Es un inicio rápido e intenso de los síntomas de abstinencia iniciados por la medicación como parte del tratamiento de la adicción. En el caso de la buprenorfina, al tener una mayor fuerza de unión al receptor opioide, compite por el receptor, «se dispara» y sustituye a los opioides existentes. Si una cantidad significativa de opioides es expulsada de los receptores y reemplazada, el paciente con dependencia física de los opioides sentirá la rápida pérdida del efecto opioide, iniciando los síntomas de abstinencia. Más concretamente, el síndrome de abstinencia precipitado puede producirse cuando se administra un antagonista (o un agonista parcial, como la buprenorfina) a un paciente con dependencia física de opioides agonistas completos. Debido a la alta afinidad pero baja actividad intrínseca de la Buprenorfina en el receptor µ, el agonista parcial desplaza a los opioides agonistas completos de los receptores µ, pero activa el receptor en menor grado que los agonistas completos, lo que da lugar a una disminución neta del efecto agonista opioide, precipitando así la abstinencia.1
Un concepto erróneo común es que la naloxona en la medicación combinada de buprenorfina/naloxona inicia la abstinencia precipitada. La naloxona sólo puede iniciar la abstinencia si se inyecta a una persona físicamente dependiente de los opioides. Tomada por vía sublingual, como se indica, la naloxona es clínicamente insignificante y no tiene prácticamente ningún efecto. (Excepto en raros casos de reacción alérgica o hipersensibilidad a la naloxona.2)
Evitar la abstinencia precipitada
La educación del paciente y el desarrollo de expectativas realistas son esenciales antes de comenzar un programa de tratamiento. Para evitar la abstinencia precipitada, los pacientes físicamente dependientes deben dejar de experimentar los efectos agonistas de un opioide. Una forma de medir esto es observar los síntomas objetivos de abstinencia suficientes para obtener una puntuación mínima de 5 a 6 en la escala COWS (Clinical Opioid Withdrawal Scale). Son preferibles las puntuaciones de >10. Debido a la individualidad del paciente, los tiempos de abstinencia requeridos pueden variar considerablemente de un paciente a otro. Sólo hay que utilizar el tiempo transcurrido desde el último uso de la sustancia como una estimación para anticipar la aparición de los síntomas de abstinencia.4 La inducción comienza evaluando el último uso de todos los opioides, de acción corta y larga, los síntomas objetivos y subjetivos y un cálculo de la puntuación COWS. Si el síndrome de abstinencia no es suficiente (de leve a moderado: COWS de 5 a 24), lo mejor para el paciente es esperar. Los opioides de acción prolongada requerirán un período de abstinencia más largo, que los opioides de acción corta.
Opioides de acción corta
(Heroína, OxyContin® triturado, Percocet®, Vicodin®, Oxicodona y otros)
Antes de la inducción, los pacientes deben abstenerse de todos los opioides de acción corta durante 12 a 24 horas y/o tener síntomas objetivos de abstinencia suficientes para producir una puntuación de 5 a 24 en el COWS.1
Opioides de acción prolongada
OxyContin® (tomado por vía oral)
Suspenda su uso durante al menos 24 horas antes de la inducción. Se recomienda una puntuación mínima de al menos 5 en el COWS, aunque algunos médicos prefieren puntuaciones de 15 o superiores.5
Metadona
Se recomienda que los pacientes que realicen la transición de metadona a Buprenorfina disminuyan lentamente a 30 mg/día de metadona, durante al menos una semana. La última dosis debe ser no menos de 36 horas antes de la inducción, y puede ser de 96 horas o más. Se recomienda una puntuación mínima de al menos 5 en el COWS, aunque algunos médicos prefieren puntuaciones de 15 o más.5
Los pacientes que pasan de la metadona u otro opioide de acción prolongada al tratamiento con Buprenorfina pueden experimentar malestar durante varios días y disforia hasta 2 semanas.3 El objetivo de la inducción es suprimir de forma segura la abstinencia de opioides lo más rápidamente posible con dosis adecuadas de Buprenorfina. No hacerlo puede hacer que los pacientes utilicen opioides u otros medicamentos para aliviar los síntomas de la abstinencia de opioides o puede llevar a un abandono temprano del tratamiento.3 Para conseguirlo, algunos médicos han descubierto que pueden necesitar una dosis de hasta 32 mg el primer día con algunas transferencias de metadona a Buprenorfina.5
1 Centro para el Tratamiento del Abuso de Sustancias. Guía clínica para el uso de buprenorfina en el tratamiento de la adicción a los opiáceos. Protocolo de mejora del tratamiento (TIP) Serie 40. DHHS Publication No. (SMA) 04-3939. Rockville, MD: Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, 2004. http://naabt.org/links/TIP_40_PDF.pdf
2 FDA. Full Prescribing information on Subutex® (buprenorphine)/Suboxone® (buprenorphine/naloxone) www.fda.gov/cder/foi/label/2002/20732lbl.pdf
3 Guía de dosificación Terapia de mantenimiento para la dependencia de opiáceos. Suboxone®/Subutex® www.suboxone.com/pdfs/DosingGuides.pdf
4 Consideraciones prácticas para el uso de buprenorfina Hendrée E. Jones, Ph.D., Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD
5 Sistema de apoyo clínico para médicos: www.pcssmentor.org Transferencia de metadona a buprenorfina, Paul P. Casadonte, MD, documento de orientación del PCSS. 8/9/2006 http://www.pcssmentor.org/pcss/documents2/PCSS_MethadoneBuprenorphineTransfer.pdf