Sobre nosotros

Introducción

La terapia dialéctica conductual (TDC) es un tratamiento cognitivo-conductual que se desarrolló originalmente para tratar a individuos con tendencia al suicidio crónico diagnosticados con trastorno límite de la personalidad (TLP) y ahora se reconoce como el tratamiento psicológico de referencia para esta población. Además, las investigaciones han demostrado que es eficaz en el tratamiento de una amplia gama de otros trastornos como la dependencia de sustancias, la depresión, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y los trastornos alimentarios. Como tal, la TDC es un tratamiento transdiagnóstico y modular.

El término «dialéctico» significa una síntesis o integración de opuestos. La dialéctica principal dentro de la DBT es entre las estrategias aparentemente opuestas de aceptación y cambio. Por ejemplo, los terapeutas de la TDC aceptan a los clientes tal y como son, al tiempo que reconocen que necesitan cambiar para alcanzar sus objetivos. Además, las habilidades y estrategias que se enseñan en la TDC están equilibradas en términos de aceptación y cambio. Los cuatro módulos de habilidades incluyen dos conjuntos de habilidades orientadas a la aceptación (mindfulness y tolerancia a la angustia) y dos conjuntos de habilidades orientadas al cambio (regulación de las emociones y eficacia interpersonal).

Componentes de la DBT

• Hay cuatro componentes de la DBT integral: grupo de entrenamiento en habilidades, tratamiento individual, coaching telefónico de la DBT y equipo de consulta.
• El grupo de entrenamiento en habilidades de la DBT se centra en mejorar las capacidades de los clientes enseñándoles habilidades conductuales. El grupo funciona como una clase en la que el líder del grupo enseña las habilidades y asigna tareas para que los clientes practiquen el uso de las habilidades en su vida cotidiana. Los grupos se reúnen semanalmente durante aproximadamente 2,5 horas y se tarda 24 semanas en completar el programa de habilidades, que a menudo se repite para crear un programa de un año. También se han desarrollado programas más breves que enseñan sólo un subconjunto de las habilidades para poblaciones y entornos específicos.
• La terapia individual de la DBT se centra en mejorar la motivación del cliente y en ayudarle a aplicar las habilidades a retos y acontecimientos específicos de su vida. En el modelo estándar de la TDC, la terapia individual tiene lugar una vez a la semana durante aproximadamente 60 minutos y se lleva a cabo al mismo tiempo que los grupos de habilidades.
• El coaching telefónico de la TDC se centra en proporcionar a los clientes coaching en el momento sobre cómo utilizar las habilidades para hacer frente de forma eficaz a las situaciones difíciles que surgen en su vida diaria. Los clientes pueden llamar a su terapeuta individual entre sesiones para recibir coaching en los momentos en los que más ayuda necesitan.
• El equipo de consulta de terapeutas de la DBT pretende ser una terapia para los terapeutas y apoyar a los proveedores de la DBT en su trabajo con personas que a menudo tienen trastornos graves, complejos y difíciles de tratar. El equipo de consulta está diseñado para ayudar a los terapeutas a mantenerse motivados y competentes para que puedan proporcionar el mejor tratamiento posible. Los equipos suelen reunirse semanalmente y están compuestos por terapeutas individuales y líderes de grupo que comparten la responsabilidad del cuidado de cada cliente.

Habilidades de la DBT

La DBT incluye cuatro módulos de habilidades conductuales, con dos habilidades orientadas a la aceptación (mindfulness y tolerancia a la angustia) y dos habilidades orientadas al cambio (regulación de la emoción y eficacia interpersonal).

• Mindfulness: la práctica de ser plenamente consciente y estar presente en este único momento
• Tolerancia a la angustia: cómo tolerar el dolor en situaciones difíciles, no cambiarlo
• Eficacia interpersonal: cómo pedir lo que se quiere y decir que no mientras se mantiene el respeto por uno mismo y las relaciones con los demás
• Regulación de la emoción: cómo disminuir la vulnerabilidad a las emociones dolorosas y cambiar las emociones que se quieren cambiar

Hay cada vez más pruebas de que el entrenamiento en habilidades de DBT por sí solo es una intervención prometedora para una amplia variedad de poblaciones tanto clínicas como no clínicas y en todos los entornos.

Objetivos de tratamiento de la DBT

Los clientes que reciben la DBT suelen tener múltiples problemas que requieren tratamiento. La DBT utiliza una jerarquía de objetivos de tratamiento para ayudar al terapeuta a determinar el orden en el que deben abordarse los problemas. Los objetivos del tratamiento en orden de prioridad son:

• Comportamientos que amenazan la vida: Lo primero y más importante son las conductas que podrían conducir a la muerte del cliente, incluyendo las comunicaciones suicidas, la ideación suicida y todas las formas de autolesiones suicidas y no suicidas.
• Conductas que interfieren en la terapia: Esto incluye cualquier comportamiento que interfiera con que el cliente reciba un tratamiento efectivo. Estos comportamientos pueden ser por parte del cliente y/o del terapeuta, como llegar tarde a las sesiones, cancelar las citas y no colaborar en el trabajo hacia los objetivos del tratamiento.
• Comportamientos de calidad de vida: Esta categoría incluye cualquier otro tipo de comportamiento que interfiera en que los clientes tengan una calidad de vida razonable, como trastornos, problemas de relación y crisis financieras o de vivienda.
• Adquisición de habilidades: Se refiere a la necesidad de que los clientes aprendan nuevas conductas hábiles para reemplazar las conductas ineficaces y ayudarles a alcanzar sus objetivos.

Etapas de tratamiento de la TDF

La TDF se divide en cuatro etapas de tratamiento. Las etapas se definen por la gravedad de los comportamientos del cliente, y los terapeutas trabajan con sus clientes para alcanzar los objetivos de cada etapa en su progreso hacia tener una vida que experimenten como digna de ser vivida.

• En la Etapa 1, el cliente se siente miserable y su comportamiento está fuera de control: puede estar tratando de suicidarse, autolesionarse, consumir drogas y alcohol, y/o participar en otros tipos de comportamientos autodestructivos. Cuando los clientes comienzan el tratamiento de DBT, a menudo describen su experiencia como «estar en el infierno». El objetivo de la Etapa 1 es que el cliente pase de estar fuera de control a lograr el control de su conducta.
• En la Etapa 2, están viviendo una vida de tranquila desesperación: su conducta está bajo control pero siguen sufriendo, a menudo debido a traumas e invalidaciones del pasado. Su experiencia emocional está inhibida. El objetivo de la Etapa 2 es ayudar al cliente a pasar de un estado de tranquila desesperación a uno de plena experiencia emocional.
• En la Etapa 3, el reto es aprender a vivir: definir los objetivos de la vida, construir la autoestima y encontrar la paz y la felicidad. El objetivo es que el cliente lleve una vida de felicidad e infelicidad ordinaria.

Para algunas personas, es necesaria una cuarta etapa: encontrar un significado más profundo. Linehan ha planteado una etapa 4 específicamente para los clientes para los que una vida de felicidad e infelicidad ordinaria no logra cumplir un objetivo adicional de realización o un sentido de conexión de un todo mayor. En esta etapa, el objetivo del tratamiento es que el cliente pase de una sensación de incompletud a una vida que implique una capacidad continua de experiencias de alegría y libertad.

Resultados de la investigación de la TDC

Hasta la fecha, se han publicado nueve ensayos controlados aleatorios y cinco ensayos controlados de la TDC (ver todas las publicaciones). Dos de estos ensayos (llevados a cabo en nuestra clínica de investigación) se dirigieron específicamente a mujeres altamente suicidas con TLP, y estamos en medio de un tercer ensayo dirigido a la misma población. En nuestro primer estudio, se encontraron resultados favorables a la TDC en cada área objetivo de la TDC. En comparación con el tratamiento habitual (TAU), los sujetos de la TDC eran significativamente menos propensos a intentar suicidarse o autolesionarse, informaron de menos episodios de autolesión intencional en cada punto de evaluación, tuvieron menos episodios de autolesión intencional médicamente graves y menos abandonos del tratamiento, tendieron a ingresar en unidades psiquiátricas con menos frecuencia, tuvieron menos días de hospitalización psiquiátrica, informaron de menos ira y mejoraron más en las puntuaciones de ajuste global y social. En nuestro segundo estudio, comparamos la DBT con una condición de control mucho más fuerte, el tratamiento por parte de expertos comunitarios no conductuales (TBE). En comparación con el TBE, la TDC redujo los intentos de suicidio a la mitad, tuvo menos episodios de autolesiones médicamente graves, menores tasas de abandono del tratamiento y menos ingresos tanto en los servicios de urgencias como en las unidades de hospitalización debido a la suicidalidad. En los estudios de TDC para pacientes con TLP que se han realizado fuera de nuestra clínica de investigación, la TDC ha superado a los tratamientos de control en la reducción de las autolesiones intencionadas, la ideación suicida, las hospitalizaciones, la desesperanza, la depresión, la disociación, la ira y la impulsividad. En estudios de pacientes con TLP dependientes de sustancias realizados en nuestra clínica de investigación, así como en otros sitios, se ha encontrado que la TDC es superior a los tratamientos de control en la reducción del uso de sustancias.

Eficacia de costes de la TDC

La evidencia acumulada indica que la TDC reduce el coste del tratamiento. Por ejemplo, la Asociación Americana de Psiquiatría (1998) estimó que la DBT redujo los costes en un 56% – al comparar el año de tratamiento con el año anterior al tratamiento – en un programa basado en la comunidad. En particular, las reducciones fueron evidentes por la disminución de los contactos presenciales con los servicios de emergencia (80%), los días de hospitalización (77%), las hospitalizaciones parciales (76%) y los días de cama por crisis (56%). La disminución de los costes hospitalarios (~26.000 dólares por cliente) superó con creces el aumento de los costes de los servicios ambulatorios (~6.500 dólares por cliente).

La rentabilidad de la TDC también se extiende más allá del año de tratamiento, como se evidencia en un examen reciente en un entorno hospitalario de la VA. Meyers y sus colegas (2014) encontraron que los veteranos que recibieron el tratamiento DBT habían disminuido significativamente el uso de los servicios de salud mental para pacientes externos en el año siguiente en un 48%. Tal vez más importante, el estudio demostró que la utilización de los servicios de hospitalización de alto costo disminuyó en un 50% y la duración de la estancia en un 69%. Los autores concluyeron que cada individuo en tratamiento con DBT utilizó casi 6.000 dólares menos en servicios totales en el año siguiente al tratamiento con DBT en comparación con el año anterior a la DBT. En su muestra de 41 clientes, la disminución del coste total fue de casi un cuarto de millón de dólares. Curiosamente, los autores también concluyeron que el coste de proporcionar el tratamiento DBT no era estadísticamente diferente (en realidad, unos 400 dólares menos) que los costes medios de los pacientes externos del año anterior a la DBT.

Los estudios de efectividad de costes en otros países son difíciles de comparar con precisión con los de Estados Unidos debido a las fluctuaciones en los tipos de cambio de la moneda, la inflación compuesta y los costes enormemente diferentes en la atención sanitaria. Sin embargo, se reprodujeron resultados similares en Australia, donde un programa de TDC de 6 meses redujo el número de días de hospitalización en un 70% (Prendergast & McCausland, 2007). Otro estudio australiano (Pasieczny & Connor, 2011) descubrió que la TDC redujo los costes alrededor de un 33% en comparación con el tratamiento habitual durante 6 meses. Sorprendentemente, los que recibieron el tratamiento habitual incurrieron en seis veces más costes debido a los días de cama de hospitalización. Resultados similares se reprodujeron en Suecia (Perseius et al., 2004) y en Gales (Amner, 2012).

Alternativamente, al intentar examinar el beneficio en lugar del coste, una institución de delincuentes juveniles del estado de Washington estimó que se conseguía un beneficio financiero de 38,05 dólares por cada dólar gastado en su programa de TDC (Aos et al., 2004). Del mismo modo, un estudio en el Reino Unido encontró que por cada 36GBP gastados en DBT se logró una reducción del 1% en las autolesiones (Priebe, 2012). Al examinar el coste social global (basado en el consumo de recursos y la pérdida de productividad), un estudio alemán calculó una reducción de casi el 50% en el coste social de la enfermedad al comparar el año de tratamiento y el año siguiente (Wagner et al., 2014). En resumen, las evaluaciones económicas de la TDC indican lo siguiente: a) la reducción de los costes en comparación con el año de tratamiento anterior; b) la reducción de los costes en comparación con el tratamiento habitual; c) la disminución de la utilización de servicios a largo plazo en los individuos que utilizan muchos servicios; d) un beneficio financiero potencial para la institución de tratamiento y; e) una disminución potencial de los costes sociales.

Citaciones

American Psychiatric Association (1998). Premio de oro: Integración de la terapia dialéctica conductual en un programa de salud mental comunitario. Psychiatric Services, 49(10). 1338-1340.