entre el 5 y el 8% (Gooneratne y Vitiello 2014), aunque las quejas de sueño, que pueden responder a los tratamientos para el insomnio, oscilan entre el 30 y el 60% (McCurry et al. 2007). El insomnio en los adultos mayores suele ocurrir en el contexto de otros trastornos médicos y psiquiátricos que son comunes en la edad avanzada, incluyendo el dolor crónico y los trastornos neurológicos; sin embargo, el insomnio a menudo representa una condición clínica independiente que no se resuelve cuando se optimiza el manejo de las condiciones comórbidas. Los adultos mayores suelen aumentar su tiempo en la cama después de la jubilación, y esto puede contribuir al desarrollo y mantenimiento del insomnio cuando el tiempo en la cama es mayor que el tiempo de sueño requerido por la persona. Los trastornos primarios del sueño, los medicamentos y las afecciones psiquiátricas se asocian a menudo con el insomnio, y hay pruebas de que tratar el insomnio puede mejorar los síntomas y las afecciones comórbidas. Algunos adultos mayores pueden utilizar el alcohol para «automedicarse» para mejorar el sueño o hacer frente al dolor, pero aumenta la fragmentación y puede contribuir a las quejas de insomnio también.
Para diagnosticar el insomnio, se debe completar una entrevista clínica centrada en la recopilación de una historia del sueño y la identificación de los factores que contribuyen, y puede estar justificada una evaluación médica para identificar las condiciones que exacerban el sueño deficiente. Aunque no se recomienda para diagnosticar el insomnio, la PSG puede utilizarse para descartar otros trastornos del sueño, como la apnea del sueño, que pueden contribuir a la interrupción del sueño. Los adultos mayores que presentan un deterioro cognitivo pueden ser historiadores poco fiables con respecto al sueño, y entrevistar a un cuidador puede proporcionar información adicional útil. También se puede pedir a los pacientes que completen un diario de sueño durante una semana o más, registrando el tiempo en la cama, el tiempo total de sueño y el número y la duración de los despertares. También se puede registrar el momento en que se toman los medicamentos, el consumo de sustancias y otros factores que interactúan con el sueño para proporcionar una imagen completa al clínico. La actigrafía, un dispositivo que se lleva en la muñeca y que calcula la actividad y el sueño, puede proporcionar datos adicionales. Puede ser menos útil para diagnosticar el insomnio, ya que no distingue bien entre el descanso en la cama y el inicio del sueño, pero puede proporcionar un mejor cuadro clínico que basarse únicamente en el informe subjetivo del sueño, en particular con los pacientes con deterioro cognitivo o menos activos (Gooneratne y Vitiello 2014; Martin y Hakim 2011).
Las condiciones subyacentes identificadas deben abordarse al tratar el insomnio. Los agentes hipnóticos en pacientes de edad avanzada se asocian con un aumento de los efectos adversos; aunque los efectos adversos suelen revertirse cuando se suspende la medicación. Estos incluyen somnolencia o fatiga, cefalea y trastornos gastrointestinales, y en los adultos mayores, los hipnóticos se asocian con un aumento de las caídas y los accidentes automovilísticos (Glass et al. 2005). Se justifica la consideración de los efectos de los hipnóticos en los adultos mayores debido a los cambios en el metabolismo, la mayor sensibilidad a la depresión del sistema nervioso central que conduce a un mayor riesgo de caídas y confusión, el posible empeoramiento de la AOS y la contribución a la polifarmacia. Deben evitarse los medicamentos de acción prolongada debido a los metabolitos activos y a la vida media de más de un día. Además, debido al riesgo de abuso, se debe considerar el riesgo de que el paciente desarrolle una dependencia psicológica. Algunos medicamentos, como las benzodiacepinas, alteran la arquitectura del sueño, y otros, incluidos muchos somníferos de venta libre, pueden causar efectos anticolinérgicos y trastornos cognitivos que son especialmente preocupantes en los pacientes de edad avanzada. Hay algunas pruebas de que la melatonina puede disminuir la latencia de inicio del sueño y el número de despertares nocturnos con pocos efectos secundarios, especialmente en adultos mayores con baja producción de melatonina; (Pandi-Perumal et al. 2005) sin embargo, no hay datos suficientes para recomendarla como tratamiento estándar para el trastorno de insomnio en pacientes mayores.
El tratamiento de primera línea para el insomnio crónico es no farmacológico. La terapia cognitivo-conductual para el insomnio es un tratamiento basado en la evidencia para los adultos mayores (McCurry et al. 2007). Combina la restricción del sueño, el control de los estímulos, la higiene del sueño y otras técnicas conductuales y cognitivas. La restricción del sueño reduce el tiempo en la cama a la cantidad de tiempo que el paciente está durmiendo actualmente con el fin de aumentar el impulso del sueño, disminuyendo la latencia del sueño y aumentando el mantenimiento del sueño. Una vez que el sueño mejora, se aumenta progresivamente el tiempo en la cama. La compresión del sueño es un método alternativo que puede ser apropiado para los adultos mayores que son más susceptibles a los efectos de la somnolencia diurna, como los que tienen un mayor riesgo de caídas. La compresión del sueño reduce gradualmente, en lugar de inmediatamente, el tiempo en la cama para aproximarse al tiempo total de sueño. El control de estímulos restringe el uso de la cama al sueño y a la actividad sexual, con la intención de reforzar la asociación entre la cama y el sueño y debilitar la asociación entre la cama y las actividades incompatibles con el sueño, incluyendo la preocupación o la rumiación sobre la pérdida de sueño. Los factores de higiene del sueño relevantes para la salud y el entorno deben ser objeto de una intervención más amplia cuando se identifique que dificultan el sueño. Hacer y mantener cambios coherentes con estas recomendaciones puede ser un reto, por lo que las técnicas de motivación pueden ser útiles para aumentar la adherencia. Otras intervenciones incluyen abordar las creencias inexactas y poco útiles sobre el sueño y ofrecer estrategias para reducir la excitación fisiológica, incluyendo la relajación muscular progresiva, las imágenes guiadas y la meditación. La TCC-I puede utilizarse también para apoyar la reducción de la medicación hipnótica.
Otra consideración importante es la coexistencia de la AOS y el insomnio en los pacientes de edad avanzada. De hecho, un estudio reciente encontró que el 45% de los adultos mayores con insomnio también tenían AOS de moderada a severa (Alessi et al. 2016). Es importante destacar que el tratamiento del insomnio con TCC-I fue igualmente eficaz en aquellos con AOS de leve a moderada y en aquellos sin AOS (Fung et al. 2016). Además, el insomnio es un factor de riesgo conocido para la falta de adherencia al tratamiento con PAP para la AOS (Wickwire et al. 2010). Como resultado, siempre que sea posible, los adultos mayores con AOS e insomnio deben recibir tratamiento para ambos trastornos simultáneamente.
Trastornos del ritmo circadiano del sueño y de la vigilia
Los trastornos del ritmo circadiano del sueño y de la vigilia (TCSD) se producen cuando el tiempo de sueño se interrumpe debido a un ritmo circadiano alterado o a un desajuste entre el ritmo circadiano de un individuo y el horario de sueño y vigilia requerido. La pérdida neuronal relacionada con la edad en el núcleo supraquiasmático, la reducción de la producción de melatonina y los cambios oculares que reducen la capacidad de la luz para llegar a las células ganglionares de la retina responsables de la sincronización circadiana contribuyen a la desincronización de los ritmos circadianos en los adultos mayores. Los ritmos circadianos se vuelven más débiles y responden menos a los estímulos externos y tienden a cambiar antes con la edad. Aunque estos cambios son normativos, este patrón puede tener consecuencias negativas para la salud similares a las que experimentan los individuos más jóvenes con horarios de sueño desalineados con sus ritmos circadianos endógenos (Banks et al. 2016), incluido el deterioro de la cognición (Marquie et al. 2015). En algunos casos, el desajuste puede ser tan importante que alcanza el umbral de un verdadero trastorno del sueño. Si la desalineación provoca una somnolencia excesiva o insomnio y el individuo se siente muy angustiado por las alteraciones del sueño, puede estar justificado el diagnóstico de un CRSWD, independientemente de lo temprano que se desplace el ritmo circadiano en comparación con lo que es típico (Morgenthaler et al. 2007). En el caso de los pacientes de edad avanzada con compromisos diurnos limitados, puede resultarles más fácil ajustar sus actividades para adaptarse a los cambios en el ritmo circadiano. Como resultado, el impacto de un horario de sueño menos típico puede, de hecho, reducirse en los adultos mayores en comparación con los adultos más jóvenes que tienen mayores exigencias ocupacionales y otras exigencias diurnas. La evaluación de los trastornos del ritmo circadiano del sueño debe comenzar con la consideración de otras afecciones que pueden afectar al ciclo sueño-vigilia o aparecer como un trastorno del ritmo circadiano del sueño. Esto incluye la depresión, los cambios transitorios en la salud y los medicamentos sedantes (Kim et al. 2013).
El Trastorno Avanzado de la Fase del Sueño y la Vigilia (ASWPD, por sus siglas en inglés) es el trastorno del ritmo circadiano del sueño y la vigilia más común en los adultos mayores, y se produce cuando el paciente tiene sueño y se despierta antes de lo deseado por la noche, y no puede corregir este «desajuste» por sí mismo. El trastorno de la fase de vigilia retrasada (DSWPD), que es más común y grave en los adultos jóvenes, también puede ocurrir en los adultos mayores. El DSWPD se produce cuando el paciente no tiene sueño hasta muy tarde por la noche y tiene dificultades para levantarse a una hora socialmente aceptable por la mañana. Al igual que en el caso del ASWPD, la persona no puede ajustar el horario de sueño por sí misma. Se puede utilizar un diario de sueño completado durante 1-2 semanas para determinar los patrones de sueño-vigilia y puede utilizarse en combinación con la actigrafía para apoyar las conclusiones.
La Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Medicina del Sueño hace una recomendación para el tratamiento del ASWPD, designando la terapia de luz nocturna como una recomendación (Auger et al. 2015). La terapia de luz brillante nocturna, ya sea a través de una caja de luz o la exposición al aire libre, puede ayudar a retrasar la somnolencia, moviendo el horario de sueño más tarde (Kim et al. 2013). Para medir la respuesta al tratamiento, los diarios de sueño o la actigrafía pueden ser útiles para determinar si los períodos de actividad y descanso se han desplazado en la dirección deseada (Morgenthaler et al. 2007). Estas directrices sugieren el uso de la fototerapia matutina para los pacientes con DSWPD. Las intervenciones cognitivas y conductuales también pueden ser útiles para mejorar el sueño y aumentar el cumplimiento de la fototerapia. Otros tratamientos, incluyendo la administración de melatonina, la programación del sueño y la vigilia, y los agentes que promueven el sueño y la vigilia no tienen suficiente evidencia para ser terapias recomendadas para el ASWPD (Auger et al. 2015).
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño
Los trastornos del movimiento relacionados con el sueño son movimientos que inhiben el sueño y suelen ser simples y estereotipados. El Síndrome de las Piernas Inquietas/Enfermedad de Willis-Ekbom (SPI/WED) es una necesidad irresistible de mover las piernas, a menudo acompañada de una sensación de «hormigueo», ardor, picazón o «pinchazos» que se alivia cuando se mueven las piernas. Aunque normalmente se experimenta en las piernas, también puede ocurrir en el tronco o en las extremidades superiores. Suele empeorar en reposo y aumenta su intensidad por la noche, lo que dificulta conciliar el sueño y mantenerlo, y contribuye a la somnolencia diurna. El SPI puede ser idiopático o secundario a otras afecciones médicas, como la deficiencia de hierro, la neuropatía periférica y la enfermedad renal. Alrededor del 10% de la población general presenta síntomas de SPI, y las tasas de prevalencia aumentan con la edad. A lo largo de la vida, el SPI es más común en las mujeres que en los hombres (Bloom et al. 2009). El diagnóstico se basa en el informe del paciente, pero una historia clínica y un examen, en particular la obtención de un nivel de ferritina sérica, son necesarios para identificar las condiciones subyacentes o contribuyentes y para descartar acatismos, neuropatías y otras condiciones que pueden parecerse al SPI.
Después del tratamiento inicial (Winkelman et al. 2016), las intervenciones consisten en la gestión de las condiciones subyacentes y la interrupción adecuada de los medicamentos que empeoran el SPI, incluyendo los ISRS, los ATC, el litio y los antipsicóticos. Posteriormente se inicia la suplementación de hierro con vitamina C para aumentar la absorción si el nivel de ferritina es < 50 mcg/L. El tratamiento continúa hasta que la ferritina sea superior a 75 mcg/L. Si no hay respuesta a los suplementos de hierro o la ferritina inicial es >50mcg/L el SPI se trata con agentes dopaminérgicos como el pramipexol o el ropinirol. Hay que tener precaución con estos medicamentos ya que pueden inducir ataques de sueño y comportamientos compulsivos. El aumento, la reaparición de los síntomas del SPI con el tratamiento, puede ocurrir con estos agentes y debe ser evaluado en las visitas de seguimiento. Los ligandos de los canales de calcio alfa-2-delta, como la gabapentina, la gabapentina enacarbil y la pregabalina, también son terapias eficaces para el SPI, con datos que muestran una disminución del aumento con la pregabalina (Allen et al. 2014).
Los tratamientos farmacológicos de segunda línea para los casos refractarios incluyen los opioides y las benzozepinas, que deben utilizarse con precaución en los adultos mayores. Dado que el IMC elevado, el sedentarismo, la ingesta de cafeína y el consumo de tabaco se correlacionan con el SPI, puede estar indicado realizar ejercicio físico moderado y reducir el tabaco y la cafeína (Bloom et al. 2009).
La mayoría de los individuos con SPI también presentan movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño (PLMS), que son movimientos repetitivos y estereotipados del dedo gordo del pie y del tobillo y, ocasionalmente, de la rodilla y la cadera. Los movimientos duran unos segundos y se producen unas 1-2 veces por minuto, normalmente durante la primera parte de la noche. Los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño aumentan con la edad. Estos movimientos pueden provocar una importante interrupción del sueño. El Trastorno de Movimientos Periódicos de las Extremidades (PLMD) se diagnostica con PSG y se caracteriza por 15 o más movimientos por hora de tiempo total de sueño en combinación con un sueño interrumpido o fatiga diurna. Los pacientes pueden beneficiarse de los agentes dopaminérgicos, aunque hay pocas pruebas que respalden su eficacia, y a menudo el mejor enfoque es identificar y tratar los trastornos del sueño asociados, incluidos el SPI y la AOS. Los PLMS son comunes en individuos que toman antidepresivos, y la evaluación del uso de la medicación puede ser beneficiosa también (Bloom et al. 2009).
Parasomnias
Las parasomnias son una categoría de trastornos del sueño caracterizados por experiencias anormales que ocurren durante el sueño o las transiciones sueño-vigilia. Los individuos pueden experimentar movimientos anormales, comportamientos, emociones, percepciones, sueños o excitación fisiológica. El trastorno de la conducta del sueño REM (RBD) es la parasomnia más común en los adultos mayores y se caracteriza por comportamientos motores vigorosos relacionados con la recreación de los sueños. El RBD se produce cuando hay una falta de atonía muscular normal durante el sueño REM, y el riesgo de lesiones para los pacientes y los compañeros de cama es alto. Se asocia con enfermedades neurológicas, sobre todo con la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y la demencia con cuerpos de Lewy. Dado que la RBD idiopática puede preceder a otros síntomas de trastornos neurodegenerativos, es necesario asesorar al paciente y que el médico esté en sintonía con los deseos del paciente de ser informado, así como realizar un cuidadoso seguimiento neurológico. La RBD es significativamente más común en los hombres que en las mujeres y tiene una edad media de inicio de 60,9 años (Rabadi et al. 2013). La RBD se diagnostica con PSG con EEG y EMG para detectar la pérdida de atonía muscular durante el sueño REM en el marco del contexto clínico adecuado y la falta de condición co-mórbida que inicia la falta de atonía REM, específicamente el trastorno respiratorio del sueño.
La pseudo-RBD, que incluye movimientos violentos pero es inducida por la AOS necesita ser descartada. El tratamiento del RBD es farmacológico y conductual. El clonazepam es eficaz, aunque hay que tener en cuenta las posibles consecuencias adversas en los adultos mayores. Aunque pueden persistir conductas más complejas y movimientos leves o moderados de las extremidades, los síntomas violentos mejoran en la primera semana de administración, y hay poca evidencia de abuso o tolerancia (Gagnon et al. 2006). La melatonina es una terapia alternativa que se tolera mejor en la población de edad avanzada y se utiliza a menudo como agente de primera línea en este grupo (McGrane et al. 2015). La abstinencia de alcohol y barbitúricos, el consumo de cafeína y ciertos medicamentos, incluidos los ATC, los inhibidores de la monoaminooxidasa y los ISRS, pueden inducir o empeorar la DAR. La modificación de los regímenes de medicación y la reducción de la ingesta de cafeína pueden mejorar la DAR. La educación del paciente y las medidas de seguridad son un componente central del tratamiento de la RBD e incluyen instrucciones para retirar los objetos peligrosos del hogar, poner el colchón en el suelo para evitar caídas de la cama y amortiguar las superficies duras alrededor de la cama.
Demencia y cuidados a largo plazo
Se estima que las tasas de prevalencia de la demencia están entre el 5 y el 10% en adultos de 65 años o más (Hugo y Ganguli 2014), y las tasas aumentan exponencialmente hasta al menos los 90 años (Jorm y Jolley 1998). Los cambios en el funcionamiento motor, los efectos secundarios de la medicación, la depresión, los trastornos autonómicos, el dolor y otros factores contribuyen a la incidencia de los trastornos del sueño en individuos con demencia. Aunque la causalidad y la direccionalidad no se entienden bien, la evidencia sugiere que el tratamiento de los trastornos del sueño y del ritmo circadiano alivia algunos síntomas de los trastornos neurodegenerativos (Mattis y Sehgal 2016). Casi el 60% de los individuos con demencia presentan trastornos respiratorios del sueño y el 50% insomnio. El 90% de los pacientes diagnosticados con demencia de cuerpos de Lewy (DCL) o enfermedad de Parkinson (EP) presentan trastornos del sueño, principalmente RBD e insomnio (Guarnieri et al. 2012; Dauvilliers 2007). Los trastornos respiratorios del sueño son el trastorno del sueño más común en la demencia vascular, y los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan más comúnmente síntomas de insomnio y un aumento de las siestas diurnas (Zhou et al. 2012). Un patrón frecuentemente observado en todas las demencias es el Trastorno del Ritmo Irregular del Sueño y la Vigilia (ISWRD). El ISWRD ocurre cuando el ritmo circadiano no está sincronizado con el ciclo de sueño-vigilia. Los individuos pueden alcanzar el número total de horas de sueño deseado, pero el sueño se produce en episodios fragmentados durante el día y la noche.
Los medicamentos que se toman para la demencia pueden alterar el sueño. Por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa que ralentizan el deterioro cognitivo en la EA pueden aumentar el despertar nocturno y las pesadillas (Dauvilliers 2007), y los medicamentos para la EP pueden afectar al sueño REM, provocar somnolencia diurna, despertares nocturnos, aumentar las alucinaciones y la confusión (Adler y Thorpy 2005). Se ha demostrado que los antidepresivos aumentan o inducen tanto las formas idiopáticas como las secundarias de RBD, pero el bupropión, que tiene un mecanismo de acción no serotoninérgico, se considera la medicación de primera línea para los pacientes deprimidos con RBD (Trotti 2010).
Las personas con y sin demencia en centros de atención a largo plazo se enfrentan a retos únicos relacionados con el sueño (Bloom et al. 2009). Los factores ambientales, incluyendo el aumento del ruido y el compartir la habitación, y la variedad de personal que trabaja con un individuo durante la noche, pueden contribuir a una perturbación significativa del sueño. Los individuos en las residencias de ancianos suelen estar expuestos a menos luz exterior durante el día y experimentan una mayor perturbación de la luz por la noche en comparación con los que viven en la comunidad. Además, existe una relación recíproca entre el sueño y el nivel de actividad en los residentes de residencias de ancianos, ya que los individuos con alteraciones del sueño tienen niveles de actividad más bajos, y es probable que los niveles de actividad más bajos empeoren la alteración del sueño (Garms-Homolova et al. 2010). Debido a las alteraciones del sueño en el entorno, los residentes de los centros de cuidados de larga duración pueden compensar el sueño nocturno perdido durmiendo durante el día, sobre todo los que están predispuestos a dormir la siesta, como los individuos con la enfermedad de Alzheimer o los que tienen un bajo nivel de actividad debido a problemas médicos. A su vez, es probable que la siesta interrumpa el sueño nocturno.
La evaluación de los trastornos del sueño en individuos con demencia se complica por los déficits de memoria y las condiciones comórbidas. Al igual que en los adultos mayores en general, otras condiciones de salud física y mental y los medicamentos pueden contribuir a los trastornos del sueño. Aunque la depresión disminuye con la edad (Fiske et al. 2009) entre el 8 y el 16% de los adultos mayores sufren de depresión, y los síntomas de insomnio están presentes en la mayoría de los adultos con depresión (Ohayon 2002). La demencia también está asociada a la depresión (Newman 1999). El tratamiento con antidepresivos puede ser efectivo para tratar el insomnio, pero los efectos secundarios, incluyendo la sedación y los mareos, son especialmente preocupantes en los adultos mayores con demencia. El deterioro de la cognición característico de la demencia puede afectar el recuerdo preciso de la historia pertinente y el registro del sueño necesario para la evaluación. Un cuidador u otras personas cercanas al paciente pueden ser más capaces de reconocer la presencia de un trastorno del sueño, pero los estereotipos de que el sueño interrumpido es una parte normal de la demencia pueden dificultar la identificación. Cuando se reconoce que un individuo tiene un trastorno del sueño, la evaluación de la carga del cuidador puede ser útil para identificar cómo optimizar el apoyo al cuidador. Dependiendo de la presentación y las circunstancias del paciente, los datos de los diarios de sueño pueden ser mejorados por las observaciones de comportamiento de los cuidadores u otras personas familiarizadas con la rutina de sueño del paciente. La actigrafía puede proporcionar información de apoyo con respecto al ciclo de sueño/vigilia de un individuo también (Ancoli-Israel et al. 2015).
Dada la naturaleza progresiva de la demencia, el manejo conductual de los trastornos del sueño puede ser más eficaz en las primeras etapas de la enfermedad (Dauvilliers 2007) y mejorar con la ayuda del cuidador; sin embargo, debido a que hay pocos inconvenientes potenciales a las intervenciones conductuales, estas deben ser consideradas de primera línea. Al igual que en los adultos mayores sin demencia, a los pacientes se les debe prescribir una rutina diaria para las horas de acostarse y despertarse. Se debe implementar el control de estímulos y la compresión del sueño. Las siestas pueden ser planificadas, pero deben ser breves y hacerse consistentemente a la misma hora todos los días. Los individuos con ISWRP, así como aquellos con otros trastornos del sueño, probablemente se beneficien de las intervenciones diseñadas para fortalecer el ritmo circadiano. La Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Medicina del Sueño (Auger et al. 2015) desaconseja encarecidamente la administración de medicamentos que promuevan el sueño en esta población y señala que también debe evitarse la melatonina. La guía sí recomienda la terapia de luz para las personas mayores con demencia que presentan ISWRD.
Se ha demostrado que la terapia de luz brillante en individuos con demencia aumenta la eficiencia del sueño y la TST (Zhou et al. 2012; Sloane et al. 2007). La instalación de luces brillantes en las paredes y techos puede aumentar la adherencia y ser experimentada como más tolerable que sentarse frente a una caja de luz tradicional durante una cantidad prolongada de tiempo. Se ha demostrado que los residentes de residencias de ancianos se benefician de la instalación de terapia de luz brillante dirigida a la exposición a la luz brillante de la mañana, a la estimulación «del amanecer al atardecer» o a la luz brillante de todo el día (Deschenes y McCurry 2009). Aunque un estudio que evaluó la terapia de luz brillante en el hogar no mejoró el sueño de los individuos con demencia, el sueño de sus cuidadores sí mejoró (Sloane et al. 2015).
La PAP también es común en los adultos mayores en los entornos de atención a largo plazo, y se debe ofrecer tratamiento cuando los pacientes experimentan fragmentación del sueño o somnolencia diurna como resultado (Cooke et al. 2009). Mientras que la terapia de PAP no ha sido estudiada sistemáticamente en entornos institucionales, los beneficios se observan en los pacientes con demencia que viven en la comunidad, y muchos pacientes son capaces de lograr una adherencia razonable a la PAP con el apoyo de un cuidador (Ayalon et al. 2006).
Los factores asociados con los centros de atención a largo plazo pueden ser perjudiciales para el sueño, pero estos centros también están típicamente bien equipados para implementar una estructura que mejore el sueño de las personas con demencia. Ofrecer y animar a los residentes a participar en el ejercicio y las interacciones sociales y establecer una rutina para los residentes con comidas y actividades programadas regularmente puede mejorar una serie de medidas de sueño, incluyendo la reducción del insomnio y la regulación y el cambio del ritmo circadiano (Deschenes y McCurry 2009). Una intervención dirigida a aumentar la exposición a la luz exterior, reducir el tiempo en la cama durante el día, aumentar la actividad física, una rutina consistente a la hora de acostarse y esfuerzos para reducir las interrupciones nocturnas de ruido y luz redujo el número de despertares nocturnos y aumentó el período activo del ritmo de descanso/actividad (Alessi et al. 2005; Martin et al. 2007).