Síndrome HIT (trombocitopenia inducida por heparina conTrombocitopenia inducida por heparina con trombosis)

.

Cateterismo cardíaco

Ver Tabla VII.

Fisiopatología

• La TIH es una reacción inmunológica adversa al tratamiento con heparina.

• El antígeno diana de la TIH es un nuevo epítopo dentro del factor plaquetario 4 (PF4).

• El PF4 es una quimiocina plaquetaria con carga positiva que es liberada por las plaquetas activadas en la superficie plaquetaria.

• En presencia de concentraciones adecuadas de heparina, el PF4 se une a la heparina y forma grandes complejos multimoleculares con ella. Al formarse estos complejos PF4/heparina, el PF4 sufre un cambio de conformación que expone un epítopo críptico del PF4 al sistema inmunitario.

• Los huéspedes susceptibles producen anticuerpos contra este epítopo. Son estos anticuerpos los que se detectan en los ensayos inmunológicos para la HIT, como el ELISA para la HIT.

  Una minoría de anticuerpos anti-PF4/heparina, principalmente de la clase IgG, tienen la capacidad de activar las plaquetas y causar HIT. Mientras que el fragmento Fab de estos anticuerpos se une a los complejos PF4/heparina en la superficie de las plaquetas, la porción Fc de la molécula se une a los receptores Fc de las plaquetas, activándolas. Son estos anticuerpos, que tienen la capacidad de activar las plaquetas en presencia de heparina, los que se detectan en los ensayos funcionales para la HIT, como el ensayo de liberación de serotonina.

• Las plaquetas activadas, a su vez, liberan más PF4, estableciendo un círculo vicioso de formación de complejos PF4/heparina, unión de anticuerpos y activación plaquetaria incontrolada.

• El resultado final es una pronunciada tendencia trombótica.

Epidemiología

• La incidencia de TIH en pacientes que reciben heparina no fraccionada (HNF) durante 5 o más días consecutivos es del 1-5% dependiendo de la población de pacientes.

• El riesgo es aproximadamente 10 veces menor en individuos tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante una duración similar.

Además del tipo de heparina (HNF frente a HBPM), otros factores de riesgo para el desarrollo de la TIH son la edad, el sexo y el tipo de paciente.

• Edad: la incidencia de la TIH aumenta con la edad. La TIH es muy rara entre los niños y los adultos jóvenes.

• Género: La TIH es más frecuente en las mujeres que en los hombres. En un amplio metanálisis, las mujeres tenían aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollar TIH que los hombres (RR 2,4; IC del 95%: 1,4-4,1).

• Tipo de paciente: Los pacientes quirúrgicos tienen un mayor riesgo de padecer una TIH que los pacientes médicos (RR 3,2; IC del 95%: 2,0-5,4). La TIH es poco común en las unidades de cuidados intensivos médicos y quirúrgicos; un estudio encontró una incidencia global del 0,4% en esta población. La TIH también es muy rara entre las mujeres embarazadas que reciben heparina.

Pronóstico

• En series históricas, aproximadamente la mitad de los pacientes con TIH no tratada sufrieron tromboembolismo, amputación de extremidades o muerte en el mes siguiente a la suspensión de la heparina.

• El tratamiento con un anticoagulante parenteral alternativo reduce la incidencia de estos puntos finales en aproximadamente un 55-60%.

Consideraciones especiales para los profesionales de enfermería y de la salud aliados.

Eliminar la exposición/contacto del paciente con la heparina, lo que incluye todas las descargas de heparina y cualquier catéter recubierto de heparina. Si hay un catéter colocado, debe retirarse inmediatamente.

¿Cuál es la evidencia?

Linkins, LA, Dans, AL, Moores, LK. «Tratamiento y prevención de la trombocitopenia inducida por heparina: Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, 9ª ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». Chest. vol. 141. 2012. pp. e495S-530S. (Guías basadas en la evidencia sobre el manejo de la TIH.)

Warkentin, TE, Kelton, JG. «Aspectos temporales de la trombocitopenia inducida por heparina». N Engl J Med. vol. 344. 2001 Apr 26. pp. 1286-92. (Este estudio observacional ayudó a definir el momento de la caída del recuento de plaquetas en relación con la exposición a la heparina en pacientes con TIH de inicio típico y de inicio rápido.)

Warkentin, TE, Roberts, RS, Hirsh, J, Kelton, JG. «Una definición mejorada de la trombocitopenia inducida por heparina inmune en pacientes ortopédicos postoperatorios». Arch Intern Med. vol. 163. 2003 Nov 10. pp. 2518-24. (Un análisis del grado de caída del recuento de plaquetas en pacientes con HIT.)

Warkentin, TE, Kelton, JG. «Un estudio de 14 años sobre la trombocitopenia inducida por heparina». Am J Med. vol. 101. 1996 Nov. pp. 502-7. (Una revisión retrospectiva de la incidencia de tromboembolismo venoso y arterial en pacientes con HIT.)

Warkentin, TE. «Heparin-induced skin lesions». Br J Haematol. vol. 92. 1996 Feb. pp. 494-7. (Una descripción de seis pacientes con necrosis cutánea asociada a la HIT y una revisión de la literatura.)

Schindewolf, M, Kroll, H, Ackermann, H, Garbaraviciene, J, Kaufmann, R. «Heparin-induced non-necrotizing skin lesions: rarely associated with heparin-induced thrombocytopenia». J Thromb Haemost. vol. 8. 2010 Jul. pp. 1486-91. (Un estudio observacional de pacientes con lesiones cutáneas eritematosas no necrotizantes en los lugares de inyección subcutánea de heparina que muestra que dichas lesiones se deben generalmente a una reacción de hipersensibilidad de tipo IV retardada y no al diagnóstico de TIH.)

Napolitano, LM, Warkentin, TE, Almahameed, A, Nasraway, SA. «Trombocitopenia inducida por heparina en el entorno de cuidados críticos: diagnóstico y manejo». Crit Care Med. vol. 34. 2006 Dec. pp. 2898-911. (Una revisión exhaustiva sobre la TIH en la unidad de cuidados intensivos con un enfoque en el diagnóstico.)

Lo, GK, Juhl, D, Warkentin, TE, Sigouin, CS, Eichler, P, Greinacher, A. «Evaluation of pretest clinical score (4 T’s) for the diagnosis of heparin-induced thrombocytopenia in two clinical settings». J Thromb Haemost. vol. 4. 2006 abr. pp. 759-65. (Un estudio prospectivo que demuestra el valor predictivo negativo de las 4 T.)

Cuker, A, Arepally, G, Crowther, MA, Rice, L, Datko, F. «The HIT expert probability (HEP) score: a novel pre-test probability model for heparin-induced thrombocytopenia based on broad expert opinion». J Thromb Haemost. 2010 Sep 20. pp. 1538-7836. (Descripción de un modelo alternativo de puntuación clínica para la TIH que superó a las 4 T en un análisis retrospectivo.)

Warkentin, TE. «Monitorización del recuento de plaquetas y pruebas de laboratorio para la trombocitopenia inducida por heparina». Arch Pathol Lab Med.. vol. 126. 2002 Nov. pp. 1415-23. (Una revisión autorizada sobre el diagnóstico de laboratorio de la TIH con recomendaciones basadas en la evidencia.)

Warkentin, TE, Sheppard, JI, Moore, JC, Sigouin, CS, Kelton, JG. «Interpretación cuantitativa de las mediciones de densidad óptica mediante enzimoinmunoanálisis dependientes de PF4». J Thromb Haemost. vol. 6. 2008 Aug. pp. 1304-12. (Estudio de una sola institución que documenta la relación entre el valor de la densidad óptica del ELISA HIT y la probabilidad de un ensayo positivo de liberación de serotonina.)

Zwicker, JI, Uhl, L, Huang, WY, Shaz, BH, Bauer, KA. «Trombosis y valores de densidad óptica de ELISA en pacientes hospitalizados con trombocitopenia inducida por heparina». J Thromb Haemost. vol. 2. 2004 Dec. pp. 2133-7. (Estudio de cohorte retrospectivo que muestra la relación entre el valor de densidad óptica de HIT ELISA y el riesgo de trombosis en pacientes con sospecha de HIT.)

Sheridan, D, Carter, C, Kelton, JG. «Una prueba de diagnóstico para la trombocitopenia inducida por heparina». Blood. vol. 67. 1986 Jan. pp. 27-30. (Descripción inicial y evaluación del rendimiento del ensayo de liberación de serotonina.)

Arepally, GM, Ortel, TL. «Clinical practice. Trombocitopenia inducida por heparina». N Engl J Med. vol. 355. 2006 Aug 24. pp. 809-17. (Excelente revisión de la TIH con recomendaciones útiles para el diagnóstico y el manejo inicial.)

Cuker, A, Crowther, MA. Guía de práctica clínica 2009 sobre la evaluación y el manejo de la trombocitopenia inducida por heparina (HIT). (Guías basadas en la evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de la TIH.)

Cuker, A, Gimotty, PA, Crowther, MA, Warkentin, TE. «Valor predictivo de los sistemas de puntuación 4Ts para la trombocitopenia inducida por heparina: una revisión sistemática y meta-análisis». Blood. vol. 120. 2012. pp. 4160-7. (Un meta-análisis sobre el valor predictivo de la puntuación 4Ts.)

Crowther, M, Cook, D, Guyatt, G. «Heparin-induced thrombocytopenia in the critically ill: interpreting the 4Ts test in a randomized trial». J Crit Care. vol. 29. 2014. pp. 470.e7-15. (Un estudio sobre la precisión diagnóstica de la puntuación 4Ts en pacientes críticos.)

Nagler, M, Bachmann, LM, Ten Cate, H, Ten Cate-Hoek, A. «Diagnostic value of immunoassays for heparin-induced thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis». Blood. vol. 127. 2016. pp. 546-557. (Un meta-análisis sobre la precisión diagnóstica de los inmunoensayos para la HIT.)

Chong, BH, Gallus, AS, Cade, JF, Magnani, H, Manoharan, A. «Australian HIT Study Group. Prospective randomised open-label comparison of danaparoid with dextran 70 in thetreatment of heparin-induced thrombocytopaenia with thrombosis: a clinical outcome study». Thromb Haemost. vol. 86. 2001 Nov. pp. 1170-5. (Un ensayo controlado aleatorio que demuestra la eficacia de danaparoid en el tratamiento de la TIH.)

Lewis, BE, Wallis, DE, Hursting, MJ, Levine, RL, Leya, F. «Effects of argatroban therapy, demographic variables, and platelet count on thrombotic risks in heparin-induced thrombocytopenia». Chest. vol. 129. 2006 Jun. pp. 1407-16. (Un análisis conjunto de dos estudios prospectivos de argatroban para el tratamiento de la TIH.)

Kiser, TH, Fish, DN. «Evaluación del tratamiento con bivalirudina para la trombocitopenia inducida por heparina en pacientes críticos con disfunción hepática y/o renal». Pharmacotherapy. vol. 26. 2006 Apr. pp. 452-60.

Joseph, L, Casanegra, AI, Dhariwal, M. «Bivalirudin for the treatment of patients with confirmed or suspected heparin-induced thrombocytopenia». J Thromb Haemost. vol. 12. 2014. pp. 1044-53. (Serie de un solo centro que demuestra la viabilidad del tratamiento con bivalirudina incluyendo pacientes con enfermedad crítica y disfunción orgánica)

Warkentin, TE, Pai, M, Sheppard, JI. «Tratamiento con fondaparinux de la trombocitopenia aguda inducida por heparina confirmada por el ensayo de liberación de serotonina: una serie de casos de 30 meses y 16 pacientes». J Thromb Haemost. vol. 9. 2011. pp. 2389-96.

Schindewolf, M, Steindl, J, Beyer-Westendorf, J. «Frequent off-label use of fondaparinux in patients with suspected acute heparin-induced thrombocytopenia (HIT) – findings from the GerHIT multi-centre registry study». Thromb Res. vol. 134. 2014. pp. 29-35. (Estudios observacionales que apoyan la eficacia y seguridad de fondaparinux para la TIH.)

Hopkins, CK, Goldfinger, D. «Platelet transfusions in heparin-induced thrombocytopenia: a report of four cases and review of the literature». Transfusion. vol. 48. 2008 Oct. pp. 2128-32. (Una serie de casos y una revisión del papel de la transfusión de plaquetas en el tratamiento de la TIH.)

Srinivasan, AF, Rice, L, Bartholomew, JR, Rangaswamy, C, La Perna, L. «Warfarin-induced skin necrosis and venous limb gangrene in the setting of heparin-induced thrombocytopenia». Arch Intern Med. vol. 164. 2004 Jan 12. pp. 66-70. (Una serie de casos de gangrena venosa inducida por warfarina en pacientes con HIT aguda)

Sheth, SB, DiCicco, RA, Hursting, MJ, Montague, T, Jorkasky, DK. «Interpretación del cociente internacional normalizado (INR) en individuos que reciben argatroban y warfarina». Thromb Haemost. vol. 85. 2001 Mar. pp. 435-40. (Evaluación prospectiva del efecto de argatroban sobre el INR en pacientes tratados conjuntamente con argatroban y warfarina.)

Watson, HG, Keeling, DM. «The management of heparin-induced thrombocytopenia». Br J Haematol. vol. 135. 2006. pp. 269(Recomendaciones de expertos sobre el tratamiento de la TIH, incluida la duración de la anticoagulación.

Potzsch, B, Klovekorn, WP, Madlener, K. «Use of heparin during cardiopulmonary bypass in patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia «. N Engl. Med. vol. 343. 2000. pp. 515(Una serie de casos de 10 pacientes con antecedentes de TIH remota que recibieron heparina intraoperatoria para cirugía cardíaca sin evidencia clínica o de laboratorio de TIH recurrente.)

Selleng, S, Haneya, A, Hirt, S, Selleng, K, Schmid, C. «Management of anticoagulation in patients with subacute heparin-induced thrombocytopenia scheduled for heart transplantation». Blood. vol. 112. 2008. pp. 4024-7. (Informe de un caso de 3 pacientes con TIH subaguda, que fueron tratados con heparina intraoperatoria para cirugía cardíaca sin evidencia de TIH recurrente.)

Visentin, GP, Ford, SE, Scott, JP, Aster, RH. «Los anticuerpos de pacientes con trombocitopenia/trombosis inducida por heparina son específicos para el factor 4 plaquetario complejado con heparina o unido a células endoteliales». J Clin Invest. vol. 93. 1994 Jan. pp. 81-8. (En este estudio de muestras de plasma de pacientes con HIT, el PF4 complejado con heparina se identifica como el antígeno diana de la respuesta inmunitaria a la HIT.)

Rauova, L, Poncz, M, McKenzie, SE, Reilly, MP, Arepally, G. «Ultralarge complexes of PF4 and heparin are central to the pathogenesis of heparin-induced thrombocytopenia». Blood. vol. 105. 2005 Jan 1. pp. 131-8. (Este estudio muestra que los complejos multimoleculares ultra grandes de PF4/heparina subyacen a la patogénesis de la HIT y que estos complejos se forman sobre una concentración relativamente estrecha de PF4 y heparina.)

Newman, PM, Chong, BH. «Trombocitopenia inducida por heparina: nuevas pruebas de la unión dinámica de anticuerpos purificados anti-PF4-heparina a las plaquetas y la activación plaquetaria resultante». Blood. vol. 96. 2000 Jul 1. pp. 182-7. (Estudios in vitro que demuestran la capacidad de los IgG anti-PF4/heparina en pacientes con HIT para inducir la activación de las plaquetas y promover una mayor liberación de PF4.)

Martel, N, Lee, J, Wells, PS. «Riesgo de trombocitopenia inducida por heparina con tromboprofilaxis con heparina no fraccionada y de bajo peso molecular: un metaanálisis». Blood. vol. 106. 2005 Oct 15. pp. 2710-5. (Gran metaanálisis sobre la incidencia de TIH entre pacientes médicos y quirúrgicos tratados con heparina no fraccionada y heparina de bajo peso molecular.)

Warkentin, TE, Levine, MN, Hirsh, J, Horsewood, P, Roberts, RS. «Trombocitopenia inducida por heparina en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada». N Engl J Med. vol. 332. 1995 May 18. pp. 1330-5. (Una comparación de la incidencia de HIT en un ensayo controlado aleatorio de heparina no fraccionada frente a heparina de bajo peso molecular para la tromboprofilaxis después de la cirugía de cadera.)

Warkentin, TE, Sheppard, JA, Sigouin, CS, Kohlmann, T, Eichler, P. «Gender imbalance and risk factor interactions in heparin-induced thrombocytopenia». Blood. vol. 108. 2006 Nov 1. pp. 2937-41. (Un análisis conjunto de siete estudios prospectivos que demuestran una mayor incidencia de TIH en las mujeres que en los hombres y un mayor riesgo de TIH asociado con el uso de heparina no fraccionada que con heparina de bajo peso molecular.)

Crowther, MA, Cook, DJ, Albert, M, Williamson, D, Meade, M. «The 4Ts scoring system for heparin-induced thrombocytopenia in medical-surgical intensive care unit patients». J Crit Care. vol. 25. 2010 Jun. pp. 287-93. (Un análisis prospectivo en pacientes críticos que demuestra la baja incidencia de la TIH y la utilidad potencial de un sistema de puntuación de probabilidad previa a la prueba para descartar la TIH en esta población).