A pesar de los modernos avances en las cirugías de filtración, las complicaciones retinianas siguen siendo una causa importante de pérdida de visión postoperatoria. En la mayoría de los casos está implicada una caída brusca de la presión y el cambio resultante en la dinámica ocular. Entre las nuevas cirugías de glaucoma mínimamente invasivas (MIGS), las cirugías de micro-stent basadas en el canal de Schlemm tienen menores tasas de complicaciones debido a la limitación de la caída de la presión intraocular debido a la resistencia en los vasos epiesclerales. Las complicaciones pueden clasificarse como se muestra en la Tabla 1.
Retinopatía por descompresión ocular (ODR)
Descrita por Fechner et al, en 1992, se caracteriza por alteraciones del nervio óptico y hemorragias retinianas secundarias a una disminución súbita iatrogénica de la PIO tras una cirugía filtrante de glaucoma.
Mecanismo
Se han propuesto dos mecanismos para la patogénesis. Según la teoría mecánica, las manifestaciones se producen debido a ciertos cambios estructurales en la pared de la esclerótica y el cizallamiento resultante de los capilares . Una caída repentina de la presión tras un procedimiento como la iridotomía en un ojo con bloqueo pupilar puede provocar una rápida reducción del volumen de la cámara posterior y causar un desplazamiento del vítreo hacia delante y una hemorragia. Asimismo, un descenso agudo de la PIO puede provocar un desplazamiento anterior de la lámina cribosa, lo que puede dar lugar a un edema del disco óptico. El propio edema de disco puede comprimir la vena central de la retina, dando lugar a hemorragias retinianas difusas.
Según la teoría vascular, un descenso transitorio de la PIO puede reducir la resistencia arterial de la retina, dando lugar a un aumento del flujo y de las fugas a través de los ya frágiles capilares . El mecanismo de autorregulación se rompe en condiciones como la diabetes mellitus mal controlada, la hipertensión, la exposición prolongada a una PIO elevada o las condiciones inflamatorias de larga duración como el glaucoma uveítico. En estos pacientes, un descenso transitorio de la PIO puede provocar una fuga a través de los ya frágiles capilares. En respuesta a esto, los vasos forman tapones de fibrina que aparecen como un centro blanco en las hemorragias de la mancha.
Etiología
El procedimiento más común implicado en la ODR es la trabeculectomía con Mitomicina C . También se han descrito procedimientos como la iridotomía, la iridoplastia, los dispositivos de drenaje del glaucoma, la trabeculotomía, la paracentesis de la cámara anterior (CA), la vitrectomía, la facoemulsificación, el tratamiento médico del glaucoma, la descompresión orbital, la esclerotomía profunda, la implantación de derivaciones ExPRESS y la canaloplastia .
Características clínicas
Aunque la mayoría de los casos son asintomáticos, ocasionalmente puede verse un escotoma central o moscas volantes. Los hallazgos retinianos incluyen hemorragias con centro blanco, hemorragias que afectan a todas las capas de la retina, tortuosidad vascular, edema macular; edema de disco, hiperemia, hemorragia; hemorragia vítrea y desprendimiento de coroides. Las hemorragias pueden afectar tanto a la retina periférica como al polo posterior, e incluso pueden presentarse con una membrana epirretiniana.
Imagen
La angiografía fluoresceínica de fondo (FFA) muestra una fluorescencia bloqueada en las zonas de hemorragia con un tiempo brazo-retina normal. La tomografía de coherencia óptica (OCT) puede ser útil para detectar el edema macular.
Diagnóstico diferencial
Los diagnósticos diferenciales de la ODR incluyen la oclusión de la vena central de la retina (OVCR), el síndrome isquémico ocular, el síndrome de Terson, la retinopatía diabética, la retinopatía de Valsalva, el síndrome del bebé sacudido y las coagulopatías. La edad avanzada, la dilatación venosa, el retraso en el llenado venoso y el edema macular persistente que se observan en la OVCR, ayudan a diferenciarla de la RDO.
Manejo
La RDO es una enfermedad autolimitada que suele resolverse en unas 2 a 72 semanas. En la mayoría de los pacientes, no se requiere ninguna intervención. Alrededor del 14% de los pacientes requieren una vitrectomía para eliminar una hemorragia vítrea o prerretiniana visualmente significativa y que no se resuelve. En los pacientes de alto riesgo, se ha sugerido un control gradual de la PIO antes de la cirugía y durante la misma. Sin embargo, si se requiere una reducción rápida para preservar la visión, se debe perseguir, ya que la ODR tiene un curso benigno.
Desprendimiento seroso de coroides
El desprendimiento seroso de coroides (DC) es una condición común después de la cirugía de glaucoma caracterizada por la acumulación de líquido seroso en el espacio supracoroidal. La incidencia reportada está entre el 7,9 y el 50% después de las cirugías de glaucoma penetrante . Las cirugías de glaucoma no penetrantes tienen una incidencia menor debido a un menor riesgo de hipotonía postoperatoria. También se han notificado procedimientos MIGS más recientes, como la endoprótesis de gel Xen subconjuntival (Allergan Plc, Dublín, Irlanda), con EC.
Mecanismo
Los coriocapilares tienen grandes fenestraciones que permiten la salida de proteínas, lo que permite la acumulación de líquido en el espacio supracoroideo. Normalmente, la fuerza ejercida por la PIO impide esta acumulación de líquido. Además, la esclerótica ejerce una fuerza hacia fuera, mientras que la coroides ejerce una débil fuerza hacia dentro, lo que da lugar a un gradiente de presión negativo (- 2 mmHg) que permite el paso del humor acuoso al espacio supracoroideo y, en última instancia, su salida a través de la coroides o la esclerótica hacia los vasos orbitales linfáticos . Si la PIO desciende por debajo de la presión venosa epiescleral, acompañada de una gran respuesta inflamatoria, puede producirse una fuga excesiva de proteínas de la coriocapilar y desarrollarse un derrame coroideo.
Etiología
El factor de riesgo más común es la cirugía de glaucoma en el contexto de una sobrefiltración o una fuga de la ampolla, especialmente con el uso peri operatorio de antimetabolitos . Los efectos añadidos de la ciclitis y la penetración ocular de la Mitomicina-C dan lugar a una disminución de la formación acuosa que puede agravar el proceso de hipotonía . Los fármacos como la acetazolamida , también pueden causar un glaucoma de cierre de ángulo agudo secundario que puede surgir debido al derrame coroideo. Un reciente artículo de comparación entre las derivaciones tubulares para el glaucoma de Ahmed y de Baerveldt mostró unas tasas de derrame coroideo postoperatorio temprano del 15% en las válvulas de Ahmed frente al 10% en las de Baerveldt . El estudio Tube Versus Trabeculectomy (TVT) mostró una prevalencia del 14% de derrame coroideo en el grupo de tubos frente al 13% en el grupo de trabeculectomía.
Características clínicas
Suele ser autolimitado, localizado o no aposicional y se presenta como una elevación indolora, lisa, en forma de cúpula, de color naranja o marrón claro, que se encuentra sobre todo en el fondo de ojo periférico (Fig. 1f). Su extensión suele estar limitada por la anatomía de las venas del vórtice. Presenta una transiluminación característica. Estas características ayudan a diferenciarlo de los desprendimientos de retina (DR). La visión puede verse afectada por un gran DC que afecte a la mácula o debido a condiciones concurrentes como DR seroso, hemorragia vítrea, edema macular cistoide o pliegues maculares/maculopatía hipotónica. El paciente puede presentar dolor en caso de PIO elevada o cierre del ángulo. La rotación anterior del cuerpo ciliar da lugar a un hundimiento de la CA más en la periferia. Los diagnósticos diferenciales incluyen la hemorragia supracoroidea, las lesiones masivas de la coroides o la RD.
Complicaciones retinales tras la cirugía de glaucoma: ecografía B-scan que muestra hemorragia supracoroidal (a); blebitis con hipopión (b); imagen de fondo de ojo en endoftalmitis (c); imagen biomicroscópica ecográfica (UBM) que muestra rotación anterior del cuerpo ciliar en glaucoma maligno (flecha) (d), desprendimiento cilio-coroidal (cabeza de flecha) (e); imagen de fondo de ojo que muestra desprendimiento de coroides (f); imagen libre de rojo que muestra pliegues retinianos en maculopatía hipotónica (g)
Imagen
El B-scan de ultrasonido ayuda a delinear la extensión de la EC y a diferenciarla de otras condiciones. La figura 1e corresponde al desprendimiento ciliocoroideo. La OCT de la mácula puede detectar líquido subretiniano o maculopatía hipotónica.
Manejo
El manejo incluye la suspensión de todos los agentes reductores de la PIO tópicos y sistémicos. Los ciclopléjicos ayudan a profundizar la cámara anterior y el ángulo debido a la rotación posterior del diafragma iris-lente. Los esteroides tópicos suelen ser necesarios para suprimir la inflamación. Los esteroides sistémicos pueden iniciarse en presencia de una EC extensa con inflamación intensa . La hipotonía puede tratarse mediante la sutura de la herida de trabeculectomía, el vendaje de la lente de contacto en caso de fuga, la ligadura del tubo en caso de dispositivos de drenaje del glaucoma. La cirugía está indicada en caso de un gran derrame coroideo aposicional (denominado «coroides besante»), ya que puede dar lugar a adherencias vítreo-retinianas en la zona de aposición y puede causar roturas de la retina y RD . Otras indicaciones para la intervención son la PIO intrínsecamente baja con cámara anterior plana, el edema corneal o la formación de cataratas. A menudo se seleccionan los cuadrantes inferior-nasal e inferior-temporal para el drenaje de la CD. Tras la paracentesis y la colocación de un mantenedor de la cámara anterior (CA), se realiza una disección conjuntival hasta la esclerótica, a menudo con un enfoque basado en el fórnix. Se crea un colgajo escleral rectangular o triangular de espesor parcial, seguido de una incisión radial de 2 mm a 3,5 mm del limbo llevada hasta la coroides. Puede ser necesaria una suave elevación de la esclerótica y la depresión del globo con un bastoncillo de algodón o un gancho muscular para expresar el derrame coroideo. El lugar de la incisión escleral a menudo se deja sin suturar y la conjuntiva se aproxima al limbo. Se ha descrito un drenaje transconjuntival con la ayuda de trócares en el que el trócar debe introducirse lo más plano posible (idealmente 20º) respecto al plano escleral para evitar el daño coroideo .
Desprendimiento de coroides hemorrágico
La hemorragia supracoroidea (SCH) se produce por la rotura de los vasos ciliares posteriores que hacen de puente entre el espacio supracoroideo y la esclera, secundaria a un traumatismo mecánico debido a una rápida reducción de la PIO. La incidencia se sitúa entre el 0,6% y el 1,5% después de la trabeculectomía y entre el 0,5% y el 8,3% después de los procedimientos de derivación con tubo. Los factores de riesgo incluyen una PIO preoperatoria elevada, hipotonía postoperatoria severa, afaquia, pseudofaquia, miopía elevada, anticoagulación, raza blanca, cirugía intraocular previa, PIO postoperatoria baja, hipertensión sistémica, cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar.
Características clínicas
Se presenta como una elevación coroidea suave, de color marrón oscuro y en forma de cúpula, asociada a dolor. La PIO puede ser baja o alta. Los signos intraoperatorios sugestivos de SCH incluyen la pérdida del reflejo rojo, el endurecimiento del globo y la persistencia de la profundidad de la CA o incluso la extrusión del contenido intraocular cuando es masiva.
Manejo
Los desprendimientos limitados confinados a 1 o 2 cuadrantes, pueden observarse con un manejo conservador similar al desprendimiento de coroides . Los esteroides sistémicos ayudan a controlar la inflamación causada por la descomposición de la hemoglobina y sus subproductos. La ecografía B-scan seriada es importante para controlar la licuefacción y la resolución del SCH (Fig. 1a). El SCH intraoperatorio requiere el cierre urgente de la sección y de todas las heridas junto con la administración de agentes hiperosmóticos. Las hemorragias supracoroidales masivas aisladas pueden drenarse externamente mediante esclerotomías radiales, mientras que puede ser necesario un abordaje quirúrgico combinado que incluya esclerotomías posteriores, vitrectomía, abrochado de la esclera e inyección de aceite de silicona, en presencia de una DR concurrente. El derrame coroideo hemorrágico se drenará más fácilmente si se deja que la sangre se licúe primero (lo que ocurre en unos 7-10 días), pero se interviene antes en caso de PIO elevada intratable o dolor ocular grave. La técnica de drenaje es la misma que la explicada para las CD serosas.
Maculopatía hipotónica
Pederson describió la hipotonía como una PIO inferior a 6,5 mmHg, que corresponde a más de tres desviaciones estándar por debajo de la media (hipotonía estadística); o cuando la PIO es lo suficientemente baja como para provocar una pérdida visual (hipotonía clínicamente significativa) . La incidencia reportada es del 1,3-20% de los casos después de la cirugía filtrante del glaucoma, más comúnmente después del uso de Mitomicina-C que de 5-fluorouracilo.
Etiología
Es el resultado de la reducción de la formación de la cicatriz, un efecto tóxico directo en el cuerpo ciliar o ciertos cambios en la conjuntiva. Las causas pueden ser la fuga de la herida, la sobrefiltración, la iridociclitis, el desprendimiento ciliocoroideo, el desprendimiento de retina o la ciclodiálisis. Otros factores de riesgo son la edad temprana y la miopía. También se ha descrito tras los nuevos dispositivos MIGS supracoroidales y subconjuntivales debido a la consecución de una PIO postoperatoria baja.
Características clínicas
Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar una disminución de la visión debido a la distorsión de los receptores retinianos suprayacentes y al astigmatismo irregular inducido por la córnea. El papiloedema, acompañado de congestión y tortuosidad vascular retiniana, y arrugas en la retina y la coroides, es la imagen predominante (Fig. 1g). La alternancia de estrías oscuras y claras en el fondo de ojo es un hallazgo común. Aunque es infrecuente, se ha descrito un edema macular cistoide secundario a una permeabilidad capilar anormal. Gass sugirió que la hipotonía provoca un colapso hacia dentro de la pared escleral, lo que da lugar a una redundancia de la coroides y la retina, un arrugamiento coriorretiniano. El plegamiento de la retina se debe a la peculiar anatomía de la mácula. La hipotonía provoca una disminución del diámetro anteroposterior de la cavidad vítrea, lo que hace que la retina periférica, muy gruesa, que rodea a la retina foveal, muy fina, se lance en pliegues radiales alrededor de la fóvea. El papiloedema se produce debido al arqueamiento anterior de la lámina cribrosa, que constriñe los haces axonales en la lámina escleral y reduce el transporte axoplásmico. La fuente adicional de la fuga del disco incluye la fuga de la coriocapilar, y la secundaria a la hipoxia y al daño de las células endoteliales. Los diagnósticos diferenciales incluyen pliegues coriorretinianos idiopáticos, lesiones masivas retrobulbares, inflamación escleral, hebilla escleral, tumores coroideos y neovascularización coroidea.
Imagen
La FFA demuestra la fuga del disco y las vetas fluorescentes correspondientes a la cresta, mientras que las depresiones aparecen como una estrecha línea oscura. La ecografía B-scan (USG) es útil cuando el fondo de ojo no se visualiza fácilmente. Puede ayudar a excluir la presencia de un desprendimiento ciliocoroideo, una hemorragia supracoroidea y un desprendimiento de retina. Muestra el aplanamiento y el engrosamiento de la esclerótica posterior y la coroides. La biomicroscopía ultrasónica puede emplearse para evaluar la profundidad de la cámara anterior, la posición del cuerpo ciliar, una hendidura ciclodialítica y la presencia de un desprendimiento ciliar anterior. Intraoperatoriamente, el cuerpo ciliar puede visualizarse directamente para evaluar la rotación y la tracción mediante endoscopia. La tomografía de coherencia óptica (OCT) del polo posterior puede ayudar a demostrar mejor los fluidos o pliegues maculares sutiles. La resonancia magnética muestra un engrosamiento anormal en forma de placa de la mácula y un aplanamiento del globo posterior.
Manejo
El manejo incluye la identificación de la causa y el manejo adecuado. En caso de hipotonía, asegúrese de que se suspenden todos los medicamentos contra el glaucoma. Las medidas para controlar la fuga de la herida incluyen la aplicación de parches de presión, la aplicación de un escudo de colágeno o el taponamiento de la lente de contacto, la aplicación de cola de fibrina en el lugar de la herida, la revisión de la ampolla o la resutura. En caso de sobrefiltración de la ampolla, las opciones son la inyección de sangre autóloga intra o subconjuntival, las suturas de compresión conjuntival o la revisión de la ampolla. Moster ha descrito una técnica modificada de sutura transconjuntival del colgajo escleral. La sutura se lleva a cabo a través de la conjuntiva, la esclerótica de espesor total y luego hacia fuera a través de la conjuntiva. Esto proporciona un efecto de taponamiento en la ampolla. En las hemorragias tardías, la escisión de la hemorragia con revisión quirúrgica y la reconstrucción de la hemorragia filtrante con un autoinjerto conjuntival libre, con o sin injerto escleral de un donante, pueden probarse si fracasan las terapias mencionadas anteriormente. La extracción de cataratas realizada en ojos previamente sobrefiltrados puede reducir la eficacia filtrante al provocar una leve inflamación.
Glaucoma maligno
Se conoce alternativamente como glaucoma de bloqueo ciliar, síndrome de desviación del humor acuoso y glaucoma de bloqueo directo de la lente. Se ha informado de que se produce en el 0,4-6% de los casos después de las cirugías de glaucoma penetrante, observándose con mayor frecuencia en el glaucoma de ángulo cerrado crónico . Schlenker et al. han informado de 4 casos de glaucoma maligno tras la colocación de un stent de gel de Xen. Los factores de riesgo son la hipermetropía, el nanoftalmos y el sexo femenino (presumiblemente debido a las menores dimensiones del segmento anterior).
Patogenia
Es una condición multifactorial en la que se produce una alteración en la relación anatómica del cristalino, el cuerpo ciliar, la cara hialoide anterior y el vítreo, lo que da lugar a un movimiento hacia delante del diafragma iris-lente. Se han propuesto tres mecanismos patogénicos. (a) Shaffer y Hoskins sugirieron que, debido a la desviación posterior del flujo, el acuoso comienza a acumularse detrás de un desprendimiento vítreo posterior, lo que da lugar a un movimiento secundario hacia delante del diafragma del iris-lente. (b) Chandler propuso que se produce un movimiento hacia delante del cristalino debido a la laxitud de las zónulas del cristalino y a un aumento de la presión vítrea . (c) Según Quigley et al., la expansión de la coroides provoca un aumento de la presión vítrea y la salida compensatoria inicial del humor acuoso a lo largo del gradiente de presión postero-anterior provoca un descenso de la cámara anterior. El segmento posterior suele ser normal (debe realizarse una ecografía B-Scan para descartar un desprendimiento ciliocoroideo anterior o una hemorragia supracoroidea, que también pueden presentarse de forma similar). El primer síntoma suele ser el empeoramiento de la visión de lejos y la mejoría de la visión de cerca, secundario al desplazamiento hacia delante del diafragma del iris del cristalino que provoca un desplazamiento miópico. La PIO suele ser superior a 21 mm Hg, pero puede ser normal o incluso baja. El dolor y la inflamación se producen cuando la PIO aumenta espontáneamente y se desarrolla un edema corneal. La UBM puede mostrar una rotación anterior de los procesos ciliares, que presionan contra el ecuador del cristalino (o la hialoides anterior en la afaquia) e impiden el flujo hacia delante del acuoso (de ahí el término glaucoma de bloqueo ciliar) (Fig. 1d).
Manejo
El manejo consiste en el uso de ciclopléjicos y midriáticos para tensar las zónulas, tirando así del diafragma lente-iris hacia atrás y profundizando la CA; medicamentos antiglaucoma tópicos y colirios de esteroides. La capsulohaloidotomía con láser Nd:YAG con disrupción de la cara hialoidea anterior suele ser eficaz en el tratamiento del glaucoma maligno al establecer una comunicación directa entre la cavidad vítrea y la cámara anterior. La fotocoagulación transescleral con láser de ciclodiodo, el tratamiento con láser de argón de los procesos ciliares o la ciclocrioterapia, ayudan a eliminar una relación vitreociliar anormal . La vitrectomía, con o sin extracción de cataratas, junto con un paso adicional de zonulohaloidectomía, ha sido descrita por Tsai et al. . En los casos refractarios, los dispositivos de drenaje del glaucoma son útiles para controlar la PIO. Cuando se planifica una intervención quirúrgica, deben adoptarse medidas profilácticas en los ojos compañeros de alto riesgo. Un buen control preoperatorio de la PIO, el cese de las gotas mióticas, el uso prolongado de ciclopléjicos después de la trabeculectomía, la evitación de la hipotonía intraoperatoria repentina y el descenso de la cámara anterior en el postoperatorio pueden ayudar a la prevención del glaucoma maligno.
Hemorragia vítrea
Law et al. la describieron en alrededor del 5% de los pacientes tras la implantación de una derivación acuosa . Recientemente, también se ha descrito tras la implantación de un stent de gel de Xen . La hemorragia puede deberse a una hemorragia por patologías asociadas del segmento posterior como la hemorragia supracoroidea, roturas de retina, sitio de inserción del tubo pars plana, suturas de la esclerótica profunda, o como una extensión de las hemorragias de la cámara anterior del orificio de entrada de la derivación, neovascularización del iris, contacto iris-tubo en afáquicos. También se ha descrito tras la inyección de sangre autóloga en la ampolla. Las hemorragias aisladas se observan para su resolución espontánea. La vitrectomía está indicada en los casos asociados a patologías del segmento posterior o cuando la hemorragia vítrea compromete el flujo de salida de la derivación dando lugar a un aumento de la PIO.
Endoftalmitis
La incidencia de la endoftalmitis relacionada con la ampolla (BRE) es de alrededor del 0,12-1,3%, mientras que la infección de la ampolla sin inflamación del vítreo (denominada blebitis) se ha descrito en alrededor del 0,55-2,6% de los ojos . Los casos representativos se muestran en la Fig. 1b, c. El uso perioperatorio de agentes antifibróticos aumenta el riesgo (debido a que las ampollas son de paredes finas, avasculares y permeables). Se considera que el inicio es más insidioso que el que se produce tras la cirugía de cataratas, siendo la presentación inicial una uveítis inespecífica . Las infecciones tempranas suelen producirse en el primer mes de la cirugía y son secundarias a la contaminación intraoperatoria, mientras que los casos tardíos pueden producirse años después de la cirugía de glaucoma y probablemente se deban a la contaminación bacteriana a través de una fuga de la ampolla o a la erosión o exposición del tubo. Aunque la blebitis responde a los antibióticos tópicos y sistémicos intensivos, su detección y tratamiento tempranos pueden evitar la progresión a la ERC. El tratamiento de la ERC debe dirigirse a la eliminación de los focos infecciosos. Por lo tanto, debe tratarse mediante la reparación de una fuga en la ampolla, la cobertura de un tubo erosionado con un injerto de parche escleral o pericárdico, o la retirada del tubo/implante. Las cepas bacterianas que causan endoftalmitis después de procedimientos de derivación son más virulentas que las que se producen después de la cirugía de cataratas, con un alto porcentaje de casos causados por especies de Streptococcus. Por lo tanto, tiene peor pronóstico que esta última y la vitrectomía rápida suele considerarse más beneficiosa que la punción y las inyecciones, incluso cuando la visión que se presenta es mejor que el movimiento de la mano.
Desprendimiento de retina
Waterhouse et al. informaron de una incidencia del 5% tras la implantación de un tubo de Molteno, y la mayoría de los casos se produjeron a los 4 meses de la cirugía . Se puede atribuir una patología asociada subyacente en la mayoría de los casos, como la degeneración reticular, el derrame coroideo, la aposición retiniana de una hemorragia supracoroidea, la uveítis, la cicatriz coriorretiniana, el traumatismo, la incarceración vítrea, la perforación escleral y la diálisis retiniana tras la colocación del tubo pars plana . El manejo implica el tratamiento de las roturas junto con la patología retiniana subyacente. Se requiere un manejo conjuntival cuidadoso para evitar fugas de la ampolla, cicatrización de la ampolla o exposición/desplazamiento de los implantes. El aceite de silicona debe utilizarse con precaución en presencia de un dispositivo de drenaje de glaucoma, ya que puede provocar la migración del aceite al espacio subconjuntival . Estos pacientes, en general, tienen un pronóstico visual muy reservado.