Comentario
Los síntomas somáticos suelen sustituir a las quejas emocionales en los estudiantes nacidos en el extranjero procedentes de culturas en las que la enfermedad mental está estigmatizada. Tras excluir los trastornos físicos y confirmar el diagnóstico de depresión subyacente, el siguiente paso es aún más difícil: conseguir que el paciente acepte el tratamiento. En el caso de este paciente, replantear el diagnóstico como un choque cultural o tal vez como un desequilibrio químico podría hacer más aceptable el inicio de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS). El asesoramiento también podría replantearse como una orientación menos amenazante a la vida universitaria estadounidense. Una presentación directa al consejero en el momento de la visita ayudará a establecer una conexión personal y hará que sea más probable que el paciente acuda a futuras citas.
Muchos inmigrantes asiáticos provienen de culturas que estigmatizan las enfermedades mentales más que la cultura estadounidense.1 A menudo se piensa que las enfermedades mentales son incurables, y el asesoramiento se considera sólo para aquellos con enfermedades mentales incurables. Ser etiquetado como enfermo mental supone una vergüenza para la persona y su familia. Esto puede explicar la reticencia de algunos pacientes a acudir a las citas de asesoramiento, aunque muchos pacientes pueden ser demasiado educados como para negarse rotundamente.
Debido al estigma asociado a la enfermedad mental, estos problemas suelen presentarse como quejas somáticas en lugar de trastornos del estado de ánimo.2 Esto no suele ser un engaño consciente por parte del paciente. En muchas culturas, existen síntomas somáticos típicos (síndromes ligados a la cultura) que sugieren malestar psiquiátrico al médico conocedor de la cultura.
En Japón, el taijin-kyofusho se define como el miedo a ofender a los demás debido a un comportamiento socialmente incómodo o a una ofensa física imaginada (por ejemplo, El trastorno (sho) del miedo (kyofu) a las relaciones interpersonales (taijin), subtipo ofensivo, se refiere a la percepción del paciente de ofender a los demás. El taijin-kyofusho puede considerarse una exageración patológica de evitar ofender en entornos sociales, lo cual es una costumbre importante en la cultura japonesa. La angustia emocional parece magnificar esta característica hasta convertirla en una fobia social incapacitante que puede responder a los ISRS.4,5
Otro ejemplo de síndrome ligado a la cultura es el hwa-byung en las mujeres coreanas. En este síndrome, la depresión o la ira reprimida pueden dar lugar a quejas de una masa abdominal incómoda, pero no palpable.6,7 Aunque la angustia emocional puede inducir metafórica y físicamente el «dolor de corazón» en Occidente, es más probable que cause dolor abdominal en Oriente, donde el intestino es la presunta «sede del alma». Muchos exámenes gastrointestinales infructuosos han fracasado en reconocer y tratar el malestar emocional subyacente.
Los inmigrantes de primera generación son los más propensos a adherirse a estas generalizaciones culturales. A medida que una persona se va aculturando, le cuesta menos aceptar los planteamientos de la sanidad estadounidense. Por lo tanto, el hijo o la hija de un inmigrante asiático podría tener menos dificultades para buscar atención de salud mental cuando la necesite. Ayuda a recordar que la cultura estadounidense estigmatizaba las enfermedades mentales hasta no hace mucho tiempo, y que las presentaciones somáticas de las enfermedades psiquiátricas no son infrecuentes en nuestra propia cultura.
Los síndromes ligados a la cultura incluyen un amplio abanico de síntomas psicológicos, somáticos y conductuales que se presentan en determinados contextos culturales y que la mayoría de los participantes en esa cultura reconocen fácilmente como conductas de enfermedad.8 El modelo de formulación cultural del apéndice I del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4ª ed., revisión del texto, consiste en una narración basada en un caso de cinco componentes con una evaluación de la identidad cultural, explicaciones de la enfermedad, factores relacionados con el entorno psicosocial, elementos culturales de la relación médico-paciente y el impacto general de la cultura en el diagnóstico y la atención.9 Esta información puede ayudar a los médicos a explorar la identidad cultural de un paciente, los modelos explicativos de la enfermedad y las barreras culturales para el tratamiento.10